GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN

Vragenformulier KiFiD

Dossiernummer:______________________________________________________________

(wordt door het KiFiD ingevuld)

Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.

1. Consument

□ Mevrouw □ De heer Xxxxxxxxxx(s):________________________________________________________________

Naam:_____________________________________________________________________

Adres:_____________________________________________________________________

Postcode:___________________________________________________________________

Woonplaats:_________________________________________________________________

Telefoonnummer dag:__________________________________________________________

Telefoonnummer avond:________________________________________________________

Giro- bankrekeningnummer:_____________________________________________________

2. Vragen Ja Nee

2.1 . Gaat uw klacht over een financieel product of financiële

dienstverlening1? □ □

2.2 . Is uw financiële dienstverlener aangesloten bij het KiFiD? □ □

(check op xxx.xxxxx.xx)

2.3. Wanneer is uw klacht ontstaan?

________________________________________________

2.4. Heeft u uw klacht schriftelijk voorgelegd aan het kantoor □ □

/de vestiging van uw financiële dienstverlener?

Zo ja wanneer?_____________________________________

(Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier een kopie van uw brief)

2.5. Heeft u schriftelijk antwoord gekregen van het kantoor □ □

/de vestiging uw financiële dienstverlener?

Zo ja, wanneer?_____________________________________

(Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier een kopie van de brief)

2.6. Heeft u uw klacht schriftelijk aan het hoofdkantoor van □ □

de financiële dienstverlener voorgelegd? (indien van toepassing) Zo ja, wanneer?_____________________________________

(Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier een kopie van uw brief)

2.7. Heeft u schriftelijk antwoord gekregen van het hoofdkantoor? □ □

Zo ja, wanneer?_____________________________________

(Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier een kopie van de brief)

2.8. Heeft u uw klacht al bij een andere instantie ter beoordeling □ □

neergelegd?

Zo ja, bij welke instantie?______________________________

2.9. Heeft u het financiële product afgenomen voor uzelf of voor

uw bedrijf? ________________________________________

1 Financiële producten en diensten zijn bijvoorbeeld verzekeringen, bank-of effectenrekeningen, krediet- of hypotheekcontracten en de bemiddeling of advisering dienaangaande

3. Wederpartij (financiële dienstverlener tegen wie uw klacht gericht is)

(check op xxx.xxxxx.xx of uw financiële dienstverlener is aangesloten bij KiFiD)

Naam:_____________________________________________________________________

Adres:_____________________________________________________________________

Postcode:___________________________________________________________________

Woonplaats:_________________________________________________________________

Telefoonnummer:____________________________________________ _______________

Faxnummer:_________________________________________________________________

Tweede wederpartij tegen wie uw klacht gericht is, indien van toepassing:

Naam:_____________________________________________________________________

Adres:_____________________________________________________________________

Postcode:___________________________________________________________________

Woonplaats:_________________________________________________________________

Telefoonnummer:_____________________________________________________________

Faxnummer:_________________________________________________________________

4. Onderwerp van geschil

Het geschil betreft een:

□ Verzekering (Vult u de gegevens in onder A. Verzekerinaglvorens u verder gaat bij A.)

□ Bankproduct (Vult u de gegevens in onder B. Bankzaaaklvorens u verder gaat bij B.)

□ Hypotheek (Vult u de gegevens in onder C. Hypotheeaklvorens u verder gaat bij C.)

□ Belegging (Gaat u verder bij vraag 5.)

A. Verzekering

□ levensverzekering

□ schadeverzekering

□ natura/uitvaartverzekering

□ spaarkas

□ anders namelijk_____________________________________________________________

Polisnummer(s):_____________________________________________________ _______

Schadenummer(s):_____________________________________________________________

B. Bankproduct

□ betalingsverkeer

□ persoonlijke lening

□ doorlopend krediet

□ spaarrekening

□ privacy

□ anders namelijk_____________________________________________ ______________

C. Hypotheek

□ boeterente

□ voorlichting

□ wijziging van de voorwaarden

□ fiscaliteit

□ offerte

□ hypotheekrente

□ overbruggingshypotheek

□ anders namelijk_____________________________________________________________

5. Klacht

Wat zijn puntsgewijs uw klachten?

(U kunt niet volstaan met een verwijzing naar reeds eerder gevoerde correspondentie.)

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________ __

__________________________________________________________________________

______________________________ __________________________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________ ________

__________________________________________________________________________

________________________ ________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________ ______________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________ ____________________

__________________________________________________________________________

______________________________________________ __________________________

5.1 Verantwoordelijkheid ontstaan klacht

Wie denkt u dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van de klacht?

__________________________________________________________________________

_________________________________________ _______________________________

__________________________________________________________________________

6. Uw oplossing van het geschil

Wat is uw voorstel ter oplossing van het geschil?

__________________________________________________________________________

_______________________ _________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________ _______________

__________________________________________________________________________

7. Financieel nadeel

Ja Nee

Heeft u in direct verband* met de klacht financieel nadeel geleden? □ □

Zo ja, geef hiervan een overzicht:

_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________	€_______________ €_______________ €_______________ €_______________
_______________________________________________	€_______________
_______________________________________________	€_______________
Totaal:	€

* Toelichting: beweerlijke immateriële (emotionele) schade kan door KiFiD niet worden beoordeeld

8. Aanbod

Ja Nee

Heeft de financiële dienstverlener u (schriftelijk) een aanbod gedaan? □ □

Zo ja, op welke datum?....................................................

(Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier een kopie van dit aanbod)

En hoe luidt dit aanbod?

__________________________________________________________________________

________________________ ________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________ ______________

__________________________________________________________________________

Ja Nee

Heeft u dit aanbod aanvaard? □ □

Belangrijk

Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier in elk geval alle gevraagde bijlagen alsmede afhankelijk van de soort zaak de volgende stukken:

Bankproduct

- contract

- algemene (bank) voorwaarden

- correspondentie met bank over klacht

- overige van belang zijnde klachten

Hypotheken

- hypotheekakte

- hypotheekcontract

- algemene (Bank) voorwaarden

- persoonlijk Financieel Plan

- correspondentie met Bank/tussenpersoon over klacht

- overige van belang zijnde stukken

Levensverzekering

- polis

- offerte

- contract/overeenkomst

- verzekeringsvoorwaarden

- correspondentie met verzekeraar/tussenpersoon over klacht

Schadeverzekering

- polis

- verzekeringsvoorwaarden

- correspondentie met verzekeraar/tussenpersoon over klacht

- proces-verbaal (bij diefstal)

- schade-aangifte formulier

- overige van belang zijnde stukken

Ondertekening

Ondergetekende, vermeld onder 1., verklaart zich te onderwerpen aan de bepalingen van het reglement van de Ombudsman Financiële Dienstverlening.

(zie xxx.xxxxx.xx voor het reglement)

Plaats:______________________________________________________________________

Datum:_____________________________________________________________________

Handtekening:______________________________________________ ________________

Onderstaande machtiging moet u alleen invullen (en ondertekenen) als u niet zelf maar een ander namens u de procedure zal voeren. In dat geval zullen verdere correspondentie en overige contacten van en naar het Klachtinstituut Financiële Dienstverlening via deze vertegenwoordiger verlopen.

Machtiging Ondergetekende, vermeld onder 1. verklaart dat:

□ Mevrouw □ De heer Naam:_____________________________________________________________________

Kantoor (eventueel):___________________________________________________________

Adres:_____________________________________________________________________

Postcode:___________________________________________________________________

Woonplaats:_________________________________________________________________

In dit geschil als zijn vertegenwoordiger zal optreden.

Handtekening (van degene vermeld onder 1.)_________________________________________

Document Metadata

Table of Contents

GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN

Document Metadata