Markel
Markel
Versie 1 2021-1
Aanvraagformulier Assurantietussenpersonen
Persoonsgegevens/UBO
De bij de aanvraag of wijziging van de verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door verzekeraar geregistreerd en verwerkt. Verzekeraar gebruikt deze gegevens voor het sluiten en uitvoeren van overeenkomsten, voor analyses, voor het voorkomen en bestrijden van fraude en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Verzekeraar kan in het kader van een goed acceptatie-, risico- en fraudebeleid (persoons)gegevens raadplegen of laten opnemen in het Centrale Informatiesysteem van de Nederlandse Verzekeraars bij de stichting CIS.
Xxxxxx zal tevens onderzoek doen naar de ultimate benificiary owner (UBO) van de verzekeringnemer. De verzekeraar zal hiertoe de UBO’s van de verzekeringnemer screenen tegen de relevante sanctielijsten. Indien Markel de uiteindelijke begunstigde eigenaar (Ultimate Beneficial Owner, UBO) en/of bestuursleden van een entiteit niet kan identificeren, zal Markel u verzoeken de benodigde informatie over te leggen. In dat geval zal Markel een UBO-formulier ter invulling voorleggen en worden offertes alleen verstrekt onder voorbehoud van een succesvolle UBO check.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de “Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kan geraadpleegd worden via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx).
Mocht u behoefte hebben aan meer informatie ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens door Xxxxxx, dan verwijzen wij u graag naar onze privacy statement te raadplegen via xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx-xxxxxx/.
Mededelingsplicht
1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij verzekeraar bekend veronderstelt,moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft verzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.
2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
• de maten van de maatschap;
• de vennoten van de vennootschap onder firma (VOF)/ commanditaire vennootschap (CV);
• de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
• de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer].
3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niette verzekeren, moet u alsnog aan verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.
4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
• een niet beantwoorde of opengelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
• de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord,indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager,bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
1 - ALGEMENE GEGEVENS
Naam onderneming/Rechtsvorm KvK-nummer
Adres
Postcode en woonplaats Emailadres/Website
Emailadres voor verzending nota
Aanvrager is akkoord met digitale verzending van de polis(sen), nota’s en andere belangrijke mededelingen met betrekking tot de
✔
aangevraagde verzekeringspolis? JA NEE
Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen
Bestaat er een economische/organisatorische eenheid met andere bedrijven
JA
JA*
NEE
NEE
*bij ja graag een organogram sturen.
Is de onderneming of zijn de directeuren, vennoten en/of bestuurders lid van een branchevereniging en/of beroepsorganisatie. Zo ja, welke
Is de onderneming in het bezit van een Wft vergunning JA NEE
Personen
FTE
Vrijwilligers
Hoeveel personen zijn er werkzaam voor de onderneming Graag naam leidinggevende/directeur van de onderneming
2 - OMZETGEGEVENS
Graag opgave van de omzetgegevens: Nederland | Verwachte omzet (exclusief BTW) Verwachte omzet (exclusief BTW) lopende jaar komende jaar | |
€ | € | |
EU (zonder NL) | € | € |
USA | € | € |
Overige landen (zonder USA) | € | € |
Graag opgave van het loon (indien van toepassing): | Verwachte loon lopende jaar Verwachte loon komende jaar | |
Nederland | € | € |
3 - BEROEPSACTIVITEITEN
Graag percentuele verdeling van de werkzaamheden per deelgebied:
Administratieve dienstverlening | % |
Belastingadviezen | % |
Bemiddeling en/of advisering op het gebied van betalen/sparen | % |
Bemiddeling en/of advisering op het gebied van consumptieve kredieten | % |
Bemiddeling en/of advisering op het gebied van hypotheken | % |
Bemiddeling en/of advisering op het gebied van: | |
• Levensverzekeringen | % |
• Schadeverzekeringen | % |
• Pensioenverzekeringen | % |
Employee benefits | % |
Financiële planning | % |
Pensioenadvisering • Algemeen pensioenadvies • Advies op het gebied van collectieve pensioenen • Advies op het gebied van individuele pensioenen | % % % |
Werkzaamheden met betrekking tot deelnemingsrechten in beleggingsinstellingen | |
(nationaal regime) | % |
Overige werkzaamheden zoals: | % |
4 - OVERIGE VRAGEN
Overige algemeen
a. is de ondernemingen actief als Gevolmachtigd Agent van een of meer verzekeraars
JA*
NEE
b. heeft de onderneming een financiële verplichting jegens of een contractuele relatie met een verzekeringsmaatschappij of assuradeur, anders dan een volmacht
c. bemiddelt en/of adviseert de onderneming op het gebied van in het buitenland gelegen risico’s
d. bemiddelt de onderneming in herverzekeringen
JA* JA*
JA*
NEE NEE
NEE
*bij ja graag een toelichting.
e. is de leidinggevende in het bezit van de benodigde vakgerichte WFT diploma's en minimaal twee jaar ervaring met de te verzekeren werkzaamheden
JA
NEE*
*bij nee graag een cv sturen.
Overige vragen indien werkzaam op het gebied van pensioenen | ||
a. heeft de onderneming zich in het verleden bezig gehouden met bemiddeling in en/of advisering over collectieve pensioenverzekeringen | JA | NEE |
b. heeft de onderneming in het verleden onderzocht of een werkgever onder een CAO of Bedrijfstakpensioenfonds valt | JA | NEE |
c. wordt er door de onderneming doorlopend onderzocht of een werkgever waarvoor een collectieve pensioenverzekering is gesloten onder een CAO of Bedrijfstakpensioenfonds valt | JA | NEE |
d. heeft de onderneming geadviseerd of is de onderneming betrokken geweest bij over het omzetten van gegarandeerde regelingen naar beschikbare premie regelingen | JA | NEE |
5 - VERZEKERDE BEDRAGEN
Beroepsaansprakelijkheid
Volgens de AFM €2.500.000
Xxxxxx, namelijk €
Vangnet voor Verweer
JA NEE
Bedrijsaansprakelijkheid kantoorrisico
€1.250.000 €2.500.000
Xxxxxx, namelijk €
Bestuurdersaansprakelijkheid (alleen voor rechtspersonen)
€100.000 €250.000 €1.000.000
Xxxxxx, namelijk €
Graag het volledige (geconsolideerde) financiële jaarverslag meesturen
Schadeverzekering voor Werknemers
€1.000.000 €2.500.000
€
De franchise is standaard €2.000 per gebeurtenis. Is een andere franchise gewenst Anders, namelijk
6 - INGANGSDATUM
- -
Wat is de gewenste ingangsdatum voor de beroeps-, bedrijfs- en/of bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering (er kan een ingangsdatum in het verleden en de toekomst worden gekozen)
Indien gekozen is voor een SVW-dekking, wat is de gewenste ingangsdatum (er kan geen ingangsdatum gekozen worden voor de datum van de ondertekening) | - - | ||
7 - INLOOP | |||
Is in het verleden sprake geweest van een beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering | JA | NEE | |
Is er voor de onderneming nog een beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van kracht | JA | NEE | |
Indien er voorafgaand aan de nieuwe te sluiten polis een beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van kracht is geweest, is inloop in de voorwaarden geregeld. Indien er voorafgaand aan de nieuwe polis geen polis van kracht was, kan inloop worden meeverzekerd tegen een eenmalige toeslag.
Is inloop gewenst
NEE
1 jaar (35%)
2 jaar (45%)
Anders, namelijk
8 - SLOTVRAGEN/SLOTVERKLARING
Is de onderneming, de vroegere onderneming of enig andere belanghebbende bij deze verzekering:
a. in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie
b. ooit aansprakelijk gesteld tot schadevergoeding binnen de te verzekeren hoedanigheid
c. ooit een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er in een soortgelijke verzekering ooit beperkende voorwaarden gesteld
d. bekend met een omstandigheid die zouden kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering
e. ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement
f. momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken
JA* NEE
JA* NEE
JA* NEE
JA* NEE
JA* NEE
JA* NEE
g. betrokken of ooit betrokken geweest in een geschil met de overheid en/of een tuchtrechtelijke instantie over een bestuurs- of tuchtrechtelijke procedure binnen de verzekerde hoedanigheid
JA*
NEE
h. in het bezit van andere informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van één van de voorgaande vragen is verstrekt
i. hebben zich bij verzekeringnemer en/of bij de in Nederland gevestigde dochterondernemingen in de afgelopen vijf jaar meer dan drie aan de arbeid gerelateerde ongevallen voorgedaan die per ongeval tot meer dan drie dagen verzuim hebben geleid
JA* NEE
JA* NEE
*Bij ja graag een toelichting
(Digitale) ondertekening
Met het hieronder invullen van uw naam (uw namen), functie(s), datum en uw (digitale) handtekening(en)* verklaart u als vertegenwoordigingsbevoegde(n) van aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat u dit formulier persoonlijk geheel heeft ingevuld en volledig achter de antwoorden staat die u heeft gegeven op de door verzekeraar gestelde vragen.
Als u dit verklaart, verklaart u tevens dat verzekeraar met deze verklaring het bewijs heeft van het feit dat dit uw antwoorden zijn op alle gestelde vragen.
Naam Functie Datum
(Digitale) handtekening
* klik op veld uw digitale handtekening. Mocht u nog geen digitale handtekening hebben dan kiest u voor: nieuw digitaal ID aanmaken. Vervolgens voert u de gegevens in die u wilt gebruiken voor uw digitale ID.