Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte
Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte
Wijziging bestaande verzekering met polisnummer:
U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.
Vergeet u niet om uw inschrijfnummer van de KvK in te vullen? Deze gegevens zijn nodig om uw aanvraag in behandeling te nemen.
2. Gegevens verzekeringnemer
Inschrijfnummer KvK: Rechtsvorm:
Naam: Voorletters: Geboortedatum: M V
Bedrijfsnaam: Handelsnaam:
Telefoonnummer: E-mailadres:
Postadres: Postcode/plaats:
Namen en voorletter(s) bestuurders/directie | Geslacht | Postcode | Huisnummer | Geboortedatum |
(Bedrijfs)namen eventuele extra verzekerden | KvK-nummer | Postcode | Huisnummer |
Is deze verzekering momenteel elders ondergebracht? Nee Ja, vul dan onderstaande gegevens in: Maatschappij: Polisnummer: Afloopdatum:
3. Bedrijfsgegevens Beroep/bedrijf/activiteiten Nevenactiviteiten
Zijn er extra verzekerden Nee Ja
Hoofdvestiging | Postcode | Plaats |
Bent u huurder of eigenaar
Vestigingsadressen van bedrijfsgebouwen/kantoren | Postcode | Plaats |
1. Algemene gegevens
Assurantiekantoor:
Agentnummer:
Offertenummer (indien van toepasing):
Gewenste ingangsdatum:
4. Bedrijfsschadeverzekering
Eigen risico: € 125 € 250 € 500 € 1.000
Gevel-/dakconstructie van het gebouw? Xxxxx/hard Metaal/hard Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxx in weken 26 52 78 104 156
Worden er op een of meer van de te verzekeren adressen goederen in een gebouw opgeslagen?
Ja Nee
Wat is het brutowinstbedrag over laatste volledige boekjaar? €
Wilt u een publiekstrekker meeverzekeren Ja Nee Zo ja, vul dan onderstaande gegevens in:
Naam van de publiekstrekker(s):
Beroep/bedrijf/activiteit:
Wilt u het afnemersrisico meeverzekeren? Ja Nee Zo ja, vul dan onderstaande gegevens in:
Naam van de afnemers(s):
Vestigingsadres(sen):
Afhankelijkheid brutowinstbedrag van de afnemer(s): %
Wilt u het toeleveringsrisico meeverzekeren? Ja Nee Zo ja, vul dan onderstaande gegevens in:
Naam van de leverancier(s)):
Vestigingsadres(sen):
Afhankelijkheid brutowinstbedrag van toeleverancier(s): %
Is de totale waarde van het beeld-en geluidsapparatuur en tabaksartikelen meer dan € 7.500?
Ja Nee
Overige opmerkingen:
5. Exploitatiekostenverzekering
Gevel-/dakconstructie van het gebouw? Xxxxx/hard Metaal/hard Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxx in weken 26 52 78 104 156
Worden er op een of meer van de te verzekeren adressen goederen in een gebouw opgeslagen?
Ja Nee
Wat zijn de exploitatiekosten in het huidige jaar? €
Is de totale waarde van het beeld-en geluidsapparatuur en tabaksartikelen meer dan € 7.500?
Ja Nee
Overige opmerkingen:
<< Zie volgende pagina voor het vervolg van het aanvraagformulier >>
3. Bedrijfsgegevens (vervolg)
Aantal medewerkers incl. eigenaren
Jaaromzet excl. btw
€
Btw meeverzekeren?
Nee
Ja
Met welke activiteit wordt ook omzet behaald?
Groothandel
% Webwinkel
%
7. Gebouwenverzekering
Eigen risico: € 125 € 250 € 500 € 1.000 Worden er op een of meer van de te verzekeren adressen goederen in een gebouw opgeslagen?
Ja Nee
Gebouw op adres:
Verzekerde som: €
Glas meeverzekeren? Ja, ruiten Xxx Xxxxxxxx
Is het gebouw gesplitst in appartementsrechten? | Ja | Nee | |
Gebruik van het gebouw Bedrijfsmatig | Particuliere bewoning | Beide |
Indien bedrijfsmatig: Welke bedrijfsactiviteiten vinden in het gebouw plaats?
Staat het gebouw voor meer dan 50% leeg? | Ja | Nee |
Is er sprake van een deskundigentaxatie en is verzekering op die basis gewenst? | Ja | Nee |
Gevel-/dakconstructie van het gebouw Steen/hard Metaal/hard | Xxxxxx |
Is de totale waarde van het beeld- en geluidsapparatuur en tabaksartikelen meer dan € 7.500?
Ja Nee
Worden de goederen in het magazijn hoger dan vijf meter vanaf de vloer opgestapeld?
Ja Nee
Vinden er verpakkingswerkzaamheden plaats? | Ja | Nee |
Zo ja, wordt bij het verpakken gebruik gemaakt van krimpfolie? | Ja | Nee |
Garantie tegen onderverzekering | Ja | Nee |
Is er in het (bij)gebouw een werkplaats aanwezig waar houtbewerking of verfspuiten plaatsvindt?
Ja Nee
Worden er in een gebouw eigen voertuigen gestald waaraan ook reparatie- of onderhoudswerkzaamheden plaatsvinden? Ja Nee
Overige opmerkingen:
6. Extra kostenverzekering
Eigen risico:
Gevel-/dakconstructie van het gebouw? Verzekerde som
€ 125
Steen/hard
€ 25.000
€ 250
Metaal/hard
€ 50.000
€ 500
Xxxxxx
€ 75.000
€ 1.000
€ 100.000
Xxxxxx, namelijk €
Worden er op een of meer van de te verzekeren adressen goederen in een gebouw opgeslagen?
Ja Nee
Overige opmerkingen:
8. Inventaris-/Goederen-/Huurdersbelangverzekering
Eigen risico:
Verzekerde som inverntaris: Verzekerde som goederen:
€ 125
€
€
€ 250
€ 500
€ 1.000
Verzekerde som huurdersbelang: €
Glas meeverzekeren? Ja, ruiten Nee
8. Inventaris-/Goederen-/Huurdersbelangverzekering (vervolg)
Garantie tegen onderverzekering Ja Nee
Gevel-/dakconstructie van het gebouw Steen/hard Metaal/hard Xxxxxx
Wilt u zonweringen en/of antennes meeverzekeren? Ja, € Nee
Lichtreclames tegen storm meeverzekeren? Ja, € Nee Is er sprake van een deskundigentaxatie en is verzekering op die basis gewenst? Ja Nee
Indien branche Bouw
Is er in het (bij)gebouw een werkplaats aanwezig waar houtbewerking of verfspuiten plaatsvindt?
Ja Nee
Indien branche Transport
Worden er op een of meer van de te verzekeren adressen goederen in een gebouw opgeslagen?
Ja Nee
Indien branche Transport (vervolg)
Worden er in een gebouw eigen voertuigen gestald waaraan ook reparatie- en/of onderhoudswerkzaamheden plaatsvinden?
Ja Nee
Indien branche Horeca
Vertegenwoordigen de op het vestigingsadres aanwezige beeld-en geluidsappartatuur en tabaksartikelen een totale waarden van meer dan € 7.500 Ja Nee
Xxxxxxxxxx meeverzekeren? Ja Nee
Overige opmerkingen:
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, stem ik in met en geef ik opdracht tot automatische incasso en verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
<< Zie volgende pagina voor het vervolg van het aanvraagformulier >>
9. Premiebetaling
Betaling:
Met automatische incasso
Zonder automatische incasso
Betaling per:
Maand (alleen mogelijk met automatische incasso)
Halfjaar
Kwartaal
Jaar
Doorlopende machtiging
U dient de doorlopende machtiging te tekenen indien u automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *
10. Schadeverleden
Deze vragen gaan over het verleden van de verzekeringnemer en zijn bedrijf. En over anderen die belang hebben bij de aangevraagde verzekering. Let op: als de verzekeringnemer een rechtspersoon is (zoals een BV of een vereniging), gelden de vragen óók voor de statutair directeur(en), de bestuurder(s) van de rechtspersoon en de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer.
U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar:
Turien & Co. Assuradeuren
t.a.v. Directie
Xxxxx Xxxxxxxxxx 00
1817 DC Alkmaar
Zijn er in de afgelopen 5 jaar schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering(en) dekking bied(t)(en)?: Nee Ja
Zo ja, wat was:
- het betreffende product
- het schadebedrag per gebeurtenis:
- de schadeoorzaak:
Is er in de afgelopen 5 jaar door een verzekeringsmaatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?
Nee Ja, welke verzekeringsmaatschappij was dat?
Is er in de afgelopen 5 jaar sprake (geweest) van of dreigt er betrokkenheid bij een geschil?
Nee Ja
Is er in de afgelopen 8 jaar sprake geweest van:
• een veroordeling (welke straf is opgelegd, is daarbij niet belangrijk);
• een strafbeschikking of een transactie (beide voor een taakstraf van meer dan 20 uur);
• aanraking met justitie ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in verband daarmee;
• een uitgebrachte dagvaarding in een lopende procedure; alles ter zake van een misdrijf?
Nee Ja
Is er in de afgelopen 5 jaar sprake (geweest) van (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid aan u of de regelmatige bestuurder?
Nee Ja
11. Ultimate Benificial Owner (UBO)
Heeft het bedrijf of de organisatie één of meer uiteindelijke belanghebbende(n) met een belang van 25% of meer en/of zijn er UBO’s die de feitelijke zeggenschap hebben over de onderneming?
Nee Ja, vul dan dit formulier in.
12. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht 7:928 BW
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar/assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen
sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
13. Beknopt privacystatement
Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website. Wij verzamelen en verwerken persoonsgegevens als gevolmachtigde van verzekeraar Nationale Nederlanden. Wij delen deze gegevens met de verzekeraar. Het volledige privacystatement van beide bedrijven vindt u op de website:
• xxx.xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:
• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;
• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;
• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;
13. Beknopt privacystatement (vervolg)
• om u te informeren over onze diensten en producten;
• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;
• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw
persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
14. Bedenktermijn
Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder boete.
Hierbij geldt het volgende:
• De bedenktijd geldt 14 kalenderdagen. Wij dienen de annulering van de verzekering binnen deze 14 kalenderdagen van u ontvangen hebben.
• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen.
• Maakt u gebruik van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht ongedaan te maken? Dan heeft de verzekering nooit bestaan. Heeft u al premie betaald? Xxx krijgt u die terug.
• Hebben wij met u een voorlopige dekking afgesproken, dan heeft u vanaf die datum 14 dagen bedenktijd. Gaat op uw uitdrukkelijk verzoek de definitieve dekking in vóórdat de bedenktermijn is afgelopen? Dan is de bedenktermijn vanaf dat moment niet meer van toepassing.
Wilt u de verzekering ongedaan maken? Dan kunt u ons dit schriftelijk of via e-mail laten weten. Wij adviseren u altijd met uw assurantieadviseur te overleggen voordat u de verzekering ongedaan laat maken.
15. Klachten
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners.
Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening,
Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijk- heden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
16. Fraude
Schade hoe ook ontstaan, als verzekerde met betrekking tot de melding en/of behandeling van deze schade opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of onware opgave doet, wordt niet vergoed.
Wij hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en beheersen. Constateren wij fraude (geheel of gedeeltelijk)? Dan vergoeden wij de schade niet. U moet (ook) een eventueel uitbetaalde schade-uitkering terugbetalen. Ook al door ons gemaakte kosten moet u terugbetalen.
Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie;
• de verzekering(en) waarop de fraude is gepleegd en alle andere verzekeringen die u bij ons heeft, direct beëindigen. Dit geldt ook voor uw zakelijke verzekeringen. U kunt bij ons geen andere verzekeringen meer afsluiten.
• de kosten voor het fraudeonderzoek op u verhalen;
• u registreren in het waarschuwingssysteem dat verzekeraars gebruiken;
• u een eventuele al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) terug laten betalen;
• een standaard schadevergoeding voor onze interne onderzoekskosten in rekening brengen of laten brengen.
Ons volledige fraudebeleid vindt u op de website: xxxxx://xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxx
17. Toepasselijk recht
Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
18. Verklaring assurantieadviseur
Het beantwoorden van vragen en het invullen van de verklaringen is de verantwoordelijkheid van de (kandidaat)-verzekeringnemer. Als u namens de (kandidaat)-verzekeringnemer de vragen invult ontstaat de mogelijkheid dat uw relatie niet van de juistheid en volledigheid van de gegeven antwoorden op de hoogte is. Het is dan ook belangrijk dat u de (kandidaat)-verzekeringnemer van de (reikwijdte van de)
mededelingsplicht op de hoogte heeft gesteld, en u de bevestiging heeft dat op alle vragen het volledige en juiste antwoord is gegeven.
Heeft u als assurantieadviseur namens de (kandidaat)-verzekeringnemer de vragen beantwoordt? Dan gaan wij er van uit dat de (kandidaat)-verzekeringnemer u hiervoor opdracht heeft gegeven en dat u (de juistheid en volledigheid van) deze antwoorden zoveel mogelijk heeft getoetst. Wij zijn verplicht om de (kandidaat)- verzekeringnemer op voorhand in te lichten over de doeleinden en grondslagen voor de verwerking
van diens persoonsgegevens. Dit doen wij middels het privacystatement. Daarom vragen wij u om het privacystatement bij uw relatie onder de aandacht te brengen.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het
woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar
ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN
2024-07 pagina 7 van 7
19. Slotverklaring
1. Verzekeringnemer gaat akkoord met:
• de juistheid en volledigheid van de omschrijving van het beroep/bedrijf/activiteiten
• (eventuele) inspectie van het risico door de verzekeraar
• de toepasselijke polisvoorwaarden
• elektronische verstrekking van de polis, polisvoorwaarden en verzekeringskaart(en)
• elektronische verzending van de factuur als hiervoor gekozen is, mededelingen en informatie over deze verzekering(en)
• verzending van polisdocumenten via de verzekeringsadviseur als hiervoor gekozen is.
2. Heeft u voor het afsluiten van deze verzekering onze verzekeringskaart(en) ontvangen?
De verzekeringskaarten worden verstrekt door uw assurantieadviseur en kunt u altijd terug vinden op
xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Ondergetekende verklaart:
Nee
Ja
• dit aanvraagformulier en eventuele bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering.
De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx.xx of kunnen op uw verzoek worden toegezonden.
4a. Heeft u, als assurantieadviseur, het aanvraagformulier ingevuld en ondertekend?
Xx Xxx, ondergetekende is kandidaat-verzekeringnemer
4b. Zo ja, verklaart u dat kandidaat-verzekeringnemer toestemming heeft gegeven voor het namens hem/haar invullen en ondertekenen van het aanvraagformulier en dat u de juistheid en volledigheid van de
antwoorden heeft getoetst?
Naam:
Ja
Nee
Functie:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *