Aangifteformulier Arbeidsongeschiktheid
Aangifteformulier Arbeidsongeschiktheid
Xxxx u arbeidsongeschikt, stuur dan onmiddellijk (binnen de 30 dagen) dit formulier, door uw geneesheer
Polisnummer :
1. Personalia
Verzekeringnemer (indien niet de verzekerde)
Naam en voornaam :
Straat en nummer : Postcode en woonplaats :
Verzekerde
Naam en voornaam :
Geboortedatum : Geslacht: M V Officieel adres :
Tel./GSM : E-mail*
IBAN Nummer :
IBAN op naam van :
(Naam en voornaam)
BIC code (enkel voor buitenlandse rekeningen)
Sociaal statuut :
Zelfstandige
Bediende
Arbeider
Ambtenaar
Werkzoekend
Andere:
(*) Het e-mailadres wordt gevraagd om te communiceren over de contractuele documenten en het verdere beheer van het contract.
2. Informatie omtrent uw arbeidsongeschiktheid
(in te vullen door de behandelende geneesheer)
2.1. Algemeen
Arbeidsongeschiktheids-
percentage : Economisch % Fysiologisch % Begindatum :
Vermoedelijke datum van :
werkhervatting
Vul hieronder afhankelijk van de reden van arbeidsongeschiktheid 2.2, 2.3 of 2.4 in.
2.2. Arbeidsongeschiktheid door ziekte
Diagnose :
Oorzaak :
Datum eerste optreden :
Aard van de behandeling :
Hospitalisatie : Ja Neen Indien ja, periode van opname:
2.3. Arbeidsongeschiktheid door ongeval
Aard van het ongeval : Datum van het ongeval : Aard van de letsels : Aard van de behandeling :
Privé
Arbeid
Verkeer
Sport (als clublid)
Plaats, oorzaken en omstandigheden van het ongeval dient u toe te voegen met een bijlage.
Werd er een proces-verbaal
opgemaakt? : Ja Neen Indien ja, opgesteld door de politie van zone
PV- of notitienr:
Kan een derde aansprake- : Ja
Neen
Ik weet het niet
lijk gesteld worden voor het ongeval?
Zo ja, naam en adres:
Naam en adres van de verzekeraar: Polisnummer:
2.4. Arbeidsongeschiktheid door andere redenen
Beschrijving en oorzaak : Aard van de behandeling :
Privé
Arbeid
Verkeer
Sport (als clublid)
3. Toe te voegen bijlagen
A. Het laatste aanslagbiljet EN de laatste loonfiche (enkel in geval van rente)
B. De omstandigheden van de opgelopen schade
C. Alle eventuele medische verslagen (vb: opnameverslag, operatieverslag, evolutierapport,…)
m.b.t. de aandoening of opgelopen letsels
D. Verschilstaat van alle door de RIZIV terugbetaalde medische prestaties en geneesmiddelen,
inclusief de derde betaler vanaf 1 jaar voor onderschrijving van de polis tot op heden (op te vragen bij uw mutualiteit)
E. Een recto/verso kopie van de identiteitskaart van de verzekerde
Ik verklaar op bovenstaande vragen eerlijk te hebben geantwoord, zon- der iets te verbergen. Ik geef aan de dokters en aan de andere door de verzekeringsonderneming gecontacteerde personen, toestemming om aan haar medische dienst vertrouwelijk de gevraagde inlichtingen in ver- band met de verzekeringsovereenkomst te geven.
Uw persoonsgegevens worden verwerkt door ERGO Insurance nv, met maatschappelijke zetel gevestigd te Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx (‘ERGO’), in haar hoedanigheid van verwerkingsverantwoordelijke, voor doeleinden van (i) het opstellen van verzekeringsvoorstellen; (ii) het on- derschrijven en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten, met inbe- grip van risicobeoordelingen (die kunnen leiden tot geautomatiseerde besluitvorming) en geschiktheidanalyses; (iii) de naleving van (pre-) contractuele verplichtingen en verplichtingen die voortvloeien uit de verzekeringsrelatie; (iv) schadebeheer en het dekken van schade in het kader van de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst; (v) verhaal op derde partijen aansprakelijk voor een schadeclaim; (vi) mogelijke pro- cesvoering; (vii) het voorkomen, opsporen en onderzoeken van verzeke- ringsfraude en (viii) herverzekering.
Afhankelijk van de doeleinden van de verwerking, beroept ERGO zich op
(i) de noodzakelijkheid voor de uitvoering van de verzekeringsovereen- komst, (ii) de noodzakelijkheid om te voldoen aan wettelijke verplichtin- gen die op ERGO rusten en (iii) de gerechtvaardigde belangen van ERGO. Daar waar ERGO zich beroept op gerechtvaardigde belangen, omvat dit onder meer de instelling, uitvoering of onderbouwing van rechtsvorde- ringen, het uitvoeren van fraudepreventie en –detectie, het nastreven van commerciële activiteiten en doelstellingen en het onderhouden en ontwikkelen van de relatie met u.
Weigering om uw persoonsgegevens mee te delen aan ERGO kan het afsluiten en/of correct uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst ver- hinderen. Uw persoonsgegevens kunnen binnen ERGO worden gedeeld
wanneer noodzakelijk in het kader van de uitvoering van de bedrijfsac- tiviteiten. Verder kan ERGO uw persoonsgegevens meedelen aan haar onderaannemers en dienstverleners.
ERGO hanteert procedures voor de verwerking van uw persoonsgege- vens, mogelijk ook van medische gegevens, die geautomatiseerde be- sluitvorming tot gevolg hebben. Deze geautomatiseerde besluitvorming kan een invloed hebben op het aangaan of uitvoeren van overeenkom- sten (bv. het beheer van polissen, schadebeheer enz.). Dienaangaande heeft u steeds het recht op menselijke tussenkomst door ERGO, alsook om uw standpunt toe te lichten en de geautomatiseerde besluitvorming te betwisten.
Uw persoonsgegevens zullen niet langer worden bewaard dan noodza- kelijk voor de doeleinden waarvoor ERGO de persoonsgegevens verwerkt. Verder is wet- en regelgeving van toepassing op ERGO die minimumter- mijnen bepalen voor het bewaren van persoonsgegevens.
U heeft het recht om op uw verzoek toegang tot uw persoonsgegevens te krijgen, om rectificatie of gegevenswissing van uw persoonsgegevens te verzoeken, recht op gegevensoverdraagbaarheid, recht om beperking van de verwerking van uw persoonsgegevens te verzoeken of om be- zwaar te maken tegen de verwerking. U heeft te allen tijde het recht bezwaar te maken tegen de verwerking van uw persoonsgegevens voor doeleinden van direct marketing. U heeft eveneens het recht om een klacht in te dienen bij de toezichthoudende autoriteit. Indien u meer informatie wenst over de verwerking van uw persoonsgegevens door ERGO, of uw rechten wenst uit te oefenen, kunt u contact opnemen met de Functionaris voor Gegevensbescherming van ERGO, via privacy@ergo. be. Meer informatie over de verwerking van persoonsgegevens kunt u vinden op xxx.xxxx.xx onder ‘Privacy statement’. Op eenvoudige aan- vraag is een papieren versie beschikbaar.
We herinneren u eraan dat de informatie en het bijwerken van uw gege- vens afhankelijk is van de informatie die u ons verstrekt. Wij nodigen u uit om uw persoonlijke gegevens te herzien vergezeld van een kopie van
uw identiteitskaart en een adresbewijs (kleefbriefje van de mutualiteit of een kopie van een factuur van een nutsbedrijf).
Voor echt verklaard,
naam en handtekening van de verzekerde
Datum, handtekening en stempel geneesheer
Medische gegevens
Hierbij geef ik uitdrukkelijke toestemming aan ERGO om mijn medische gegevens te verwerken (of van de minderjarige waarvan ik de wettige vertegenwoordiger ben) voor de bovenvermelde doeleinden. Verder bevestig ik ervan op de hoogte te zijn dat ik het recht heb mijn toestemming te allen tijde in te trekken. Dit kan evenwel het afsluiten en/of uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst belemmeren.
Naam en voornaam :
Datum
:
Handtekening voor akkoord
ERGO-00551/02.2021
ERGO, merk van ERGO Insurance nv | Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, Xxxxxx | T (00)000 00 00 | F (00)000 00 00 | xxx.xxxx.xx | xxxx@xxxx.xx | Brussel RPR 0414.875.829 | XXXX XX00 0000 0000 0000 (XXX) x XXX XXXXXXXX x Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx toegelaten door de Nationale bank van België (NBB) onder codenummer 0735 voor de tak 1 ongevallen/de takken 21, 22, 23 en 26, levensverzeke- ringen al dan niet verbonden met beleggingsfondsen (KB 4/7/79-BS 14/7/79 en KB 30/3/93-BS 7/5/93). De NBB is gevestigd te de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx