Contract
0000 (0)000 00 00 🖶 0000 (0)0 000 00 00
xxxx@xxxxxxxxxx.xxx KBO 0404.466.739
Driesassur NV is een verzekeringsmakelaar met ondernemingsnummer 0404466739, ingeschreven in het register van verzekeringstussenpersonen bijgehouden door de FSMA, met maatschappelijke zetel Xxxxxxxxxxxxx 00 - 14 te 0000 Xxxxxxx xxx.xxxx.xx
KLANTENFICHE | |
Naam / Bedrijf: | Contact Persoon: |
Adres: | |
Telefoon 1: | Email : |
Telefoon 2: | |
Burgerlijke staat*: | Geboortedatum*: |
ID/Paspoort N°* : | Geldig tot*: |
BTW / Ondernemings nr: | |
Xxxxxxxx u, één van uw gezinsleden of familieleden met nauwe persoonlijke of professionele banden, nu of in de afgelopen 12 maanden een politieke of leidinggevende functie op regionaal, nationaal of internationaal niveau? □ JA Functie: □ NEEN | |
U kent ons bedrijf via: | |
*enkel voor privé personen
Toegankelijkheid van ons kantoor
Wij staan tot uw beschikking tijdens een bezoek aan onze kantoren of per telefoon. U kunt ons ook een e-mail of een brief sturen. Kantooruren: Maandag-Vrijdag : 08.30H - 17.30H op afspraak.
Communicatie met ons kantoor
Ons kantoor communiceert waar mogelijk met u via elektronische middelen, wat u aangaf te verkiezen boven het verstrekken van informatie op papier. Door dit document te ondertekenen, gaat u akkoord met deze communicatiemethode/medium en met de juistheid van het opgegeven e-mailadres. U gaat er ook mee akkoord ons op de hoogte te brengen van elke wijziging van uw contactgegevens, inclusief uw e-mailadres.
Wij beschouwen u hierbij als professionele klant, maar als u wilt dat wij u als particuliere klant classificeren, verzoeken wij u dit aan te geven door het juiste vakje aan te kruisen: Professionele klant □ Privé klant
Beleid inzake de bescherming van persoonsgegevens
In het kader van onze activiteiten verwerkt ons kantoor persoonsgegevens. Door ondertekening van dit document geeft u ons kantoor toestemming om deze gegevens te verwerken en door te geven in het kader van de inschrijving en het beheer van de contracten die u via ons kantoor wenst af te sluiten. De gegevens kunnen ook door ons kantoor worden verwerkt voor commerciële doeleinden.
Indien u geen commerciële informatie van ons kantoor wenst te ontvangen, vinkt u het vakje hierna aan:
Meer informatie over de verwerking van persoonsgegevens door ons kantoor vindt u in onze Privacy Policy hieronder.
Voor de verwerking van bepaalde persoonsgegevens is uw uitdrukkelijke toestemming vereist:
Voor toestemming voor de verwerking van medische gegevens in het kader van verzekeringsdossiers.
Voor toestemming voor de verwerking van gegevens naar aanleiding van sanctiecontroles of voor veiligheidsmaatregelen in het kader van verzekeringsdossiers.
Onder bepaalde voorwaarden hebt u het recht van toegang, rectificatie, verzet tegen het gebruik van, of verzoek om verwijdering, beperking of overdraagbaarheid van uw persoonsgegevens. Meer informatie over de bescherming van persoonsgegevens is verkrijgbaar bij de Gegevensbeschermingsautoriteit, Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx. xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx - contact@apd- xxx.xx.
Opgemaakt in tweevoud in Antwerpen op De klant ontvangt een kopij.
BEDRIJF…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Naam+Voornaam…………………………………………………………………Functie……………………………………………………………
Handtekening:
Onze diensten
Algemene voorwaarden voor het verrichten van diensten van verzekeringsbemiddeling
Marketinggegevens volgens de rechtmatigheid van de verwerking om reclame van ons en derden te ontvangen.
De activiteit van ons kantoor bestaat erin advies te verstrekken over verzekeringscontracten,
verzekeringscontracten voor te stellen of andere voorbereidende werkzaamheden uit te voeren met het oog op het afsluiten ervan, of bij te dragen tot het beheer en de uitvoering ervan. Voor deze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding op basis van commissieovereenkomsten met verschillende verzekeraars, waarover u alle informatie op onze website vindt.
Gedragsregels
Onze kantoren zijn verplicht de MiFiD- en IDD-regels na te leven. MiFID, dat in 2007 van kracht werd, is de richtlijn betreffende markten voor financiële instrumenten. De opvolger ervan, XxXXX XX, is in 2018 in werking getreden. Dit is een Europese richtlijn waarin de regels staan waaraan financiële instellingen zich moeten houden als zij u beleggingsproducten aanbieden of u hierover adviseren.
IDD is de Richtlijn Verzekeringsdistributie. Dit is een Europese richtlijn die regels bevat over de distributie van verzekeringsproducten. Het doel van de IDD is ervoor te zorgen dat iedereen die betrokken is bij de verkoop van verzekeringsproducten dezelfde regels volgt.
Informatie over hoe ons kantoor deze gedragsregels naleeft (inclusief het beleid van ons kantoor inzake belangenconflicten) vindt u op onze website: xxx.xxxxxxxxxx.xxx
Informatie via onze website
Overeenkomstig de wettelijke bepalingen gebruikt ons kantoor zijn website om bepaalde informatie aan zijn klanten mee te delen. Het gebruik van een website om een klant te informeren wordt passend geacht voor de context waarin de zaken worden gedaan, indien wordt aangetoond dat de klant regelmatig toegang heeft tot het internet. Het verstrekken van een e-mailadres door de klant als communicatiemiddel voor het zakendoen met ons kantoor vormt het bewijs van een dergelijke regelmatige toegang.
Juiste en volledige informatie
De kwaliteit van onze dienstverlening hangt af van de kwaliteit van de informatie die u ons verstrekt. Daarom is het belangrijk dat u ons kantoor correcte en volledige informatie verstrekt, zowel vóór het afsluiten van een verzekeringscontract als tijdens de looptijd ervan. Indien u onjuiste of onvolledige informatie verstrekt, kan ons kantoor niet aansprakelijk worden gesteld voor de gevolgen daarvan. In het kader van onze dienstverlening ontvangt u verschillende documenten van ons kantoor. Het is uw verantwoordelijkheid deze zorgvuldig te lezen, terwijl ons kantoor tot uw beschikking staat voor eventuele uitleg of opmerkingen. In alle gevallen is het uw verantwoordelijkheid om na te gaan of de u toegezonden documenten voldoen aan uw eisen en behoeften. Controleer of de toegezonden documenten conform zijn en meld elke anomalie.
Behandeling van klachten
Ons kantoor streeft ernaar zijn klanten tevreden te stellen. Bij problemen of vragen staat ons kantoor tot uw beschikking. Indien u een klacht heeft over onze dienstverlening die wij niet in onderling overleg hebben kunnen oplossen, kunt u zich wenden tot de Ombudsdienst voor verzekeringen waarvan de zetel gevestigd is op de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx - Tel 0032 (0)2/000.00.00 - Fax. 0032 (0)2/000.00.00 xxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx en www.ombudsman- xxxxxxxxx.xx
Vertrouwelijkheid van gegevens
Elke partij, ons kantoor en u als klant, verbindt zich ertoe geen vertrouwelijke informatie over de andere partij waarvan zij in het kader van deze samenwerking kennis heeft, aan derden mee te delen, met uitzondering van informatie die aan derden moet worden meegedeeld voor de goede uitvoering van het contract (bijvoorbeeld verzekeraar, herverzekeraar, deskundige, enz.) en wettelijke uitzonderingen.
Bestrijding van het witwassen van geld en de financiering van terrorisme
Met de wens om deel te nemen aan de strijd tegen het witwassen van geld en de financiering van terrorisme en in toepassing van de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme, gaat u ermee akkoord de vragen te beantwoorden die ons kantoor u in dit kader moet stellen en op eerste verzoek de vereiste documenten te verstrekken.
Toepasselijk recht
Deze voorwaarden worden beheerst en geïnterpreteerd in overeenstemming met het Belgisch recht. De meest recente versie van deze algemene voorwaarden voor het verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling vindt u op onze website: xxx.xxxxxxxxxx.xxx
Privacybeleid persoonsgegevens
Wij zetten ons in om de privacy van de personen die wij in het kader van onze activiteiten ontmoeten te beschermen.
Dit Privacybeleid beschrijft hoe wij omgaan met de Persoonsgegevens die wij verzamelen via formulieren, telefoongesprekken, e-mails en andere communicatie met u. Wij behandelen uw Persoonsgegevens in overeenstemming met alle toepasselijke regelgeving inzake gegevensbescherming.
Door dit beleid te ondertekenen, onze diensten te gebruiken, u te registreren voor een van onze evenementen of ons anderszins uw Persoonsgegevens te verstrekken, erkent u en gaat u akkoord met de voorwaarden van dit Privacybeleid en de verwerking en overdracht van Persoonsgegevens in overeenstemming met dit beleid.
De Persoonsgegevens die wij verzamelen in de loop van onze relaties vallen voornamelijk in de volgende categorieën:
Persoonlijke informatie: naam, adres, e-mail, telefoonnummer, geslacht, burgerlijke staat, familiegegevens, geboortedatum en -plaats, werkgever, functie en werkervaring, relatie met de verzekerde, begunstigde of aanvrager, inclusief contactgegevens van de minderjarigen van uw gezin als verzekerde of begunstigde.
Identificatiegegevens: nationaal identificatienummer, identiteitskaartnummer, rijbewijsnummer.
Financiële informatie: bankrekeningnummer, inkomen en andere financiële informatie.
Informatie over het verzekerde risico die Persoonsgegevens kan bevatten en kan omvatten, uitsluitend voor zover passend voor het verzekerde risico (1) medische gegevens (huidige of vroegere medische toestand, gezondheidstoestand, informatie over verwondingen of handicaps, relevante persoonlijke gewoonten, medische geschiedenis), (2) gegevens uit het strafregister, strafrechtelijke veroordelingen, met inbegrip van verkeersovertredingen.
Informatie over de verzekeringspolis, de offertes die personen ontvangen en de polissen die zij afsluiten.
Informatie over eerdere schadeclaims die medische gegevens, gegevens uit het strafregister en andere bijzondere categorieën persoonsgegevens kunnen omvatten.
Informatie over lopende claims die medische gegevens, gegevens uit het strafregister en andere speciale categorieën persoonsgegevens kunnen omvatten.
Wij gebruiken deze Persoonsgegevens voor:
Reageren op uw verzoeken en communiceren met u en anderen in het kader van onze activiteiten.
U toegang te geven tot de informatie die wij online beschikbaar stellen aan gebruikers van onze diensten.
U ondersteuning en hulp te bieden in verband met onze diensten.
U belangrijke informatie te sturen over wijzigingen in onze producten en diensten, voorwaarden en bepalingen en andere administratieve, technische of commerciële informatie.
Het nemen van beslissingen over het leveren van diensten aan u.
Het uitvoeren van marktonderzoeken en analyses, waaronder tevredenheidsonderzoeken.
Het verstrekken van marketinginformatie aan u (inclusief informatie over onze producten of andere producten en diensten aangeboden door onze geselecteerde derde partners) in overeenstemming met uw uitgesproken voorkeuren.
U actief te laten deelnemen aan onze activiteiten, waaronder forums, discussies, seminars, afspraken en andere evenementen en deze activiteiten te beheren. Voor sommige van deze activiteiten gelden aanvullende voorwaarden die aanvullende informatie kunnen bevatten over hoe wij uw Persoonsgegevens gebruiken en openbaar maken. Wij raden u daarom aan deze zorgvuldig te lezen.
Klachten oplossen en verzoeken om toegang tot of correctie van gegevens beheren.
Voldoen aan toepasselijke wetten en regelgevende verplichtingen (inclusief wetten buiten uw land van verblijf), zoals die met betrekking tot de preventie van het witwassen van geld en de financiering van terrorisme, gerechtelijke procedures respecteren en reageren op verzoeken van overheidsinstanties (inclusief die buiten uw land van verblijf).
De rechtsgrondslag voor de verwerking van gegevens is de volgende:
de toestemming van de betrokkene, die te allen tijde het recht heeft zijn toestemming in te trekken (zonder de rechtmatigheid van de verwerking op basis van de vóór de intrekking verleende toestemming in gevaar te brengen);
de verwerking is noodzakelijk voor de uitvoering van een overeenkomst waarbij de betrokkene partij is of voor de uitvoering van op verzoek van de betrokkene genomen precontractuele maatregelen;
de verwerking is noodzakelijk om een wettelijke verplichting na te komen waaraan de verantwoordelijke voor de verwerking is onderworpen
de verwerking is noodzakelijk voor de gerechtvaardigde belangen die door de voor de verwerking verantwoordelijke of door een derde worden behartigd;
de verwerking is noodzakelijk voor de vervulling van een taak van algemeen belang of die deel uitmaakt van de uitoefening van het openbaar gezag dat aan de verantwoordelijke voor de verwerking is opgedragen.
Indien wij Persoonsgegevens verwerken voor andere doeleinden dan die welke in dit Beleid zijn uiteengezet, zullen wij u informatie verstrekken over het nieuwe doel en alle andere noodzakelijke informatie alvorens met de nieuwe verwerking te beginnen.
Wij maken geen gebruik van besluitvormingstechnieken op basis van geautomatiseerde verwerking die rechtsgevolgen hebben die de betrokkene betreffen of aanzienlijk beïnvloeden.
Wij kunnen Persoonsgegevens toegankelijk maken voor de volgende personen en entiteiten:
Externe derde dienstverleners zoals verzekeringsmaatschappijen, deskundigen, leveranciers van computersystemen, ondersteuning, hosting, printdienstverleners en andere soortgelijke externe verkopers en uitbestede dienstverleners die ons bijstaan bij de uitvoering van onze activiteiten.
Overheidsinstanties en derden die betrokken zijn bij een rechtszaak of een wettelijke verplichting hebben.
Andere derden met wie wij Persoonsgegevens kunnen delen in verband met een lopende of voorgestelde reorganisatie, fusie, verkoop, joint venture, overdracht, portefeuilleoverdracht of andere transactie met betrekking tot ons bedrijf of een deel daarvan.
Wij nemen passende technische en organisatorische maatregelen die in overeenstemming zijn met de toepasselijke wetgeving inzake privacy en gegevensbescherming. Als u reden hebt om aan te nemen dat uw interactie met ons niet langer veilig is (bijvoorbeeld als u denkt dat de beveiliging van uw Persoonsgegevens die u bij ons hebt, in gevaar is), breng ons dan onmiddellijk op de hoogte.
Wanneer wij Persoonsgegevens aan een dienstverlener verstrekken, wordt de dienstverlener zorgvuldig geselecteerd en neemt hij passende maatregelen om de vertrouwelijkheid en veiligheid van de Persoonsgegevens te waarborgen.
Wij nemen redelijke maatregelen om ervoor te zorgen dat de verwerkte Persoonsgegevens betrouwbaar zijn voor het beoogde gebruik, en zo nauwkeurig en volledig als nodig is om de in dit Xxxxxx beschreven doeleinden te vervullen.
Persoonsgegevens worden tot 40 jaar na het einde van elk contract bewaard. Met betrekking tot personen die het Klantendossier en dit Privacybeleid hebben ondertekend, maar zich niet op producten hebben geabonneerd, worden de Persoonsgegevens 12 maanden na ondertekening van dit Beleid vernietigd.
Indien u ons Persoonsgegevens over andere personen verstrekt, stemt u ermee in: (a) om de betrokkene te informeren over de inhoud van dit Privacybeleid, en (b) om de wettelijk vereiste toestemming te verkrijgen voor het verzamelen, gebruiken, bekendmaken en overdragen (inclusief grensoverschrijdende overdracht) van Persoonsgegevens met betrekking tot de betrokkene in overeenstemming met de voorwaarden van dit Beleid.
U hebt het recht op toegang tot, rectificatie van, verzet tegen het gebruik van, of verzoek om verwijdering, beperking of overdraagbaarheid van uw Persoonsgegevens op bepaalde gronden. Neem contact met ons op via het adres op de voorzijde en bewijs uw identiteit door middel van een kopie van uw identiteitskaart, met al uw verzoeken of als u vragen of zorgen hebt over de manier waarop wij uw Persoonsgegevens behandelen. Gelieve op te merken dat bepaalde Persoonsgegevens kunnen worden vrijgesteld van rechten op toegang, rectificatie, verwijdering, beperking, verzet of overdraagbaarheid overeenkomstig de Belgische GDPR of Privacywetten.
Wij herzien de regels in dit beleid regelmatig en behouden ons het recht voor om te allen tijde wijzigingen aan te brengen om veranderingen in ons bedrijf en wettelijke vereisten te weerspiegelen. Wij nodigen u uit om onze website regelmatig te bezoeken.
Indien u niet tevreden bent over de manier waarop wij uw Persoonsgegevens behandelen en u vindt dat contact met ons opnemen het probleem niet zal oplossen, dan erkent de toepasselijke privacywetgeving uw recht om een klacht in te dienen bij de bevoegde gegevensbeschermingsautoriteit (xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx).