OVEREENKOMST PERIODIEK SCHENKEN

OVEREENKOMST PERIODIEK SCHENKEN

Ja, ik wil 3xM steunen door middel van een periodieke schenking

more message in the media

MIJN GEGEVENS

Achternaam Dhr. Mevr.

Postcode			Woonplaats
Geboortedatum Telefoon			Geboorteplaats
E-mail					(s.v.p. invullen in blokletters)
Legitimatie*	Paspoort	Identiteitskaart	Nummer		(kopie meesturen)

Voornamen (voluit) Adres

GEGEVENS VAN MIJN PARTNER

Burgerlijke staat

Achternaam Dhr. Mevr.

Voornamen (voluit)

Geboortedatum Geboorteplaats

Legitimatie* Paspoort Identiteitskaart Nummer (kopie meesturen)

VOLMACHT

Transactienummer (in te vullen door 3xM):

Ik schenk*	€ 150	€ 250	€ 500	€ 1.000	€ 1.500	anders, namelijk €		(minimaal € 150)
Bedrag in letters								euro per jaar

Met ingang van (jaartal) Gedurende*

5 jaar

10 jaar

onbepaalde tijd

De overeenkomst eindigt uiterlijk bij*: het overlijden van de schenker

werkeloos/arbeidsongeschikt raken van de schenker

het verlies van ANBI/faillissement van stichting 3xM

Eindigt de gift bij het overlijden van een ander dan

de schenker? Vul dan de naam in van die persoon:

Mijn schenking wordt gedaan aan Stichting 3xM, Postbus 2510, 3800 GB Amersfoort. Kvk: 41192798 RSIN nummer: 0072 72 339

* Aanvinken wat van toepassing is.

Ga verder op de volgende pagina »

MACHTIGING VOOR AUTOMATISCHE INCASSO

Ik machtig hierbij 3xM om mijn jaarlijkse periodieke schenking*

per maand per kwartaal per half jaar per jaar (niet deelbare bedragen worden naar boven afgerond)

af te schrijven van rekeningnummer (IBAN)

Let op! Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting 3xM om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting 3xM. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Getekend te Datum

Handtekening schenker

Handtekening echtgeno(o)t(e) / geregistreerd partner**

**Verklaart door medeondertekening de involge artikel 88 boek 1 van het Burgerlijk Wetboek vereiste toestemming te verlenen tot het hierbij gestelde.

U wordt verzocht een kopie van uw geldige identiteitskaart (voor- en achterzijde) of paspoort en, indien van toepassing, dat van uw echtgenot(o)t(e) / geregistreerd partner ter legitimatie bij te sluiten. U kunt dit formulier sturen naar:

3xM, t.a.v. Xxx Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxxx (postzegel is niet nodig).

Handtekening ontvanger (3xM)

Naam ondertekenaar namens 3xM Plaats Datum

* Aanvinken wat van toepassing is.

Incassant-ID 3xM: NL 21 ZZZ 411927980000