AANVRAAG/OFFERTE Delta Lloyd Schadeverzekering NV
AANVRAAG/OFFERTE Delta Lloyd Schadeverzekering NV
Het Ondernemerspakket Amsterdam
Bedrijfsverzekeringen op maat combineren
Voor het aanvragen van de verzekeringen die tot Het Ondernemerspakket behoren, kunt u gebruik maken van dit digitaal beschikbare aanvraag/offerteformulier. Gaat het u alleen om een offerte voor de meest gangbare schade- verzekeringen, dan kunt u ook het ‘Verkorte Offerte Formulier’ gebruiken.
Informatie over de voordelen van Het Ondernemerspakket is te vinden in de FactSheet voor dit product.
Belangrijke suggesties bij het gebruik van dit aanvraag-/offerteformulier
• Het Ondernemerspakket kunt u al afsluiten vanaf twee verzekeringen.
• U vindt hieronder een overzicht van het assortiment verzekeringen in Het Ondernemerspakket. In dat overzicht kunt u aanklikken op welke verzekeringen de aanvraag/offerte betrekking heeft.
Door de betreffende formulieronderdelen direct uit te printen beschikt u over het aanvraag/offerte- formulier dat op dit moment voor uw cliënt relevant is.
Vergeet u niet altijd ook onderdeel Algemeen te printen én per verzekering aan te geven of het om een aanvraag of om een offerte gaat.
• Na invulling kunt u de set formulieren aan ons toezenden of faxen (faxnummer: (000) 000 00 00).
Overvoer van een reeds lopende Delta Xxxxx xxxxx naar Het Ondernemerspakket
Het is mogelijk om reeds lopende ‘losse’ Delta Lloyd polissen in Het Ondernemerspakket onder te brengen, uiteraard alleen als het om verzekeringen gaat die tot het assortiment van Het Ondernemerspakket behoren.
Ook geldt dat er dan in ieder geval één nieuwe verzekering wordt bijgesloten. Bij iedere aangevraagde verzekering kunt u aangeven of sprake is van een vervangende verzekering voor een reeds bestaande polis.
Deze aanvraag/offerte heeft betrekking op:
een nieuw af te sluiten Ondernemerspakket voor de hieronder aangekruiste verzekeringen uitbreiding op een reeds bestaande Ondernemerspakket met contractnummer:
Arbeidsongeschiktheid (Ind. AOV voor zelfstandig ondernemers)
Ziekteverzuimpolis (conventioneel)
Ongevallen (collectief)
Transport (Eigen vervoerders / Goederentransport)
Fraude en geld
Werkmaterieel
Milieuschade (MSV)
Computer
Brand
Rechtsbijstand
Vervoerdersaansprakelijkheid
Auto
Aansprakelijkheid (Beroeps-/bedrijfsaansprakelijkheid)
Aanvraagformulier Algemeen
Gewenste verzekeringen
Klik op de titel om direct naar
het betreffende formulier/envelop te gaan.
Om een formulier te printen
klik op de betreffende print knop
AE 01.0.02-00-0107
De aanvraagformulieren zijn afgestemd op een brede diversiteit aan ondernemingen. Het kan echter voorkomen dat voor sommige beroeps-/bedrijfscategorieën specifieke informatie nodig is. In dat geval zijn wij genoodzaakt u te verzoeken om een of meer vragen te beantwoorden van een aanvraagformulier dat met name op uw beroep/bedrijf is afgestemd.
BLAD
1/1
Xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxxxx xxx.xxxxxxxxxx.xx
ALGEMEEN Delta Lloyd Schadeverzekering NV
Het Ondernemerspakket
1 NAAM TUSSENPERSOON Nummer
Extern indicatief Contactpersoon
2A Bedrijfsgegevens
Indien sprake is van Een Vereniging van Eigenaren, direct doorgaan naar 2b
Naam bedrijf Adres
Postcode en plaatsnaam Internetsite
Bank-/girorekening
ja
nee
Zijn er nevenvestigingen Zo ja, adressen
Bij welke sector is het bedrijf aangesloten
Elk bedrijf is van rechtswege ingedeeld in een sector voor onder meer de premieheffing Sociale verzekeringen
Rechtsvorm
Inschrijving Kamer van Koophandel Datum: Nummer:
BIK ‘95 code (KvK) industrie bouw
groot- en tussenhandel auto + reparatie
detailhandel food detailhandel non-food
horeca transport
zakelijke dienstverlening
overig, nl:
Oprichtingsdatum van de onderneming Welke bedrijfsactiviteiten worden uitgevoerd Eventuele nevenactiviteiten
Bruto jaaromzet €
Bruto jaarloon €
Bruto jaarloon ingevolge de WW vóór aftrek franchise €
Aantal werknemers, onderverdeeld naar Personeel in vaste dienst :
AE 01.0.02-01-0107
Uitzendkrachten/freelancers : Eigenaren/firmanten :
2b Gegevens VVE (Vereniging van Eigenaren)
Naam VVE Adres
Postcode en plaatsnaam
Aantal eenheden/appartementen, met uitsluitend bestemd/gebruikt voor bewoning onderscheid naar soort gebruik
(mede) bestemd/gebruikt voor bedrijfsm. activiteiten
3 Ingangsdatum en contractduur Ingangsdatum:
(bij iedere aangevraagde verzekering kan ook een
afwijkende, latere ingangsdatum worden aangegeven) Contractduur: Standaard 5 jaar, tenzij u kiest voor:
3 jaar
1 jaar
maand
kwartaal
half jaar
jaar
4 Premiebetaling per
De termijnpremie moet wel minimaal 100 euro bedragen
ja *
nee
Wenst u premiebetaling via automatische incasso
* Pleeg hierover eerst overleg met uw assurantieadviseur, omdat er in veel gevallen al een afspraak met hem/haar bestaat over de wijze waarop de premie wordt geïncasseerd
ALGEMENE SLOTVRAGEN
(zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht)
EERDERE VERZEKERING
ja
nee
Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden.
Zo ja, graag toelichten
STRAFRECHTELIJK VERLEDEN
ja
nee
Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven.
Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden
Van belang om te weten is of u of een andere belang- hebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aan- raking is geweest met politie of justitie in verband met:
– xxxx xxxxxxxx - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging;
– xxxx (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;
– overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.
Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voor- waarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
SLOTVERKLARING
Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende ver- klaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven
BELANGRIJKE INFORMATIE
WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT
U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformu- lier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen weten- schap bepalend, maar ook die van de andere belangheb- benden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder ‘Bijzonderheden’ en onder ‘Algemene slotvragen’ ook voor:
– de leden van de maatschap
– de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF)
– de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechts- persoon
– de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en -indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn
– hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeel- houder(s) met een belang van 33% of meer.
Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd.
PERSOONSGEGEVENS
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoons- gegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van
te willen aangaan met Delta Xxxxx Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.
fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. NEDERLANDS RECHT
Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER
De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Xxxxxxxxx xxx xx Xxxxxxxxxx 0, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekerings- bedrijf uit te oefenen.
KLACHTENINSTANTIES
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereen- komst moeten eerst aan de directie van Delta Xxxxx Xxxxxx- verzekering NV worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Financiële dienstverlening wenden. Adres: Stichting Klachteninstituut Financiële dienstverlening, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijk- heden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
MACHTIGING
Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw Bank-/gironummer: handtekening tevens betrekking heeft op een
machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw bank-/gironummer opgeven.
PLAATS | DATUM | HANDTEKENING AANVRAGER |
AANSPRAKELIJKHEID Delta Lloyd Schadeverzekering NV Het Ondernemerspakket
BETREFT
aanvraag verzekering met ingangsdatum: ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
1 Dekking
Verzekerd bedrag €
Nederland Europa
Wereld (exclusief USA/Canada)
ja, aanvangsdatum:
nee
Meeverzekering inlooprisico Geldigheidsgebied
ja
nee
Meeverzekering ‘exploitatie onroerende zaken’
(indien dit een nevenactiviteit is)
Zo ja, graag opgave van de betreffende panden Postcode + Bestemming Herbouw-
huisnummer waarde
€
€
Bij een Vereniging van Eigenaren graag opgave van totale herbouwwaarde van de eenheden/
appartementen €
2 Specifieke werkzaamheden
heiwerk
%
grond/graafwerk
%
Indien door of onder verantwoordelijkheid van uw bedrijf één of meer van nevenstaande werkzaamheden worden verricht, verzoeken wij u aan te geven welk percentage dit betreft
bomen rooien/snoeien
%
wateronttrekking
%
rioolwerk
%
sloopwerk
%
ja
nee
Is er tevens sprake van asbestsloop/-verwijdering
3 Gevaarlijke stoffen/bedrijfsongevallen
ja
nee
Is er in het verleden met stoffen gewerkt die gevaarlijk zijn voor de gezondheid en die thans niet meer (mogen) worden gebruikt. Zo ja, welke en gedurende welke periode(n)
ja
nee
Wordt er thans gewerkt met stoffen welke gevaar kunnen opleveren voor de gezondheid (waaronder organische oplosmiddelen, chroom, asbest)
Zo ja, welke stoffen betreft het en sinds wanneer wordt er met deze stoffen gewerkt
(zonodig op aparte bijlage aangeven)
AE 01.0.02-02-0107
Welke veiligheidsmaatregelen zijn er getroffen ten aanzien van deze stoffen
(zonodig op aparte bijlage aangeven)
Worden er in uw bedrijf zaken/stoffen opgeslagen die één of meer van de volgende eigenschappen bevatten – explosief | ja, hoeveelheid: | nee | ||
– brandgevaarlijk | ja, hoeveelheid: | nee | ||
– (licht)ontvlambaar | ja, hoeveelheid: | nee | ||
– radio-actief | ja, hoeveelheid: | nee | ||
– oxiderend | ja, hoeveelheid: | nee | ||
– bijtend | ja, hoeveelheid: | nee | ||
– giftig | ja, hoeveelheid: | nee | ||
– anders, nl.: | Hoeveelheid: | |||
Hebben zich beroepsziekten voorgedaan | ja Nee | |||
Zo ja, welke | ||||
Wat is het ziekteverzuim over de laatste 3 jaar | % in 20 . . : | % in 20 . . | ; | % in 20 . . |
Wordt er gebruik gemaakt van steigers/ladders | ja nee | |||
hoogwerkers of dergelijk materiaal | ||||
Hebben zich in de afgelopen 5 jaar bedrijfsongevallen | ja nee | |||
voorgedaan. Zo ja, welke | ||||
Is de arbeidsinspectie hierbij betrokken geweest | ja nee | |||
Zo ja, graag een kopie van het rapport hiervan meezenden | ||||
4 Producten aansprakelijkheid | ||||
Welke producten worden door uw bedrijf gefabriceerd | ||||
(zo mogelijk folder/prijslijsten bijvoegen) | ||||
Worden producten onder eigen merknaam verhandeld | ja nee | |||
Importeert u producten uit landen buiten de E.U. | ja nee | |||
Zo ja, welke en wat is de omzet daarin | Soort: | € | ||
Soort: | € | |||
Soort: | € |
landen binnen de E.U.
% van de omzet
Exporteert u producten naar
andere landen t.w.
% van de omzet
% van de omzet
% van de omzet
Aan wie wordt geleverd industrie groothandel kleinhandel consument
vliegtuigbouw luchtvaartindustrie treinenbouw waterbouw kernreactoren
vliegvelden scheepsbouw auto-industrie kassenbouw (petro)chemie
Wordt geleverd aan
anders, namelijk:
5 Diensten/werkzaamheden
ja
nee
Worden er werkzaamheden buiten het eigen bedrijf verricht. Zo ja, welke
ja, alleen op eigen locatie
ja, op eigen locatie of bij derden nee
ja,
% van de omzet
nee
Xxxxxx er werkzaamheden uitbesteed aan onderaannemers
Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden of werkzaamheden met open vuur verricht
6 Contractuele aansprakelijkheid
ja
nee
Hanteert u leveringsvoorwaarden Zo ja, welke (kopie meezenden)
Xxx brengt u deze ter kennis van opdrachtgevers
7 Schadeverloop en overige bijzonderheden
ja
nee
1 Schadeverleden/Te verwachten schade
Zijn de laatste vijf jaar eisen tot schadevergoeding tegen Datum Soort Bedrag u (uw bedrijf) ingesteld
Zo ja, welke €
€
€
Omstandighedenverklaring
ja
nee
Hebben er gebeurtenissen plaatsgevonden die in de toekomst aanleiding zouden kunnen geven tot een eis tot schadevergoeding. Zo ja, welke
2 Risico-inventarisatie/Arbodienst
ja
mee
Heeft er ten behoeve van uw bedrijf een risico-inven- tarisatie en evaluatie plaatsgehad in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet
Zo ja, graag kopie van het Arbodienst rapport inclusief Plan van Xxxxxx meezenden. Ook graag toelichten of de gegeven adviezen en aanwijzingen van de Arbodienst hebben geleid tot aanpassing van de werksituatie
Indien (nog) geen risico-inventarisatie en evaluatie Gepland op : daarvan heeft plaatsgehad, voor wanneer is deze
gepland, en welke Arbodienst is hierbij betrokken Betrokken Arbodienst :
NB: Op straffe van een (verhoogd) eigen risico dient u bij schade op de werkgeversaansprakelijkheidsrubriek o.a. een RI&E en Plan van Xxxxxx, die niet ouder dan 4 jaar zijn, te overleggen!
3 Certificering/Veiligheidsvoorschriften
ja
nee
Zijn de werkprocedures binnen uw bedrijf gecertificeerd Zo ja, graag toelichten (volgens welke norm,
sinds wanneer)
algemeen veiligheidsplan
EHBO procedure
Beschikt uw bedrijf over een of meer van de hiernaast vermelde plannen/procedures
algemeen calamiteitenplan
ontruimingsplan
Hoe zijn deze plannen/procedures bekend gemaakt bij uw medewerkers
AUTO Delta Lloyd Schadeverzekering NV
Het Ondernemerspakket
BETREFT
aanvraag verzekering met ingangsdatum: ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
Gegevens motorrijtuig
Kenteken Meldcode
Kenteken staat op naam van aanvrager
anders (alleen in dat geval de adresgegevens opgeven)
Adres kentekenhouder
(straat, postcode en plaatsnaam)
WA
WA/Mini-casco WA/Casco
AE 01.0.02-03-0107
Regelmatige bestuurder Naam en voorletters Geboortedatum Postcode en huisnummer Gewenste dekking Welke dekking wenst u
Eigen risico mini-casco/casco | € 135,- (standaard) | € 450,- | |
Accessoires-pakket | € 1250,- | € 3500,- | |
Alleen in combinatie met een mini-casco of cascodekking | |||
Ongevallen inzittenden: keuze uit 3 combinaties | combinatie 1 | € 15.000,- / | € 45.000,- |
verzekerde bedragen (overlijden/blijvende invaliditeit) | combinatie 2 | € 20.000,- / | € 60.000,- |
combinatie 3 | € 25.000,- / | € 75.000,- | |
Schade inzittenden | ja | nee | |
Rechtsbijstand | ja | nee | |
Schadevrij verleden | |||
Aantal schadevrije jaren | jaar | ||
Als u in het bezit bent van een geldige royements- | |||
verklaring dient u deze bij te sluiten. | |||
Als u eerder verzekerd bent geweest en deze verklaring niet kunt overleggen, dan de reden vermelden. | |||
VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEID Delta Lloyd Schadeverzekering NV Het Ondernemerspakket
BETREFT aanvraag verzekering met ingangsdatum:
ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
1 Algemene risico-informatie
stukgoed
zwaar materieel / koel- en/of tankvervoer verhuizingen
In welke soort vervoer bent u actief
Binnen welk gebied (opgave van landen die tot het door u gewenste dekkingsgebied moeten behoren)
AVC CMR
(ook) andere nl.:
Welke aansprakelijkheidsbeperkende voorwaarden worden gehanteerd
ja
nee
Komt het voor dat u vervoer uitbesteedt
2 Kwantitatieve informatie
binnenland
:
Totaal tonnage laadvermogen van uw wagenpark naar vervoer binnen-/buitenland
buitenland
:
vervoer binnenland
:
Totaal bruto vrachtinkomen per de hiernaast aangegeven categorieën
vervoer buitenland
:
uitbesteed vervoer
:
koel- en vriesvervoer
:
3 Samenstelling wagenpark vervoerder Ingericht/uitgerust voor Laad- Is sprake van
(type vervoer opgeven) capaciteit beveiliging
Merk en kenteken in tonnen (Ja/Nee)
1
2
3
4
5
6
7
4 Schadeverloop Schadedatum Schadebedrag Graag informatie over het schadeverloop over dit jaar €
(tot nog toe) en de drie daaraan voorafgaande
(kalender)jaren €
€
€
€
AE 01.0.02-04-0107
€
BLAD
1/1 AE 01.0.02-04 AANVRAAG/OFFERTE HET ONDERNEMERSPAKKET - VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEID
RECHTSBIJSTAND Delta Lloyd Schadeverzekering NV Het Ondernemerspakket
BETREFT
verzekering met ingangsdatum:
ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte rechtsbijstand (inclusief incassodekking) offerte alleen incassodekking
1 Dekking
rechtsbijstand (uitgebreide dekking incl. incassodekking) inclusief particuliere dekking ten name van:
alleen incassobijstand
2 Risico-adres(sen)
De dekking geldt in ieder geval voor de vestiging op uw hoofdadres zoals al door u opgegeven bij het onderdeel Algemeen, en daarnaast voor de hierna aangegeven nevenvestigingen
eigendom gehuurd
gedeeltelijk verhuurd
Hoofdadres/-vestiging
Mee te verzekeren nevenvestigingen 1
(graag per vestiging het volledige adres
en de vermelding of sprake is van 2
‘eigendom’, ‘gehuurd’, ‘gedeeltelijk
verhuurd’ of ‘onbebouwde grond’) 3
3 Bijzonderheden
Afnemers/leveringscondities
Uw afnemers behoren tot de categorie
industrie kleinhandel
groothandel consument
Xxxxxxxx u zelf leveringscondities
Eerdere geschillen/problemen
Bent u/is uw onderneming de afgelopen 3 jaar betrokken geweest bij
– een arbeidsconflict
– een geschil met de overheid
Heeft u/uw onderneming de afgelopen 3 jaar behoefte gehad aan juridische bijstand in verband met
– een probleem met een leverancier
– een probleem met een afnemer of opdrachtgever
– xxxx xxxxx xxxxxxx
ja, eigen voorwaarden (graag kopie bijvoegen) ja, de (standaard) voorwaarden:
nee; voorwaarden van afnemers/opdrachtgevers gelden nee; geen leveringscondities van toepassing
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
ja
nee
AE 01.0.02-04-0107
Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat. Zo ja, graag korte toelichting
Strafrechtelijke veroordeling
Wie van de hiernaast aangegeven (rechts)personen is uzelf (ongeacht als particulier of ondernemer) ooit strafrechtelijk veroordeeld uw onderneming
een eindverantwoordelijke van de onderneming
Komende veranderingen Verwacht in de komende 2 jaren
– een afname van het personeelsbestand ja nee
– een wijziging in het voor uw omgeving geldende
bestemmingsplan ja nee
Ruimte voor nadere toelichting
BRAND Delta Lloyd Schadeverzekering NV
Het Ondernemerspakket
Als sprake is van een horeca onderneming, ook de specifieke vragen onder ‘Nadere specificaties’ beantwoorden (zie volgende pagina)
BETREFT
aanvraag verzekering met ingangsdatum: ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
inclusief btw
exclusief btw
1 Te verzekeren objecten/belangen en bedragen
met
zonder
Opstal (herbouwwaarde) Incl. fundering € Excl. fundering € Met of zonder jaarlijkse indexering
Huurdersbelang €
Inventaris (nieuwwaarde) €
Goederen (inkoopwaarde/kostprijs) €
Bedrijfsschade €
(graag als te verzekeren bedrag invullen: de jaaromzet verminderd met de variabele kosten)
52 weken
xxxxxx xX.:
Uitkeringstermijn
Reconstructiekosten €
Winkelgeld (< € 10.000,–) €
(Extra) huurderving €
(Extra) opruimingskosten €
Glas (specificeren op ommezijde a.u.b.) €
2 Risico-adres (Meer risico-adressen specificeren op ommezijde)
3 Dekking
uitgebreide dekking
uitgebreide dekking incl. inductie voor opstal uitgebreide dekking incl. inductie voor inventaris uitgebreide dekking incl. inductie voor bedrijfsschade
4 Informatie inzake het risico-adres
1 Is op het risico-adres tevens sprake van een hiernaast aangegeven situatie 2 Bouwaard | bewoning kamerverh. steen, harde dekking dragende stalen constructie anders, nl.: | geheel leegstaand |
3 Verdiepingsvloeren | hout beton | anders,nl.: |
4 Lokaalverwarming | CV kachels | anders, nl.: |
5 Onderhoudstoestand | goed matig | slecht |
in metalen bakken in kunststof bakken
afvalopslag buiten tegen de gevel(s)
AE 01.0.02-06-0107
6 Afvalbehandeling
7 Ligging
8 Belendingen
op industrie-/bedrijventerrein in bedrijfsverzamelgebouw
binnen bebouwde kom: saneringswijk ja nee afgelegen
winkelcentrum open gesloten Naam winkelcentrum:
vrijstaand (indien geen belendingen binnen 5 meter)
links, bouwaard en bestemming:
nee
tot 5 kW
5 kW of meer
rechts, bouwaard en bestemming:
9 Ten aanzien van werkzaamheden:
– Drijfkracht
nee
ja
– Werkzaamheden met open vuur
nee
ja, in een goedgekeurde ruimte
ja, in een niet goedgekeurde ruimte
– Lak-, vernis- en/of verfspuiten
nee
ja, nl.:
– Gebruik licht ontvlambare vloeistoffen (ontvlammingspunt lager dan 550 C)
geen
brandmeldinstall. sprinklerinstallatie
ja
nee
10 Ten aanzien van de elektrische installatie Wat is de ouderdom van het leidingennet: jaar Is er sprake van een onderhoudscontract
11 Blusmiddelen
draagbare blustoestellen, nI.:
slanghaspels, aantal:
12 Inbraakpreventie | geen | aanwezig | ||||
Zo ja, Bouwkundige maatregelen | Conform klasse B | (BORG) | ||||
Zo ja, Elektronische preventie | Conform klasse E | (BORG) | ||||
Nadere specificaties | ||||||
1 Meer risico-adressen | ||||||
Opgeven om welke adressen het gaat en, per adres, opgave van de eventuele afwijkingen ten opzichte van | ||||||
de door u reeds verstrekte informatie over het ‘hoofd’- risico-adres op de vorige bladzijde. | ||||||
2a Specificatie Glas ‘Algemeen’ | Aantal ruiten: | |||||
Soort beglazing | enkel | dubbel | anders, nl: | |||
Afmetingen per ruit (hoogte en breedte) | 1 | 2 | ||||
3 | 4 | |||||
5 | 6 | |||||
2b Specificatie Glas ‘Overige risico’s’ | ||||||
De specificatie hierboven (2a) is afgestemd op de Voor andere risico’s en ook indien sprake is van meer glasverzekering voor risico’s die behoren tot winkels dan 20 ruiten, is een meer gedetailleerde specificatie in de groepen 1, 2 en 3 (dit is een bij uw verzekerings- overeenkomstig onderstaande gegevens nodig adviseur bekende indeling).
Aantal | Glassoort | Afmetingen | Waar geplaatst | Materiaal | Waarde |
ruiten | b x h | kozijn | (€)* |
* Voor de soorten gebrandschilderd glas, gezandstraald glas en glas met etswerk de waarde opgeven
3 Specififieke vragen Horeca onderneming
1 Diverse gegevens
Hoe groot is de bezoekerscapaciteit Aantal personen:
ja, aantal zalen:
nee
Wat zijn de openingstijden Is sprake van zaalverhuur
geen
minder dan 5 jaar 5 jaar of meer
Wie is belast met de dagelijkse leiding Naam: Leeftijd: Horeca opleiding
Horeca ervaring
ja
nee
Is het bedrijfspand eigendom van de aanvrager
2 Bijzonderheden inzake keukeninrichting
met frituurinstallatie,
jaar oud
met huishoudfriteuse
met losse pannen, gasgestookt
ja
nee
aardgas
elektriciteit
Wat is de energiebron voor de kook- en baktoestellen Is sprake van frituren
Zo ja, hoe gebeurt dat
ja
nee
Bestaat de afzuiginstallatie, incl. afvoer en filters, uit onbrandbaar materiaal
Indien nee, graag toelichten
ja
nee
Is de afzuiging gekoppeld aan de gastoevoer
Graag informatie over de hieronder vermelde installaties Aanwezig Onderhouds- Onderhoud
(wel/geen onderhoudscontract en staat van onderhoud) contract
Ja Nee Ja Nee Goed Matig
– Koel- en vriesinstallatie(s)
– Frituurinstallatie(s)
– Afzuiginstallatie(s)
– Gasaansluitingen
– Elektrische aansluitingen
– Elektrische installatie(s)*
ja
nee
* Is voor de installatie een geldig certificaat aanwezig, afgegeven door een erkend installatiebedrijf
COMPUTER Delta Lloyd Schadeverzekering NV
Het Ondernemerspakket
BETREFT
Te verzekeren risico’s, soort verzekering
De Computer Simple Risk (CSR) verzekering kent 6 combinaties van verzekerde bedragen (zie de hier- onder aangegeven Categorieën) bij dekking voor:
– Stationair opgestelde computerapparatuur zoals pc’s, servers en netwerkcomponenten;
– Standaardprogrammatuur;
– Transportabele apparatuur zijnde: laptops, beamers en printers, dus geen pda’s, digitale camera’s e.d.
De totale waarde van de transportabele apparatuur mag niet meer bedragen dan 60% van het maximum verzekerde bedrag van de desbetreffende categorie. Buiten het zakelijk risicoadres zijn de risico’s van transport en verblijf binnen de Benelux en Duitsland automatisch verzekerd tot 10% premier risque van het maximum verzekerde bedrag van de desbetref- fende categorie met een minimum van 5000 euro.
Opgave nieuwwaarde van
aanvraag verzekering met ingangsdatum: ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
Optioneel is mee te verzekeren
Stationair opgestelde kantoor- en winkelelektronica, beveiligings-, betaal- en kassaregistratieapparatuur.
ja nee
Voor de vaststelling van het verzekerde bedrag dient u uit te gaan van de nieuwwaarde van alle apparatuur die binnen de bovenstaande omschrijving valt.
Indien u niet btw-plichtig bent dienen de verzekerde bedragen inclusief btw te zijn.
De totale nieuwwaarde bepaalt de te verzekeren categorie en het maximaal te verzekeren bedrag aan transportabele apparatuur.
Tevens is hierdoor het ‘premier risque’ bedrag met betrekking tot de geboden transport/verblijf, extra kosten en reconstructiekosten dekking bepaald.
– Stationair opgestelde computerapparatuur €
– Standaardprogrammatuur €
– Transportabele computerapparatuur €
Sub totaal €
- Stationair opgestelde kantoorelektronica €
Totaal €
ja
nee
Inclusief Btw
Benelux Duitsland (standaard) Europa
Wereld
Gewenst dekkingsgebied transportable computer appatuur
Categorie 1
Materiele schade tot 20.000 euro Meeverzekerd is op premier risque basis:
– 20.000 euro voor extra kosten en reconstructiekosten tezamen;
– 5000 euro voor transport/verblijf binnen de Benelux/Duitsland.
Categorie 2
Materiele schade van 20.000 euro tot 35.000 euro Meeverzekerd is op premier risque basis:
– 30.000 euro voor extra kosten en reconstructiekosten tezamen;
– 5000 euro voor transport/verblijf binnen de Benelux/Duitsland.
Categorie 3
Materiele schade van 35.000 euro tot 50.000 euro Meeverzekerd is op premier risque basis:
– 40.000 euro voor extra kosten en reconstructiekosten tezamen;
AE 01.0.02-07-0107
– 5000 euro voor transport/verblijf binnen de Benelux/Duitsland.
Categorie 4
Materiele schade van 50.000 euro tot 75.000 euro Meeverzekerd is op premier risque basis:
– 55.000 euro voor extra kosten en reconstructiekosten tezamen;
– 7500 euro voor transport/verblijf binnen de Benelux/Duitsland.
Categorie 5
Materiele schade van 75.000 euro tot 100.000 euro Meeverzekerd is op premier risque basis:
– 65.000 euro voor extra kosten en reconstructiekosten tezamen;
– 10.000 euro voor transport/verblijf binnen de Benelux/Duitsland.
Categorie 6
Materiele schade van 100.000 euro tot 125.000 euro Meeverzekerd is op premier risque basis:
– 75.000 euro voor extra kosten en reconstructiekosten tezamen;
– 12.500 euro voor transport/verblijf binnen de Benelux/Duitsland.
Eigen risico
De eigen risico’s bedragen per gebeurtenis respectieve- lijk 125 euro voor de materiëleschadeverzekering en 250 euro voor de gecombineerde extra kosten/reconstructie- verzekering. Het eigen risico voor schade aan de transpor- tabele apparatuur bedraagt 250 euro per object en per gebeurtenis.
Bijzonderheden
ja
nee
Wordt de te verzekeren apparatuur gebruikt voor aansturing van productiemachines.
Indien ja, CSR niet mogelijk.
ja
nee
Wordt de te verzekeren apparatuur gebruikt voor leerdoeleinden, grafische- of DTP toepassingen? Indien ja, CSR niet mogelijk.
ja
nee
Wordt de te verzekeren apparatuur gebruikt door niet- werknemers. (bijv. i.v.m. internetcafé, verhuur etc.) Indien ja, CSR niet mogelijk.
ja
nee
Staat alle apparatuur op één zakelijk risicoadres (Huisadressen van werknemers zijn automatisch meeverzekerd). Indien nee, dan per zakelijk risico- adres een aanvraagformulier indienen.
Zakelijk risicoadres
Adres waar de objecten zich bevinden Postcode: Huisnummer:
ja
nee
Is de bouwaard van het pand steen/hard
ja*
nee
ja
nee
Is er sprake van een bedrijfsverzamelgebouw Schadeverleden / Vorige verzekering / Omstandigheden
Heeft u eerder diefstalschade geleden zoals door deze verzekering wordt gedekt
ja*
nee
Heeft u de afgelopen 5 jaar nog andere schade geleden zoals door de aangevraagde verzekering wordt gedekt.
* Zo ja, dan nader omschrijven, soort en grootte van de schade
Heeft een verzekeraar u ooit met betrekking tot de bovenbenoemde risico’s – een verzekering geweigerd – bijzondere voorwaarden gesteld | ja ja | nee (zo ja, dan bijzonderheden vermelden) nee (zo ja, dan bijzonderheden vermelden) |
Zijn er gevaarverhogende omstandigheden – intern | ja | nee (zo ja, dan bijzonderheden vermelden) |
– extern | ja | nee (zo ja, dan bijzonderheden vermelden) |
Wenst u de basisdekking uit te breiden met de navolgende modules ‘Eigen gebrek’ dekking | ja | nee |
Data/softwaredekking | ja | nee |
Het premier risque bedrag van de Data/software verzekering | ||
bedraagt 10% van het maximum van de gekozen categorie. | ||
Eigen risico 250 euro. |
MILIEUSCHADE Delta Lloyd Schadeverzekering NV Het Ondernemerspakket
BETREFT
aanvraag verzekering met ingangsdatum: ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
1 Bedrijfsvoering Op welk risico-adres wordt het bedrijf uitgeoefend
(per adres 1 formulier invullen)
a Risico-adres Postcode en plaats
b Omschrijving van de hoofd- en nevenactiviteiten op het risico-adres (Graag een uitvoerige beschrijving)
c Bent u eigenaar van het risico-adres
d Verhuurt u (een gedeelte van) het risico-adres e Wat zijn de activiteiten van de huurders
ja
nee
Indien ja, vraag d invullen
ja
nee
Indien ja, vraag e en f invullen
Woon-, kantoor-, en/of winkelactiviteiten
Overige activiteiten, namelijk: | |||
f | Wat is de herbouwwaarde van de panden/ruimtes | € | |
die u verhuurt | |||
2 a | Gevaarlijke stoffen Slaat u gevaarlijke stoffen op in bovengrondse tanks | ja | nee |
Indien ja, dan graag specificeren: | Soort stof | 3 Inhoud in m Aantal tanks | |
b Levert u motorbrandstoffen uit bovengrondse tanks
af aan motorvoertuigen (tanken van motorvoertuigen) Indien ja, dan graag hoeveelheid afgeleverde motorbrandstoffen per jaar
c Slaat u gevaarlijke stoffen op in ondergrondse tanks NB MSV biedt geen dekking voor ondergrondse tanks; deze tanks kunt op een tankverzekering verzekeren.
d Slaat u gevaarlijke stoffen op anders dan in tanks Indien ja, dan graag aangeven hoeveel vaste en/of vloeibare stoffen opgeslagen wordt
ja
nee
3
m
ja
nee
ja
nee
1 - 1.000 kg of liter
1.001 - 5.000 kg of liter
5.001 - 10.000 kg of liter Meer dan 10.000 kg of liter
e Zijn er asbesthoudende materialen aanwezig in muren, daken of isolatie.
AE 01.0.02-08-0107
Indien ja, hoeveel
ja
nee
1 - 200 m2
201 - 1.200 m2
1.201 - 5.000 m2
meer dan 5.000 m2
3 a b | Werkzaamheden bij klanten Voert u werkzaamheden bij klanten uit Indien ja, vragen b,c en d graag invullen Hoeveel bedraagt uw jaaromzet (excl. btw) van | ja € | nee | |
uw werkzaamheden bij klanten | ||||
c | Gebruikt u open vuur bij uw werkzaamheden | ja | nee | |
x | Xxxxx u zich bezig met grondverzetwerkzaamheden | ja | nee | |
4 | Gewenste dekking en ingangsdatum | |||
a | Voor welk bedrag wilt u het risico verzekeren | € 500.000 | ||
€ | (veelvoud van € 250.000) | |||
b | Andere verzekeringen | |||
Bij welke maatschappij loopt de brandverzekering | Naam: | Polisnr.: | ||
Bij welke maatschappij loopt de aansprakelijkheidsverzekering | Naam: | Polisnr.: | ||
c | Ingangsdatum | |||
d | Voorlopige dekking verleend door Xxxxx Xxxxx | ja | nee | |
Zo ja, wanneer en door wie | ||||
5 | Aanvullende bijzonderheden | |||
a | Heeft een maatschappij u ooit in de laatste 8 jaar een verzekering voor bedrijven, instellingen of praktijken geweigerd, opgezegd of bijzondere voorwaarden | ja | nee | |
gesteld. Zo ja, bijzonderheden vermelden | ||||
b | Lopen er nog verzekeringen elders | ja | nee | |
Zo ja, bij welke maatschappij, op welke onderdelen, voor welke bedragen, tegen welke risico’s en tot | ||||
wanneer | ||||
c | Strekt de aangevraagde verzekering ter vervanging | ja | nee | |
van reeds bestaande verzekeringen bij Delta Lloyd Zo ja, polisnummers van die verzekeringen vermelden | Polisnummer(s): | |||
d | Zijn er omstandigheden bekend waaronder | ja | nee | |
bodemverontreiniging kan zijn ontstaan Zo ja, graag toelichten | ||||
e | Hebt u in de laatste 8 jaar eerder schade geleden | ja | nee | |
Zo ja, dan graag aangeven – wanneer die schade(s) heeft(hebben) plaats- | ||||
gevonden
– om wat voor schade(s) het ging
– wat de omvang van de schade(s) was (zo nodig op een apart vel)
WERKMATERIEEL Delta Lloyd Schadeverzekering NV Het Ondernemerspakket
BETREFT
aanvraag verzekering met ingangsdatum: ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
Ingangsdatum Soort object Merk
Type Bouwjaar:
Chassis-/machinenummer
Kenteken Hefvermogen:
ja, tot:
(datum)
Aankoopdatum Aankoopgarantie
nee, vanwege
vrijwillige afstand verlopen garantietermijn anders:
Huidige cat. waarde € (Waarde inclusief standaarduitrusting)
Waarde extra’s € (Op bijlage specificeren)
Dagwaarde €
Gebruik Bijzonderheden
Zelfrijdend | ja | nee |
Gemonteerd op autochassis | ja | nee |
Is er sprake van verhuur zonder machinist | ja | nee |
Datum laatste revisie |
Gewenste dekking
* Toelichting Aansprakelijkheidsdekking
Bij de Aansprakelijkheidsdekking zijn er verschillende mogelijkheden:
– Rubriek A, de standaard aansprakelijkheidsdekking, met keuze uit twee verzekerde bedragen, € 1.000.000,- en € 2.500.000,-. Binnen deze rubriek kan ‘schade aan eigen zaken’ (maximale vergoeding € 125.000,-) worden meeverzekerd.
– Rubriek B, een aansprakelijkheidsdekking voor schade aan ondergrondse zaken (kabels en leidingen).
Verzekerd bedrag is standaard € 1.000.000,-.
AE 01.0.02-09-0107
– Rubriek C, dekking voor zogenaamde ‘regie-aansprake- lijkheid’. Met deze rubriek is ook de aansprakelijkheid van de opdrachtgever (vaak aannemer/onderaannemer ) meeverzekerd. Ook voor deze aanvullende rubriek geldt een standaard verzekerd bedrag van € 1.000.000,-.
aansprakelijkheid, rubriek A*
€ 1.000.000,-
€ 2.500.000,-
Aangevuld met:
dekking ‘eigen zaken’ rubriek B
rubriek C
brand beperkt casco casco
casco incl. eigen gebrek dekking
extra kosten / € 25.000,- extra kosten / € 50.000,-
schadedekking bestuurder
FRAUDE EN GELD Delta Lloyd Schadeverzekering NV Het Ondernemerspakket
Deze verzekering bestaat uit een aantal onderdelen/dekkingen. U hoeft alleen de vragen te beantwoorden die worden gesteld bij een onderdeel/dekking waarvoor u een verzekering of een offerte wenst. Vergeet echter niet ook de vragen onder 8 te beantwoorden
BETREFT
aanvraag verzekering met ingangsdatum: ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
1 Fraude/Oplichting Te verzekeren bedrag €
Aantal kantoorpersoneelsleden | |||
Wenst u tevens fraude door statutaire directie mee te verzekeren. Zijn directeuren tevens groot-aandeel houder van uw bedrijf | ja ja | nee Nee | |
Welke functionarissen hebben financiële procuratie Op welke wijze is deze geregeld (tot welk bedrag en hoeveel handtekeningen per transactie) | |||
Vinden er betalingsopdrachten plaats per | Telefoon Telebank Telefax Telex | ja ja ja ja | nee nee nee nee |
Welke controlemaatregelen worden in acht genomen
Indien er codes worden gebruikt, waar worden die bewaard
bank belt terug ter verificatie
opdrachten worden dezelfde dag schriftelijk aan de bank bevestigd
in afgesloten kluis of brandkast
in afgesloten geldkist, in afgesloten kluis of brandkast in afgesloten bureau of kast
in afgesloten geldkist, in afgesloten bureau of kast anders:
er worden codes gebruikt anders:
ja
nee
Worden de codes en ‘gebruikersinstructies’ gescheiden ja van elkaar bewaard
Worden de codes regelmatig gewijzigd
ja
nee
Controleren uw personeelsleden, bevoegd tot betaling aan crediteuren, de aan de betaling ten grondslag lig- gende stukken
ja
nee
Worden de functies van boekhouder en kassier steeds door twee verschillende personeelsleden waargenomen
Wat is de gemiddelde inhoud van de kas €
nee
Kascontrole door wie en hoe vaak Functie: Frequentie:
ja
nee
Geschiedt de boekhouding van alle bijkantoren/ filialen op het hoofdkantoor. Zo ja, met welke frequentie vindt
ja
nee
inzending van de daartoe benodigde administratieve Frequentie: bescheiden plaats
Wordt door u een normale interne controle uitgeoefend
ja
nee
Xxxxxxxxx de interne controle volgens een door uw accountant goedgekeurd of opgesteld controle- programma. Naam en adres van de accountant
ja
Nee
AE 01.0.02-10-0107
Is deze een registeraccountant
ja
Nee
Is de accountant belast met de controle van de jaar- rekening. Zo ja, op welk jaar heeft de laatstelijk door
hem afgegeven accountantsverklaring betrekking Jaar:
Is deze verklaring
Indien er sprake is van een voorbehoud, een afkeurende verklaring of een oordeelonthouding wilt u daarvan de reden opgeven (zie voor omschrijving de betreffende accountantsverklaring)
Heeft de accountant in zijn rapport en/of in brieven en/of op andere wijze opmerkingen gemaakt over de (administratieve) organisatie. Zo ja, welke zijn dit
2 Verblijfsdekking Risico-adressen Bestemming
Wenst u te verzekeren:
goedkeurend
goedkeurend onder voorbehoud afkeurend
oordeel onthoudend
ja
nee
– verblijf tijdens aanwezigheid van u en uw personeel | ja, voor € | nee | ||
– bij afwezigheid van u en uw personeel, mits gebor- gen in een goed gesloten brandkast of kluis | ja, voor € | nee | ||
Merk en type brandkast/kluis | Nummer: | |||
Slotwerk | sleutel | cijfer | tijdslot | |
Is de brandkast verankerd | ja | Nee | ||
Is de brandkast/kluis of ruimte beveiligd d.m.v. alarm | ja | stilalarm | luidalarm | nee |
Is er bewoning op het te verzekeren bedrijfsadres | ja | nee | ||
Is er bewaking aanwezig. Zo ja graag toelichten | ja | nee |
ja, voor €
nee
3 Verblijf op het kantoor van de bank Nachtkluis of safeloket Wenst u dit risico mee te verzekeren
4 Geldtransport Totaal te vervoeren per jaar circa | € | ||
Vervoer geschiedt door | Aantal | Bedrag | |
Kantoor/winkelpersoneel | € | ||
Vertegenwoordigers/Chauffeurs/Incasseerders | € | ||
Anderen, namelijk | € | ||
Binnen welk gebied vindt vervoer gewoonlijk plaats
Wordt op dezelfde dag dat het vervoer plaatsvindt ja nee met de daarmee belaste personen afgerekend
(afrekening is gecontroleerde afdracht) Zo nee, binnen welke termijn:
ja
nee
Wordt voor bepaalde transporten gebruik gemaakt van een geldvervoerbedrijf.
Zo ja, naam van het vervoerbedrijf
ja, voor €
nee
Dient hiervoor dekking te worden verleend en zo ja, voor welk bedrag
Voor vervoer
ja
nee
Voor opslag in het depot
ja
nee
5 Verblijf in woningen, hotels en pensions
ja
nee
Wenst u dit risico mee te verzekeren
Zo ja, functies, aantal en bedrag Functies Aantal Bedrag
€
€
€
6 Het in ontvangst nemen van vals geld
ja, voor €
nee
Wenst u dit risico mee te verzekeren
7 Ongevallen dekking
ja
nee
Wenst u het risico van een ongeval dat direct verband houdt met een overval mee te verzekeren
8 Schadeverleden/opzegging
ja
nee
Zijn er reeds gevallen waartegen deze fraude- en geldverzekering u dekking zal geven voorgekomen Zo ja, graag bijzonderheden vermelden
TRANSPORT Delta Lloyd Schadeverzekering NV
Het Ondernemerspakket
De in Het Ondernemerspakket onder te brengen Transport- verzekering is met name afgestemd op de verzekeringsbehoefte van een ‘eigen vervoerder’. Als ‘eigen vervoerder’ wordt ook beschouwd het bedrijf dat in het kader van de verzekerde bedrijfsactiviteiten gebruik maakt van wagens met daarin standaard aanwezige materialen en (andere) bedrijfsmiddelen.
Daarbij is vooral te denken aan service-/montagewagens met daarin gereedschappen en onderdelen. Als dergelijke zaken een behoorlijke waarde vertegenwoordigen, is het zeker de moeite waard om ze te verzekeren. Daarnaast kan de verzekering wor- den gesloten voor zaken waarvan het vervoer aan derden is uitbesteed.
BETREFT
aanvraag verzekering met ingangsdatum: ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
1 Te verzekeren vervoer
Vervoer van ‘handelsgoederen’ in eigen beheer
(‘eigen vervoerder’)
Vervoer van de zaken die behoren tot uw bedrijfs- middelen (ook gereedschappen en materialen in service-/montagewagens)
Vervoer uitgevoerd door derden (expeditiebedrijven etc.)
2 Vragen bij eigen vervoer ‘handelsgoederen’
Welke soort zaken vervoert u Zaken die in het kader van de normale bedrijfsactivi- teiten worden ingekocht, verhandeld of gerepareerd. (Ook) Andere zaken, namelijk:
Behoren een of meer van de hiernaast aangegeven categorieën tot de te vervoeren zaken
Welk verzekerd bedrag kiest u
(dit bedrag geldt per schadegebeurtenis)
Elektronica (waaronder ook computerapparatuur is te verstaan)
Gemakkelijk breekbare zaken, zoals glas en voorwerpen van glas of aardewerk
Sieraden of vergelijkbare kostbaarheden
€ 5.000,- (minimaal te verzekeren bedrag)
€ 10.000,-
€ 15.000,-
€
(alleen invullen bij hoger bedrag dan € 15.000)
Hoe vaak per week vervoert u de te verzekeren
handelsgoederen per week (gemiddeld)
Vrachtwagens
Open aanhangwagens en/of open laadbakken Huiftrailers
Maakt u bij het vervoer van de te verzekeren zaken ook gebruik van een of meer van de hiernaast aan- gegeven vervoermiddelen
3 Vragen bij verzekering voor vervoer bedrijfsmiddelen
Welke soort zaken vervoert u zaken die in het kader van de normale bedrijfs- activiteiten worden gebruikt (bedrijfsmiddelen) gereedschappen en/of materialen als min of meer vaste uitrusting van uw bedrijfswagens
(ook) andere zaken, namelijk:
Behoren een of meer van de hiernaast aangegeven categorieën tot de vervoerde zaken
Welk verzekerd bedrag kiest u
(dit bedrag geldt per schadegebeurtenis)
elektronica
Ook geluids-, audiovisuele- en computerapparatuur gemakkelijk breekbare zaken, zoals glas en voorwerpen van glas of aardewerk
sieraden of vergelijkbare kostbaarheden
€ 5.000,- (minimaal te verzekeren bedrag)
€ 10.000,-
€ 15.000,-
€
(alleen invullen bij hoger bedrag dan € 15.000)
AE 01.0.02-11-0107
Hoeveel auto’s heeft u in gebruik als bedrijfswagens waarin zich de te verzekeren zaken bevinden
4 Vragen bij verzekering voor vervoer uitgevoerd door derden
Omschrijving te verzekeren zaken Indien relevant, graag met onderscheid naar ‘inkomende’ en ‘uitgaande’ zaken
ja
nee
Voor zover dit niet uit de omschrijving blijkt: is (ook) sprake van licht breekbare of anderszins kwestbare zaken. Zo ja, graag nader omschrijven
Wat is het aandeel van deze zaken op het totaal (in % van de jaaromzet die de te verzekeren zaken voor u vertegenwoordigen)
Op welke wijze zijn de zaken tijden het vervoer verpakt
Indien relevant, graag met onderscheid naar ‘inkomende’ en ‘uitgaande’ zaken
Wat is de omzetwaarde* die de te verzekeren zaken Voor inkomende zaken € voor uw bedrijf vertegenwoordigen
* Zie de toelichting voor het begrip ‘omzetwaarde’
Dit bedrag is inclusief % te verwachten winst*
vervoer over de weg zeevervoer luchtvervoer
en ‘te verwachten winst’ Voor uitgaande zaken € Van welk soort vervoer maakt u in de regel gebruik
anders, namelijk:
Gebruikt u (ook) eigen vervoermiddelen Zo ja, hoeveel en wat voor soort
In/door welk(e) landen/gebied worden de te verzekeren zaken vervoerd
* dekking voor vervoer in/door COS landen is slechts bij uitzondering mogelijk
ja
nee
uitsluitend Nederland binnen West-Europa
geheel Europa, excl. COS landen* en Baltische staten geheel Europa, incl. COS landen* en Baltische staten buiten Europa (in dit geval graag gedetailleerde opgave van het Vervoerstraject, zo nodig met onderscheid naar ‘inkomende’ en ‘uitgaande’ zaken)
F.O.B. (free on board)
CIF
(ook) andere condities, namelijk:
Welke condities (Incoterms) zijn doorgaans op de leveringen van toepassing
Welke dekking wenst u Dekking conform conditie: Zie toelichting (graag opgave van conditienummer)
Welk bedrag volstaat als maximaal uit te keren € bedrag per schadegebeurtenis
Dit bedrag wordt als ‘verzekerd bedrag’ op de polis vermeld
5 Schadeverloop en overige bijzonderheden Schadedatum Schade bedrag Premie Graag informatie over het schadeverloop over € €
dit jaar (tot nog toe) en de drie daaraan vooraf- gaande (kalender-)jaren. Tevens graag opgave € € van de door u betaalde premie indien u toen al een transportverzekering had. € €
€ €
€ €
€ €
Toelichting
Conditie 1 / Evenementendekking
Dekking voor schade/verlies als gevolg van een aantal met name omschreven ‘evenementen’ (gedekte gebeurtenissen). De belang- rijkste zijn brand, vallen tijdens laden/lossen en een het vervoer- middel overkomen ongeval.
Conditie 2 / Beperkte diefstaldekking
Dekking voor diefstal, vermissing, verduistering, zoek raken en niet-uitlevering van -uitsluitend- gehele ‘colli’.
Conditie 3 / Diefstaldekking
Als conditie 2, waaraan toegevoegd: dekking voor partiële schade door diefstal, vermissing en verduistering, alsmede dekking voor schade bestaande uit gewichtsverlies, indroging, verdamping en dergelijke schade-oorzaken, mits veroorzaakt door een gebeurte- nis waartegen de zaken zijn verzekerd.
Conditie 4 / Dekking voor alle van buiten komende onheilen Dekking voor schade als gevolg van enig van buiten komend onheil (schipbreuk, aanvaring, een verkeersongeval waarbij het vervoer- middel is betrokken, noodweer, storm en andere dergelijke ‘onheilen’).
Conditie 5 / ‘All Risks’ dekking
Dekking voor schade of verlies van de verzekerde zaken door welke oorzaak dan ook.
Conditie 6 / Oorlogs- en stakersrisico
Dekking voor schade verband houdende met oorlogshandelingen en dekking voor ‘stakersmolest’ (bijvoor-beeld gewelddaden gepleegd tijdens of in verband met stakingen en arbeidsonlusten).
Op te geven omzetwaarde voor inkomende zendingen
Voor de inkomende zaken dient u als ‘omzetwaarde’ de (geschatte) inkoopwaarde op jaarbasis in aanmerking te nemen al dan niet verhoogd met een mee te verzekeren percentage ‘te verwachten winst’.
Op te geven omzetwaarde voor uitgaande zendingen
Voor uitgaande zendingen verwachten wij uw opgave van de geschatte jaaromzet die deze zaken vertegenwoordigen op basis van de beoogde verkooptransacties.
Jaarlijks versturen wij een formulier waarmee u ons informatie dient te verstrekken over de werkelijke (omzetwaarde van de) te verzekeren zendingen.
In sommige gevallen is het nodig om de premie per afzondelijk transport vast te stellen. Dit gebeurt dan achteraf aan de hand van de door u geregistreerde transporten. In vakjargon wordt dit premiestelling op basis van declaratie genoemd.
ONGEVALLEN (COLLECTIEF) Delta Lloyd Schadeverzekering NV Het Ondernemerspakket
BETREFT
aanvraag verzekering met ingangsdatum: ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
1 Gewenste dekking
Vaste kapitalen A: € B: €
fiscaal (conform loonstaat, kolom loon voor loonbelasting)
Jaarloonbasis A = x het jaarloon B = x het jaarloon Begrip jaarloon
xxxxx, te weten:
A 12 x maandsalaris / 13 x periodesalaris verhoogd met
B 8% vakantietoeslag (evt. afwijkend percentage: %)
* Andere vaste loonbestanddelen, zoals een 13e C verhoogd met: % andere vaste loonbestanddelen* maand kunnen als vast percentage van A worden
meeverzekerd; dit percentage bij C invullen.
24-uurs-dekking functie-dekking
functie-dekking, incl. komen en gaan
Bedrag jaarloon conform het gekozen begrip € Dekkingsduur
ja
nee
Geldt de verzekering voor het hele personeelsbestand Zo nee, voor welke groep
2 Verdeling personeel
ja
nee
Aantal administratieve medewerkers Aantal commerciële medewerkers Aantal productiemedewerkers Aantal reizende medewerkers
Zijn er gedurende de afgelopen vijf jaar in uw bedrijf ernstige ongevallen voorgekomen Zo ja, toelichten
3 Risico-informatie
ja
nee
Wordt er gebruik gemaakt van machines (b.v. cirkelzagen) of apparaten
Zo ja, welke en door hoeveel personen
ja
nee
Wordt gewerkt met licht ontvlambare, ontplofbare of voor de gezondheid mogelijk nadelige stoffen (b.v. asbest)
Zo ja, met welke stoffen en door hoeveel personen
ja
nee
AE 01.0.02-12-0107
Wordt gewerkt op schepen, booreilanden, steigers, daken of bouwwerken. Zo ja, bijzonderheden vermelden
Ja
Nee
Worden nog andere voor de beoordeling van belang zijnde gevaarlijke werkzaamheden verricht (b.v. hoog- spanning). Zo ja, bijzonderheden vermelden
4 Begunstiging De uitkering geschiedt aan de verzekerde, bij overlijden van diens wettige echtgeno(o)t(e) of bij diens vooroverlijdende erven van verzekerde, tenzij anders is overeengekomen.
5 Werkgevers De verzekering geldt alleen voor werknemers. Firmanten, leden van een maatschap e.d. kunnen desgewenst worden meeverzekerd na individuele opgave aan Delta Lloyd van naam, geboortedatum, te verzekeren gefixeerd inkomen en een korte beschrijving van de werkzaamheden.
ZIEKTEVERZUIM CONVENTIONEEL Delta Lloyd Schadeverzekering NV Het Ondernemerspakket
aanvraag verzekering met ingangsdatum:
AE 01.0.02-13-0107
BETREFT
ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte | ||||||||||
ALGEMENE GEGEVENS | ||||||||||
Wat is het loonheffingennummer/aansluitnr. UWV | ||||||||||
Bij welke arbodienst en/of bedrijfsarts bent | ||||||||||
u aangesloten | Sinds: | |||||||||
Wat is uw aansluit- of contractnummer bij deze arbodienst en/of bedrijfsarts wat is de naam van het arbopakket | ||||||||||
Bent u lid van een branche organisatie | ja | nee | ||||||||
Zo ja, wat is de naam van de branche organisatie | ||||||||||
Wat is het lidmaatschapnummer | ||||||||||
GEGEVENS OVER HET PERSONEEL | ||||||||||
Aantal personeelsleden met een al dan niet tijdelijk | ||||||||||
arbeidscontract die verplicht verzekerd zijn krachtens de WIA en indiensttreding eerste personeel | Datum: | |||||||||
GEGEVENS OVER DE VERZUIMHISTORIE | ||||||||||
Verzuimpercentages over de laatste 3 volledige kalenderjaren, zoals vermeld op de rapportage van de arbodienst en/of bedrijfsarts (exclusief | Jaar 20 . . | % | Jaar 20 . . | % | Jaar 20 . . | % | ||||
alle xxxxxxx xxx verband met zwangerschap of bevalling) | ||||||||||
Heeft u in de afgelopen 5 jaar een Ziekteverzuim- | ja | nee | ||||||||
verzekering gehad. Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer | ||||||||||
GEWENSTE DEKKING CONVENTIONEEL | ||||||||||
Dekking loondoorbetalingsverplichting 1e jaar | geen | 70% | 75% | 80% | ||||||
85% | 90% | 95% | 100% | |||||||
Dekking loondoorbetalingsverplichting 2e jaar | geen | 70% | 75% | 80% | ||||||
85% | 90% | 95% | 100% | |||||||
NB Het totaal over het 1e en 2e jaar samen is maximaal | ||||||||||
170%; het % over het 1e jaar is minimaal zo hoog als | ||||||||||
over het 2e jaar, tenzij alleen het 2e jaar wordt verzekerd. | ||||||||||
Xxxxxxx eigen risico in aantal werkdagen | 10 | 20 | 30 | 65 | 130 | |||||
Wilt u WIA Basis meeverzekeren | ja | nee | ||||||||
De dekking voor arbeidsongeschiktheid tot 35% | ||||||||||
bedraagt standaard 25% | ||||||||||
NB meeverzekeren van de WIA Basisdekking is alleen | ||||||||||
mogelijk als in elk geval loondoorbetaling in het 2e jaar | ||||||||||
wordt verzekerd. | ||||||||||
StartGarant
TopGarant
nee
Wilt u StartGarant of TopGarant bijsluiten
TE VERZEKEREN LOONBESTANDDELEN
ja
nee
Wilt u de loonbestanddelen boven het maximum dagloon meeverzekeren
Zo ja, wat is het ongemaximeerd jaarloon voor
Sociale Verzekeringen €
Zo nee, wat is het afgetopte jaarloon voor
Sociale Verzekeringen €
ja
nee
Wilt u bepaalde werkgeverslasten meeverzekeren
Percentage werkgeverslasten (maximaal 20%) %
INDIVIDUELE AOV VOOR ZELFSTANDIG ONDERNEMERS Delta Lloyd Schadeverzekering NV Het Ondernemerspakket
Het kan voorkomen dat ten name van het verzekerde bedrijf voor een tweede verzekerde een individuele AOV wordt aan- gevraagd. Maak in dat geval, voordat met de invullling wordt begonnen, eerst een kopie van deze en de volgende bladzijde om deze vervolgens te gebruiken voor de tweede verzekerde.
BETREFT
aanvraag verzekering met ingangsdatum: ter vervanging van lopende 'losse' polis:
offerte
1 Vragen met betrekking tot verzekerde
Naam en voornamen Adres
man
vrouw
Postcode en plaatsnaam Geboortedatum
Burgerlijke staat/Nationaliteit gehuwd
ongehuwd, niet samenwonend ongehuwd, samenwonend weduwe/weduwnaar
Nationaliteit:
Wat is uw beroep en sinds wanneer oefent u uw Beroep: huidige beroep uit
Wat waren uw vorige beroepen en hoe lang oefende u deze uit
Sinds:
Welke school-, beroeps- en andere opleidingen heeft u genoten
LTS MTS HTS
LBO MBO HBO
MAVO HAVO VWO
LEAO MEAO HEAO
anders, te weten:
Waaruit bestaan uw dagelijkse beroepswerkzaamheden
Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week Totaal : uur
Onderverdeeld in Administratief : uur Toezichthoudend/leidinggevend : uur
Handenarbeid : uur
ja
nee
Xxxxxx (xxxxxx xxx xxxx-/werkverkeer) : uur Xxxxxx, te weten : uur
Werkt u op schepen, booreilanden, steigers, daken, bouwwerken of ladders
Zo ja, waarop en hoe frequent
ja
nee
Maakt u beroepsmatig gebruik van industriële machines of apparaten
ja
nee
Werkt u met licht ontvlambare, ontplofbare of voor de gezondheid mogelijk nadelige stoffen (bv. asbest)
Zo ja, welke
ja
nee
Zijn uw beroepswerkzaamheden seizoengebonden
ja
nee
AE 01.0.02-14-0107
Werkt uw echtgeno(o)t(e) e/o kinderen in het bedrijf mee
en vakdiploma’s en dergelijke Heeft u een nevenberoep | ja | nee | |
Zo ja, welk beroep, sinds wanneer en hoeveel uren | Beroep: | ||
besteedt u daaraan | Sinds: | ||
Aantal uren: | per: | ||
Berijdt u een motor, scooter of motorcarrier | ja | nee | |
2 Overige vragen met betrekking tot verzekerde | |||
Beoefent u een of meer sporten | ja | nee | |
Zo ja, welke en hoeveel uur per week | |||
Heeft een verzekeraar u ooit een levensverzekering, | ja | nee | |
ziektekosten-, ongevallen- of arbeidsongeschiktheids- verzekering geweigerd, opgezegd of bijzondere | |||
voorwaarden gesteld. Zo ja, bijzonderheden vermelden (wanneer, welke | |||
verzekeraar, aard van de uitsluiting of hoogte premietoeslag, reden enz.) | |||
Bent u voor militaire dienst gekeurd | ja | nee | |
Zo ja, goedgekeurd | ja | nee | |
Heeft u de dienst volledig uitgediend | ja | nee | |
Bent u in de afgelopen 12 maanden nog gekeurd | ja | nee | |
voor een verzekering | |||
Reist u zakelijk buiten Nederland | ja | nee | |
Zo ja, hoeveel dagen per jaar (gemiddeld) en met | Aantal dagen: | Europa VS | |
welke bestemming | andere gebiede | n: |
Hoeveel zakelijke kilometers rijdt u per jaar km per jaar Sedert wanneer bent u als zelfstandig ondernemer Sinds:
werkzaam
Indien dit moment minder dan 5 jaar geleden is, graag opgeven of u een bestaande onderneming hebt overgenomen, dan wel zelf bent gestart
Xxxx u ooit eerder als zelfstandig ondernemer werkzaam geweest
Zo ja, graag toelichten
nam over zelf gestart
ja
nee
Hoe groot was in de afgelopen 3 jaar uw winst(aandeel) Afgelopen jaar : uit onderneming dan wel, bij loondienst,
uw bruto inkomen uit arbeid, eea conform uw aangifte 2 jaar geleden : inkomstenbelasting
3 jaar geleden :
De DGA geeft bij deze vraag zijn inkomen conform loonlijst op; overig inkomen apart vermelden
ja
nee
Vormen de aangevraagde jaarrenten, tezamen met de de overige voorzieningen bij arbeidsongeschiktheid (zoals elders lopende of aangevraagde verzekeringen) meer dan 80% van uw winst resp. inkomen, zoals hier- boven omschreven
ja
nee
Geniet u een uitkering krachtens één of meer sociale verzekeringswetten of sociale voorzieningen
Zo ja, wat voor uitkering en van welke instantie
3 Gewenste dekking
xxxxxxx X (eerste-jaarsrente)
€
AOV Standaard-Polis
AOV Combi-Polis
verzekerde
het bedrijf
Wie treedt op als verzekeringnemer Xxxxx arbeidsongeschiktheidsverzekering Jaarrente
xxxxxxx X (na eerste-jaarsrente) €
Rentevorm | gelijkblijvend | |||
U kunt kiezen voor klim van het verzekerde bedrag | samengesteld klimmend | 2% | 3% | 4% |
tijdens de looptijd van de verzekering of alleen voor klim na ingang van de uitkering | klim na ingang uitkering | 2% | 3% | |
Eigen-risicotermijn | 14 dagen 1 maand 2 maanden 3 maanden 6 maanden | |||
Xxxxxxxxxxxx 00 jaar 60 jaar 62 jaar | 65 jaar | |||
anders, namelijk: jaar | ||||
Arbeidsongeschiktheidscriterium rubrieken B beroepsarbeidsongeschiktheid passende arbeid | ||||
Verhoogde uitkeringsdrempel | ||||
Rubriek A | 45% | 55% | 65% | 80% |
Rubriek B | 45% | 55% | 65% | 80% |
4 Handtekening verzekerde Plaats Datum
Voor het afsluiten van deze verzekering is een hand- tekening nodig van de persoon die als verzekerde is
opgegeven Handtekening verzekerde
Gezondsheidsverklaring Bij het afsluiten van een arbeidsongeschiktheidsverzeke- ring is het verstrekken van medische gegevens vereist.
Dat gebeurt via een algemeen formulier, de zogenaamde Gezondsheidsverklaring. Uw tussenpersoon heeft dit voor u klaar liggen. Wanneer een medische keuring nodig is, hoeft er geen gezondheidsverklaring te worden ingevuld. Een keuring is in ieder geval vereist wanneer de door u gewenste jaarrenten , opgeteld bij reeds verzekerde jaarrenten, meer bedragen dan 50.000 euro per rubriek.