Agenda Vitaal Platteland (AVP)

Aanvraagformulier projectsubsidie

        Agenda     Vitaal     Platteland     (AVP)                    

Voor u ligt het aanvraagformulier waarmee u subsidie kunt aanvragen bij de provincie Utrecht t.b.v. de Agenda Vitaal Platteland.

Het invullen van dit aanvraagformulier dient u in samenwerking met het programmabureau van uw AVP-gebied te doen. Voor contactgegevens zie de site van de provincie Utrecht (xxx.xxxxxxxxx-xxxxxxx.xx).

Een subsidieaanvraag is volledig wanneer dit aanvraagformulier is ingevuld en ondertekend en als de voorgeschreven bijlagen (zie blz. 12) bij de aanvraag zijn gevoegd. Onvolledig ingediende aanvragen kunnen niet in behandeling worden genomen en kunnen daardoor mogelijk vertraging oplopen bij de afhandeling.

Het programmabureau draagt zorg voor indiening van de subsidieaanvraag bij Gedeputeerde Staten van Provincie Utrecht t.a.v. het Subsidieloket, postbus 80300, 0000 XX XXXXXXX.

Informatie vooraf

Projecttitel

                           Plaats        

Aanvrager

In te vullen door aanvrager:

* Dit formulier ondertekend en in enkelvoud zenden aan:

Voor AVP-gebied West:

Gebiedscommissie Utrecht-West

Xxxxxxx 000

0000 XX Xxxxxxx

of digitaal aan: xxxx@xxxxxxx-xxxx.xxx Voor AVP-gebied Oost:

Gebiedscoöperatie O-gen

Xxxxxxx 000

0000 XX Xxxxxxxxxxxx

of digitaal aan: xxxx@x-xxx.xx

1. ALGEMENE GEGEVENS
1.1 Natuurlijk of rechtspersoon
Rechtsvorm	Particulier ► Ga verder bij onderdeel 1.2, Particulier Rechtspersoon, namelijk Overheid, te weten ► Ga verder bij onderdeel 1.3 Rechtspersoon of overheidsinstantie
🛈 zie toelichting
1.2 Particulier
a. Burgerservice nummer: b. Naam en voorletters: c. Geslacht: d. Geboortedatum: e. Titel: f. Telefoonnummer: g. Mobiel nummer: i. E-mailadres:	► Ga verder bij onderdeel 1.4 Adresgegevens
1.3 Rechtspersoon of overheidsinstantie
Organisatie a. Naam: b. Telefoon: c. Website: Contactpersoon d. Naam en voorletter(s): e. M/V: f. Functie bij het project: g. Telefoon: h. E-mailadres:	► Ga verder bij onderdeel 1.4 Adresgegevens
1.4 Adresgegevens
Postadres a. Postbus: b. Postcode en plaatsnaam: Bezoekadres c. Straat en huisnummer: d. Postcode en plaatsnaam:	► Ga verder bij onderdeel 1.5,Overige gegevens aanvrager
🛈 zie toelichting

1.5 Overige gegevens aanvrager
a. Is de aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Indien ja: Inschrijfnummer KvK Code Bedrijfsindeling (BIK)		Nee
		Ja
		► Indien ja, voeg een kopie uittreksel van het
		K.v.K bij als u dit niet al eerder heeft gedaan
🛈 zie toelichting
b. Is de aanvrager een agrarische onderneming? Indien ja: Wat is het relatienummer bij de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland Wat is de omvang van het bedrijf in SVC (Standaard Verdien Capaciteit)?		Nee Ja
🛈 zie toelichting
c. Is uw onderneming een micro-onderneming		Nee
		Ja
		Micro-onderneming: minder dan 10 werkzame personen en
		jaaromzet of balanstotaal van maximaal € 2.000.000,-)
🛈 zie toelichting
d.	Xxxxx u als private partij een overheidstaak uit?	Nee
		Ja
	Indien ja, is er een uitvoeringsovereenkomst voor deze taak	Nee
	met de desbetreffende overheid?	Ja
		► Indien ja, voeg een kopie uitvoeringsovereenkomst
		bij als u dit niet al eerder heeft gedaan
🛈 zie toelichting
e. Is aanvrager betrokken bij een juridisch samenwerkingsverband		Nee
voor dit project?		Ja
		► Indien ja, voeg kopie samenwerkingsovereenkomst
		bij.
🛈 zie toelichting
1.6 Bankgegevens aanvrager
a. IBAN-nummer: b. Tenaamstelling rekening:
1.7 Machtiging
a. Wordt de aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd		Nee
door een gemachtigde?		► Ga door naar onderdeel 3 Projectgegevens
		Ja
		► Ga door naar onderdeel 2 Gemachtigde
🛈 zie toelichting

2. GEMACHTIGDE
2.1 Natuurlijk of rechtspersoon
a. Rechtsvorm	Particulier ► Ga verder bij onderdeel 2.2 Particulier Rechtspersoon, namelijk ► Ga verder bij onderdeel 2.3 Rechtspersoon of overheidsinstantie
2.2 Particulier
a. Burgerservice nummer: b. Naam en voorletter(s): c. M/V: d. Geboortedatum: e. Telefoon: f. E-mailadres:	► Ga verder bij onderdeel 2.4 Adresgegevens
2.3 Rechtspersoon of overheidsinstantie
Organisatie a. Naam: b. Telefoon: c. Website: Contactpersoon d. Naam en voorletter(s): e. M/V: f. Functie bij het project: g. Telefoon: h. E-mailadres:	► Ga verder bij onderdeel 2.4 Adresgegevens
2.4 Adresgegevens
a. Straat en huisnummer: b. Postbus: c. Postcode en plaatsnaam:	► Ga verder bij onderdeel 2.5 Bankgegevens gemachtigde
2.5 Bankgegevens gemachtigde
a. Is de gemachtigde ook gemachtigd om de financiële afhandeling via eigen rekening af te handelen? b. IBAN-nummer: c. Tenaamstelling rekening:		Nee ► Ga door naar onderdeel 3 Projectgegevens Ja ► Vul onderstaande bankgegevens in ► Ga door naar onderdeel 3 Projectgegevens

3. PROJECTGEGEVENS
3.1 Inhoudelijke projectgegevens
a. Locatie waar het project wordt uitgevoerd: b. Plaats: c. Gemeente(n):	Er dient een duidelijk leesbare topografische of kadastrale kaart (schaal 1:25.000) met daarop gemarkeerd de locatie(s) of gebied waar de werkzaamheden worden uitgevoerd dan wel betrekking hebben als bijlage te worden meegestuurd.
d. Voorgenomen startdatum: e. Geplande einddatum:		Startdatum: datum waarop de eerste subsidiabele kosten voor het project worden gemaakt. Let op, opdrachten m.b.t. het project mogen pas gegund worden nadat de ontvangst van uw aanvraag door de provincie is bevestigd. Een uitzondering hierop zijn onderdelen die betrekking hebben op de voorbereiding van het project. Einddatum: dit is de datum waarop het project wordt opgeleverd, Na deze datum mogen geen (subsidiabele) kosten meer gemaakt worden aangaande het project.
🛈 zie toelichting
f. Doelstelling van het project: Doelgroep:	Geef in het kort weer wat de doelstelling van het project is en geef aan op welke doelgroep het project zich richt.
🛈 zie toelichting
g. Relevante gebiedsplannen en beleidsnota’s	Geef aan vanuit welk operationeel doel van het gebieds-en/of uitvoeringsprogramma de wenselijkheid van het project blijkt.
🛈 zie toelichting
h. Korte beschrijving van de projectactiviteiten	Geef een korte opsomming van de aard van de werkzaamheden die in het kader van (het subsidiabele deel van) het project uitgevoerd worden.
🛈 zie toelichting
i. Geef aan bij welke betrokken organisaties de wens bestaat dat het project wordt uitgevoerd	► Ga verder bij onderdeel 3.2 Grondslag
🛈 zie toelichting

3.2 Grondslag
Onder welk AVP artikel vraagt u subsidie aan? Artikel AVP:
🛈	zie toelichting
3.3 Projectresultaat
AVP prestatie afspraken			Prestatie indicator Aantal en Eenheid
		1.
		2.
		3.
🛈 zie toelichting

4. AANBESTEDING
Voor algemene informatie over aanbesteding verwijzen we u naar de website van Europa Decentraal: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. De drie Europese beginselen (non-discriminatie, transparant en objectief) zijn voor alle categorieën van toepassing.
a. Is de eindbegunstigde een aanbestedende dienst of wordt het project, waarvoor subsidie wordt aangevraagd, voor meer dan 50% door de overheid gefinancierd?	Nee ► Ga verder bij onderdeel 5, Staatssteun Ja ► Beantwoord de vragen b t.m e van deze rubriek
🛈 zie toelichting
b. Waar hebben de aanbestedingsregels betrekking op? Binnen één project kan sprake zijn van meerdere soorten opdrachten.	Werken Leveringen Diensten
🛈 zie toelichting
c. Worden in uw project de Europese drempelbedragen voor aanbesteding overschreden?	Nee Ja
🛈 zie toelichting
d. Heeft u een eigen aanbestedingsbeleid?	Nee Ja ► Zo ja, uw eigen aanbestedingsbeleid toevoegen.
🛈 zie toelichting
e. Op welke wijze gaat u de volgende onderdelen aanbesteden: Werken Leveringen Diensten	Vormen van aanbesteding • EU openbare aanbesteding • EU niet-openbare aanbesteding • (Nationaal) Openbare aanbesteding • (Nationaal) Niet-openbare aanbesteding • (Nationaal) Onderhandse aanbesteding • (Nationaal) Enkelvoudige uitnodiging • Xxxxxx, namelijk …
🛈 zie toelichting

Onderstaande vragen hoeven alleen te worden ingevuld indien de aanvrager voor de activiteiten waarvoor subsidie wordt aangevraagd, als

5. STAATSSTEUN

ondernemer op een commerciële markt opereert. Dit wordt staatssteun genoemd. Voor algemene vragen over staatssteun verwijzen we u naar de website xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
a. Is er sprake van staatssteun?	Nee Ja
🛈 zie toelichting
b. Heeft uw organisatie in de afgelopen drie jaren publieke middelen ontvangen. Indien ja, namelijk €		Nee Ja
🛈 zie toelichting

6. WETTELIJKE VEREISTEN
Vergunningen en ontheffingen
a. Zijn er vergunningen, ontheffingen en/of andere wettelijke goedkeuringen vereist voor dit project?		Nee Ja
🛈 zie toelichting
Geef in onderstaande tabel aan welke vergunningen en/of ontheffingen nodig zijn voordat met de uitvoering van het project mag worden aangevangen. Hierbij kan gedacht worden aan: bodemsaneringen, vergunningen Wet Milieubeheer, Milieu Effect Rapportages, bestemmingsplan, monumenten, evenementen, etc. Indien de vergunning of ontheffing nog niet is afgegeven, wordt bij “datum afgegeven” de datum ingevuld waarop deze wordt verwacht. Vermeld de instantie die de vereiste goedkeuring geeft en het kenmerk waaronder deze eventueel reeds is afgegeven.
	Vergunning/ontheffing	Datum afgegeven	Afgegeven onder kenmerk

7. FINANCIËN
7.1 Financiële projectgegevens
a-1 a-2 a-3 a-4	Wordt u, in het kader van het project waarvoor u subsidie aanvraagt, aangemerkt als btw ondernemer? U wordt aangemerkt als ondernemer. Kunt u de btw volledig in aftrek brengen? U wordt niet aangemerkt als ondernemer: kunt u de btw declareren bij het btw-compensatiefonds? U wordt voor een deel aangemerkt als btw-ondernemer en voor een deel als niet-ondernemer voor de btw: Kan de btw die u als btw-ondernemer in rekening gebracht krijgt worden verrekend ? Kan de btw die u als niet-ondernemer in rekening gebracht krijgt worden gedeclareerd bij het btw-compensatiefonds ?	Ja.
		►Ga verder met vraag a-2.
		Nee
		►Ga verder met vraag a-3.
		Voor een deel
		►Ga verder met vraag a-4.
		Ja
		►Ga verder met vraag b.
		Nee, in het geheel niet
		►Licht uw antwoord toe en ga verder met vraag b.
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		Nee, de btw is voor een deel aftrekbaar
		►Licht uw antwoord toe, geef aan hoeveel btw
		naar uw mening kan worden verrekend en ga
		verder met vraag b.
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		Ja
		►Ga verder met vraag b.
		Nee
		►Licht uw antwoord toe en ga verder met vraag b.
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		Voor een deel
		►Licht uw antwoord toe, geef aan hoeveel btw
		naar uw mening kan worden gecompenseerd en
		ga verder met vraag b.
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		Ja
		Nee
		►Licht uw antwoord toe.
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		Voor een deel
		►Licht uw antwoord toe en geef aan hoeveel btw
		naar uw mening kan worden verrekend.
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		Ja
		Nee
		►Licht uw antwoord toe.
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		Voor een deel
		► Licht uw antwoord toe en geef aan hoeveel btw
		naar uw mening kan worden gecompenseerd.
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		………………………………………………………………
		►Ga verder met vraag b.
🛈 zie toelichting
b. Maakt u aanspraak op vergoeding overdrachtsbelasting?		Nee

	Ja
c. Maakt u aanspraak op vergoeding van stakingswinst?			Nee Ja
d. Is er surseance van betaling of faillissement aangevraagd voor de organisatie van de aanvrager?	Nee Ja
e. Geef aan voor welke van de genoemde activiteit(en) van dit project u in de afgelopen drie jaar eventueel eerder subsidie heeft ontvangen. Indien de aanvraag wordt gedaan voor een samenwerkingsverband geldt dit voor alle partners.
7.2 Projectbegroting
In onderstaande begroting zijn een aantal standaard projectonderdelen opgenomen, u kunt echter ook andere (eigen) kostenposten hanteren. Naast onderstaande globale begroting is een gespecificeerde begroting gewenst, die u als bijlage dient mee te sturen. Het gaat hierbij om een raming die zodanig is, dat het project op detail is te beoordelen.
a. Overzicht projectbegroting
Projectonderdeel	Kosten (€)
Voorbereidingskosten
Directievoering
Aanneemsom/Uitvoeringskosten *)
…
…
Grondverwerving
Nutsvoorzieningen
Leges
Accountantskosten
Onvoorzien (max. 7%)
BTW Totale kosten		+
Eventueel te verrekenen opbrengsten uit het project
	* Uitvoeringskosten dienen nader gespecificeerd te worden, bijvoorbeeld door middel van een werkomschrijving, zodat een duidelijke relatie zichtbaar is tussen de geplande activiteiten en de begrote kosten. In geval van aanbesteding kan het betreffende bestek bij wijze van specificatie worden toegevoegd.
🛈 zie toelichting
7.3 Financieel dekkingsplan

Geef aan of een subsidieverlenend bestuursorgaan subsidie afhankelijk heeft gesteld van een bijdrage van andere bestuursorganen. Cofinanciering door derden kan ook geschieden door het inbrengen van capaciteit. Geef bij “Toegezegd bedrag” aan of dit in geld of arbeid is.
a. Financier AVP (provincie) Overige bijdrage provincie Gemeente(n) Waterschap Eigen bijdrage Overige TOTAAL	Bedrag % v/h totaal Toegezegd bedrag
🛈 zie toelichting

7.4 Bevoorschotting
De provincie kan maximaal 90% van het subsidiebedrag als voorschot uitkeren. Indien u gebruik wilt maken van een voorschot, dient u aan te geven op welke gronden dit noodzakelijk is en wat de hoogte van het gevraagde bedrag is.
a. Geldt deze subsidieaanvraag tevens als een aanvraag tot uitkering van een voorschot? Indien ja, geef aan op welke gronden een voorschot noodzakelijk is	Nee ►Ga verder bij onderdeel 7.5, kasritme planning Ja, bedrag:

8. BIJLAGEN

🛈 zie toelichting

a. Projectvoorstel, begroting en financieel dekkingsplan

De aanvraag dient altijd vergezeld te gaan van een projectvoorstel, waarin de activiteiten die u gaat uitvoeren zijn beschreven, alsmede een nader uitgewerkte begroting en financieel dekkingsplan.

b. Statuten

Indien de aanvrager c.q. eindbegunstigde een privaatrechtelijke rechtspersoon is (stichting, vereniging of vennootschap).

De laatst opgemaakte jaarrekening als bedoeld in artikel 361 van het Burgerlijk Wetboek, dan wel de balans en de

c. staat van baten en lasten en de toelichting daarop of, indien deze bescheiden ontbreken, een verslag over de financiële positie op het moment van de aanvraag.

De aanvraag dient altijd vergezeld te gaan van bescheiden waaruit de financiële positie van de aanvrager c.q. eindbegunstigde blijkt.

d. Uittreksel uit het handelsregister

Indien de aanvrager c.q. eindbegunstigde is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Dit mag een kopie zijn van maximaal een half jaar oud.

e. Kopie uitvoeringsovereenkomst

f. Kopie samenwerkingsovereenkomst

g. Kopie machtiging

Een protocol is op tevragen bij de provincie.

h. Duidelijk leesbare topografische kaart of kadastrale kaart met daarop gemarkeerd de locatie van de werkzaamheden

i. Kopie eigen aanbestedingsbeleid (indien van toepassing)

j. Nulsituatie vastgelegd d.m.v. fotomateriaal (indien het project een uitvoeringsproject betreft).

9. ONDERTEKENING

9.1 Verklaring

De aanvrager verklaart:

a. akkoord te zijn met het openbaar maken van persoonsgegevens;

b. alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt;

c. bekend te zijn met de bepaling van additionaliteit van de EU en daarnaar te handelen;

d. niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn;

e. bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de algemene subsidievoorwaarden van het betaalorgaan en de betreffende subsidieregelingen, inclusief het van toepassing zijnde aanbestedingsbeleid;

f. zich bereid alle gewenste informatie te verschaffen aan de functionarissen die door de subsidieverstrekkers daartoe zijn aangewezen en mee te zullen werken aan controles.

g. er voor dit project geen andere EU-fondsen worden verkregen.

🛈 zie toelichting

9.2 Ondertekening aanvrager (of gemachtigde)

Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend

Plaats Datum Naam

Functie

Handtekening

🛈 zie toelichting

9.3 Ondertekening programmabureau

In te vullen door het programmabureau van het AVP gebied waar uw project gaat lopen. Voor contactgegevens zie toelichting op dit aanvraagformulier.

Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend

A Dit project is geprogrammeerd in het UP van jaar

B Dit project lervert een bijdrage voor het operationele doel

C Advies

Plaats Datum Naam

Functie

Handtekening

🛈 zie toelichting

🛈 zie toelichting

Paraaf

Naam

Deze subsidieaanvraag is besproken met:

Plaats Datum

9.4 Parafering AVP adviseur provincie Utrecht