A Algemeen
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel : Naam gemeente :
Rechtsvorm :
Naam en voorletters contactpersoon : Functie :
Telefoonnummer :
Mobiel nummer :
Emailadres :
Bezoekadres :
Correspondentieadres :
Postcode en plaats :
Rekeningnummer IBAN :
Tenaamstelling rekening :
Wordt de aanvrager in het kader van : 🞏 Ja 🞏 Nee
deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde?
Aanvraagformulier Subsidieregeling
MKB-Deals Zuid-Holland
221201772_Aanvraagformulier Subsidieregeling 2022
Het ingevulde aanvraagformulier met bijlagen kunt u toesturen naar:
Gedeputeerde Staten van Zuid-Holland
t.a.v. Bureau Subsidies Xxxxxxx 00000
0000 XX Xxx Xxxx
🡺
1
Naam MKB-Deal :
Tijdvak activiteiten : tot
Wij verzoeken u om een reële (ruime) planning te maken voor de uitvoering van uw activiteiten. We zien liever dat een project een maand eerder klaar is, dan dat u looptijdverlenging voor het project moet aan- vragen. Dit voorkomt extra administratief werk voor u en voor ons. NB: de activiteit moet uiterlijk 3 jaar na start van de activiteit zijn uitgevoerd.
Gevraagd subsidiebedrag :
Let op! De hoogte van de subsidie bedraagt ten hoogste 50% van de subsidiabele kosten tot een maximum van: a. € 100.000,- indien één gemeente en tenminste één organisatie die de belangen van het
bedrijfsleven behartigt, partij zijn bij de MKB-Deal;
b. € 150.000,- indien twee gemeenten en tenminste één organisatie die de belangen van het bedrijfsleven behartigt, partij zijn bij de MKB-Deal; of
c. € 200.000,- indien drie of meer gemeenten en tenminste één organisatie die de belangen van het bedrijfsleven behartigt, partij zijn bij de MKB-Deal.
Aan welke thema’s draagt de MKB-Deal bij?
🞏 toepassing van innovatie en nieuwe kennis;
🞏 digitalisering;
🞏 toegang tot financiering;
🞏 toegang tot talent;
🞏 dienstverlening;
🞏 netwerkvorming;
🞏 duurzaamheid;
🞏 inclusie;
Is aan u of aan overige gemeenten of bedrijven die partij zijn aan de MKB-Deal : 🞏 Ja 🞏 Nee
door de provincie Zuid-Holland al eerder subsidie verleend of anderszins middelen ter beschikking gesteld voor dezelfde activiteiten?*
* denk bijvoorbeeld aan een subsidie vanuit de Subsidieregeling deelakkoorden Human Capital Zuid-Holland en/ of het Maatregelenpakket Gebiedsgericht werken.
Kunt u de BTW op dit project verrekenen of de BTW compenseren? 🞏 Ja 🞏 Nee 🞏 Gedeeltelijk
* BTW die kan worden verrekend of gecompenseerd komt niet voor subsidie in aanmerking.
Indien nee of gedeeltelijk, toelichting:
Begrote totale projectkosten incl. BTW : excl. BTW :
In onderstaande tabel geeft u de liquiditeits- en voorschotbehoefte van uw project weer.
De totale kosten voor uw project dient voor meerjarige projecten uitgesplitst te zijn over de betreffende jaren. Op basis hiervan wordt het voorschotregime bepaald.
20..... | 20.... | 20.... | 20.... | Totaal | |
Liquiditeitsbehoefte | € | € | € | € | € 0 |
Gewenst voorschot (maximaal 80%) | € | € | € | € | € 0 |
1. MKB-Deal
Bij de aanvraag wordt de MKB-Deal ingediend, waarvoor subsidie wordt aangevraagd. De MKB-Deal is een schriftelijke overeenkomst met als doel het ondernemersklimaat voor het MKB in de provincie te versterken, gesloten tussen:
a. tenminste één gemeente gelegen in de provincie Zuid-Holland;
b. één of meer organisaties die de belangen van het bedrijfsleven behartigen;
c. de provincie Zuid-Holland.
2. Projectplan
Bij de aanvraag wordt het projectplan ingediend, behorende bij de MKB-Deal waarvoor subsidie wordt aangevraagd. Het projectplan is een uitwerking van de MKB-Deal. Het projectplan beschrijft de nage- streefde doelstelling en activiteiten waarvoor subsidie wordt gevraagd ter uitvoering van de MKB-Deal. Indien uw project in meerdere kalenderjaren wordt uitgevoerd, is een meerjarenplan met volledig tijds- pad nodig. U vindt een format voor het projectplan op onze website bij deze regeling.
3. Sluitende begroting met onderbouwing
Bij de aanvraag wordt een sluitende projectbegroting ingediend op basis waarvan de subsidiehoogte kan worden bepaald. Met ‘sluitend’ wordt bedoeld dat de begroting wordt voorzien van een financie- ringsplan waaruit kan worden opgemaakt op welke wijze en door wie de kosten van het project worden gedekt. De begroting vermeldt per activiteit de daarvoor benodigde personele en materiële middelen. Let erop dat de beschreven activiteiten in het projectplan aansluiten bij de in de begroting genoemde kosten. U vindt een format voor de begroting op onze website bij deze regeling.
4. Uittreksel van het KvK, maximaal 2 jaar oud.
5. Machtiging (indien van toepassing, zie onderdeel F).
Ondergetekende verklaart:
• Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt;
• Zich bereid alle gewenste informatie te verschaffen aan de functionarissen die door de subsidie- verstrekker daartoe aangewezen zijn en mee te zullen werken aan controles;
• De Algemene subsidieverordening Zuid-Holland 2013 en de Subsidieregeling MKB-Deals Zuid-Holland te hebben gelezen;
• Bevoegd te zijn tot het indienen van de subsidieaanvraag.
Informatie over hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u vinden in de privacyverklaring op onze website.
Plaats :
Datum :
Naam :
Handtekening :
Functie :
Optioneel ondergetekende 2
Plaats :
Datum :
Naam :
Handtekening :
Functie :
Optioneel ondergetekende 3
Plaats :
Datum :
Naam :
Handtekening :
Functie :
Indien u een andere organisatie of een ander persoon wilt machtigen, dient u onderstaande machtiging in te vullen. Deze dient door beide partijen te worden ondertekend.
Rechtsvorm :
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel :
Naam organisatie :
Naam en voorletters contactpersoon gemachtigde :
Telefoonnummer :
E-mailadres :
Correspondentieadres :
Postcode en woonplaats :
Is de gemachtigde ook gemachtigd de financiële afhandeling 🞏 Ja 🞏 Nee via eigen rekening af te handelen?
Rekeningnummer IBAN-nummer :
Tenaamstelling bank :
Ondertekening volmachtgever
Naam :
Plaats :
Handtekening :
Ondertekening gemachtigde
Naam :
Plaats :
Handtekening :