In te vullen en te ondertekenen door de verzekerde
In te vullen en te ondertekenen door de verzekerde
Aangifteformulier arbeidsongeschiktheid
Gelieve dit document zo snel mogelijk (binnen de termijn vermeld in de algemene voorwaarden), ingevuld en ondertekend terug te mailen naar xxxxxxxxxxxx@xx.xx (NN Insurance Belgium nv - Customer Care, ter attentie van de adviserende geneesheer).
Belangrijk om aan te kruisen
Door dit vakje aan te kruisen, geeft je NN Insurance Belgium nv (‘NN’), Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, in zijn hoedanigheid van verantwoordelijke voor de verwerking, uitdrukkelijk de toestemming om jouw gezondheidsgegevens, die je
ons nu of in de toekomst meedeelt, te verwerken. Je verklaart hierbij dat je kennis hebt genomen van de bijlage
“Toestemming voor de verwerking van uw gezondheidsgegevens met betrekking tot de gegevens”.
Zonder je toestemming kan XX je verzoek om een schadedossier te openen in geval van arbeidsongeschiktheid niet verwerken.
Gelieve onderstaande bijlagen toe te voegen bij je aangifte.
• Een duidelijk leesbare recto-verso kopie van je identiteitskaart
• Een duidelijk leesbare kopie van uw bankkaart (je persoonlijke bankkaart en/of de mogelijke vennootschapsbankkaart)
• Arbeidsongeschiktheidsattesten met vermelding van arbeidsongeschiktheidsgraad, begin- en einddatum, afgeleverd door je behandelende arts
• Het formulier ‘medisch attest’, ingevuld en ondertekend door je behandelende arts
• Alle medische verslagen m.b.t. de aandoening of opgelopen letsels
1. Persoonlijke gegevens
Groep / Polisnummer: Naam en voornaam:
Geboortedatum: Geslacht: M F
Officeel adres:
Telefoon/GSM (*): E-mail (*):
IBAN: BIC code:
Beroep:
Sociaal statuut: Zelfstandige Bediende Arbeider / Handenarbeid Administratief Beide (*) E-mailadres en telefoonnummer worden enkel gebruikt om te communiceren over de contractuele documenten en verder beheer van het
dossier.
2. Vennootschapsgegevens (in te vullen indien je een vennootschap hebt)
Naam vennootschap:
BTW nummer vennootschap: IBAN vennootschap:
BIC code:
Blad 1/3
3. Informatie omtrent de arbeidsongeschiktheid
Aard van de arbeidsongeschiktheid: ziekte ongeval zwangerschap
Indien het een ongeval betreft, gelieve dan onderstaande in te vullen:
• Sport
Aard van het ongeval: • Privé • Arbeid • Verkeer
Datum van het ongeval:
Beschrijving van de plaats, oorzaken en omstandigheden van het ongeval:
Waarschuwing
De verzekerde bevestigt de juistheid van de in deze verklaring opgenomen inlichtingen, zelfs indien hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. Hij verbindt zich ertoe NN Insurance Belgium nv al de aanvullende gegevens te verstrekken zodra die hem ter kennis gebracht zijn.
Overeenkomstig artikel 59 van de wet van 04.04.2014 betreffende de verzekeringen, zal elke opzettelijke verzwijging of onjuiste mededeling die NN Insurance Belgium nv misleidt bij de beoordelingselementen van het risico, leiden tot de nietigheid van het contract. In dat geval zijn de premies die vervallen zijn tot op het ogenblik waarop NN Insurance Belgium nv kennis heeft gekregen van het opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van gegevens, aan NN Insurance Belgium nv verschuldigd.
Bij deze geeft de verzekerde uitdrukkelijk machtiging aan de artsen die hem in het verleden behandeld hebben of in de toekomst zullen behandelen, om alle inlichtingen over zijn gezondheidstoestand te verstrekken aan de adviserende arts van NN Insurance Belgium nv.
4. Datum & handtekening
Schadeaangifteformulier arbeidsongeschiktheid – 07/2023
Naam van de verzekerde: Datum Handtekening
NN Insurance Belgium nv, verzekeringsonderneming toegelaten door de NBB onder het nummer 2550 voor de Takken 1a, 2, 21, 22, 23, 25, 26 en kredietgever hypothecair krediet toegelaten door de FSMA onder het codenummer 0890270057 - Maatschappelijke zetel: Xxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx - RPR Brussel, België - BTW BE 0890.270.057 - BIC: XXXXXXXX - IBAN: XX00 0000 0000 0000. – xxx.xx.xx. - FSMA: Xxxxxxxxxxxxx 00/00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxxx.xx. NBB: xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxx.xx. Blad 2/3
Toestemming voor de verwerking van uw gezondheidsgegevens
(Algemene Verordening Gegevensbescherming van 27 april 2016, van toepassing vanaf 25/05/2018)
U kunt onze Data Protection Officer (DPO) contacteren om verdere informatie met betrekking tot de verwerking van uw persoonsgegevens te verkrijgen: Data Protection Officer (DPO), Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx of xxx@XX.xx.
Uw gezondheidsgegevens worden verwerkt met het hierna vermelde doel: wij hebben deze persoonsgegevens nodig in het kader van het door u afgesloten verzekeringscontract, in het bijzonder om het te dekken risico te bepalen en te aanvaarden. Tijdens de looptijd van het contract is de verwerking van de persoonsgegevens noodzakelijk voor het beheer en de uitvoering van het contract, voor het beheer van de schadegevallen en voor de afhandeling van de prestaties in het kader van het contract, in voorkomend geval ook ten gunste van derden. Ten slotte zijn deze gegevens ook noodzakelijk met het oog op het voorkomen van onregelmatigheden, in het bijzonder de preventie van en de strijd tegen fraude. De gegevens kunnen trouwens ook verwerkt worden voor profileringsdoeleinden.
Uw gezondheidsgegevens zullen met uiterste discretie behandeld worden, en uitsluitend door de hiertoe gemachtigde personen, nl. de medische afdeling en de juridische dienst. Voor de eerder vermelde doeleinden kunnen uw gezondheidsgegevens overgemaakt worden aan een medisch raadgever, een expert geneesheer, een herverzekeraar, het Opvolgingsbureau voor de Tarifering of – in geval van invaliditeit - aan onze outsourcing partner. Een bijgewerkte lijst van bestemmelingen van uw persoonsgegevens is op aanvraag beschikbaar bij onze DPO.
U stemt er uitdrukkelijk mee in dat uw gezondheidsgegevens in voorkomend geval ontvangen worden door uw financieel adviseur, die deze aan NN Insurance Belgium NV zal overmaken.
Uw gegevens worden doorgaans verwerkt binnen de Europese Unie (EU). In sommige gevallen worden persoonsgegevens buiten de EU verwerkt. Om ervoor te zorgen dat uw persoonsgegevens veilig zijn, nemen we in die gevallen maatregelen door zelf overeenkomsten te sluiten waarin we vergelijkbare afspraken maken over de veiligheid van persoonsgegevens, dus net zoals we dat binnen de EU doen.
Wij bewaren uw gezondheidsgegevens zolang uw contract loopt en de wetgever ons daartoe verplicht. Wij dienen hierbij rekening te houden met de wettelijke en reglementaire bepalingen met betrekking tot de bewaring van persoonsgegevens en/of (pre-)contractuele documenten de voorgeschreven verjaringstermijnen, rekening houdend met de wettelijke redenen van schorsing en stuiting van deze verjaring.
U beschikt over de volgende rechten met betrekking tot uw persoonsgegevens over uw gezondheid:
het recht op inzage,
het recht op rectificatie,
het recht op beperking van de verwerking, zonder afbreuk te doen op het recht van de verwerkingsverantwoordelijke om uw persoonsgegevens te bewaren of van de verwerking van uw persoonsgegevens voor de instelling, de uitoefening of onderbouwing van een rechtsvordering,
het recht op overdraagbaarheid dat van toepassing is voor de persoonsgegevens waarvan de verwerking gebaseerd is op de uitvoering van de overeenkomst of voor de (pre-)contractuele maatregelen,
het recht op gegevenswissing dat van toepassing is op de persoonsgegevens waarvan de verwerking gebaseerd is op de uitvoering van de overeenkomst of voor de (pre-)contractuele maatregelen, rekening houdend met de door de verantwoordelijke voor de verwerking nageleefde verplichtingen m.b.t. bewaringstermijnen of op het gerechtvaardigd belang van de verantwoordelijke voor de verwerking, met inachtneming van prevalerende dwingende gerechtvaardigde gronden voor de verwerking.
Het recht op gegevenswissing veronderstelt een intrekking van uw toestemming voor de verwerking van uw gezondheidsgegevens. Hoewel u deze toestemming op elk moment kunt intrekken, heeft dergelijke intrekking tot gevolg dat de verwerking van de gezondheidsgegevens met de eerder vermelde doelen niet meer kan worden verdergezet, wat mogelijk gevolgen kan hebben voor het afgesloten contract.
U hebt het recht zich te verzetten tegen de verwerking van uw gezondheidsgegevens in het kader van profilering, in zoverre er geen rechtmatig dwingend motief bestaat voor de verwerking.
U kunt bovenstaande rechten in principe gratis uitoefenen door ons een ondertekende en gedateerde aanvraag te versturen samen met een recto verso kopie van een identiteitsbewijs naar onze DPO. Het al dan niet kunnen uitoefenen van de rechten hangt samen met het doel van de verwerking en de rechtsgrond.
Heeft u een klacht over de wijze waarop NN met uw persoonsgegevens omgaat? Neem dan contact met ons Quality Care Center, Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx of via xxxxxxxx@xx.xx. U kunt ook een klacht indienen bij de Gegevensbeschermingsautoriteit (via e-mail: xxxxxxx@xxx-xxx.xx of via de website xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxx).
U vindt de volledige privacyverklaring op onze website via xxxxx://xxx.xx.xx/xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx.
Deze informatie is gebaseerd op de Algemene Verordening Gegevensbescherming van 27 april 2016, van toepassing sinds 25 mei 2018.
Versie 1.3 – MED
NN Insurance Belgium nv, verzekeringsonderneming toegelaten door de NBB onder het nummer 2550 voor de Takken 1a, 2, 21, 22, 23, 25, 26 en kredietgever hypothecair krediet toegelaten door de FSMA onder het codenummer 0890270057 - Maatschappelijke zetel: Xxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx - RPR Brussel, België - BTW BE 0890.270.057 - BIC: XXXXXXXX - IBAN: XX00 0000 0000 0000. – xxx.xx.xx. - FSMA: Xxxxxxxxxxxxx 00/00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxxx.xx. NBB: xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxx.xx.
Blad 3/3