ZORGOVEREENKOMST GGZ 2021
ZORGOVEREENKOMST GGZ 2021
Deel I Ondertekening
Partijen:
Gevestigd te Deventer, rechtsgeldig vertegenwoordigd door Xxxxx Xxxxxx, voorzitter Raad van bestuur, voor haar labels:
• Salland Zorgverzekeringen (Uzovi-code 3347)
• HollandZorg (Uzovi-code 3347)
• ZorgDirect (Uzovi-code 3347)
hierna te noemen: ‘Eno’ en
De zorgaanbieder,
[[Naam]], gevestigd te [[plaats]], AGB-code [[IPZ_code]], hierna te noemen: ‘de zorgaanbieder’
komen overeen als volgt:
Deel I - Zorgovereenkomst GGZ 2021: Xxxxxxxxxxxxx
Xxxx XX - Xxxxxxxxxxxxxxxx XXX 0000: Algemene bepalingen GGZ 2021 Deel III – Zorgovereenkomst GGZ 2021: Specifieke bepalingen GGZ 2021 De volgende bijlagen maken deel uit van deel III van de zorgovereenkomst:
- Bijlage 1: Beleidskader Verslavingszorg voor Instellingen
- Bijlage 2: Prestaties en tarieven GGZ 2021
- Bijlage 3: Overzicht zorgbedrijven en locaties
- Bijlage 4: Leveringsvoorwaarden LGGZ
- Bijlage 5: Toelichting Algemene bepalingen
- Bijlage 6: AIV
De zorgovereenkomst is geldig van 1 januari 2021 tot en met 31 december 2021.
Aldus opgemaakt te Deventer, [[«datum»]]
namens Eno, namens de zorgaanbieder,
Eno [[«ANaam»]]
Xxxxx Xxxxxx [[«Naam_Ondertekenaar»]] Voorzitter Raad van Bestuur [[Functie_Ondertekenaar»]]
Deel II Algemene bepalingen GGZ 2021
Algemeen:
Dit deel van de overeenkomst is een algemene overeenkomst GGZ. Passages die geen betrekking hebben op de overeengekomen prestaties met de Zorgaanbieder zijn niet van toepassing.
De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar hierna gezamenlijk en individueel te noemen: Partijen respectievelijk Partij,
Nemen het volgende in overweging:
- De Zorgverzekeraar koopt zorg in en sluit daartoe een overeenkomst GGZ met de Zorgaanbieder om te voldoen aan de wettelijke zorgplicht die de Zorgverzekeraar tegenover haar verzekerden heeft;
- De afspraken in de overeenkomst GGZ worden gemaakt binnen de context van de landelijk geldende akkoorden en afspraken;
- De overeenkomst GGZ bestaat uit de Algemene bepalingen GGZ en een Zorgverzekeraar-specifiek deel;
- In het Zorgverzekeraar-specifiek deel zijn de specifieke afspraken tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar opgenomen die niet in de geüniformeerde (non-concurrentiele) Algemene bepalingen zijn vastgelegd.
- In het Zorgverzekeraar-specifiek deel wordt niet afgeweken van de bepalingen die zijn opgenomen in het landelijk geüniformeerde deel en kunnen hier ook niet mee in tegenspraak zijn. De Algemene bepalingen GGZ kunnen in het Zorgverzekeraar-specifieke deel wel worden aangevuld;
- Partijen volgen bij de uitvoering van de overeenkomst GGZ de van toepassing zijnde bestuurlijke en landelijke afspraken.
Verklaren te zijn overeengekomen:
Definities
In deze overeenkomst wordt verstaan onder:
a. (Bedrijfs)vertrouwelijke informatie
Alle bedrijfs- en fabricagegegevens en/of overige informatie die de ene Partij vertrouwelijk aan de andere Partij ter beschikking stelt of waarvan de andere Partij het vertrouwelijk karakter zonder die mededeling redelijkerwijs dient te begrijpen. Informatie in het publiek domein valt niet onder deze definitie.
b. Formele controle
Een onderzoek als bedoeld in artikel 1 lid 1 sub t van de Regeling zorgverzekering.
c. Fraude
De situatie waarin de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.
d. Fraudeonderzoek
Een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.
e. Kwaliteitsstatuut
Een door de zorgaanbieder aan de hand van het Model Kwaliteitsstatuut opgesteld Kwaliteitsstatuut dat beschrijft wat zorgaanbieders hebben geregeld op het gebied van kwaliteit en verantwoording om curatieve geestelijke gezondheidszorg te mogen verlenen in het kader van de Zorgverzekeringswet.
f. Materiële controle
Een onderzoek als bedoeld in artikel 1 lid 1 sub u van de Regeling zorgverzekering.
g. Model Kwaliteitsstatuut
In het model-Kwaliteitsstatuut ggz staat aangegeven wat zorgaanbieders in de ggz geregeld moeten hebben op het gebied van kwaliteit en verantwoording om curatieve geestelijke gezondheidszorg te mogen verlenen. Dit model is van kracht per 1-1-2017 voor alle aanbieders van generalistische basis-ggz en gespecialiseerde ggz binnen de Zorgverzekeringswet. Het opstellen van een eigen kwaliteitsstatuut op basis van dit model is voor een ggz-aanbieder verplicht, en vormt een drempel voor de toegang tot de zorgmarkt. Het onderhavige model-Kwaliteitsstatuut dient als standaard en kan - waar de lokale situatie dat vereist - worden aangevuld.
h. Onderaanneming
Indien een Verzekerde zorg ontvangt van de Zorgaanbieder (de hoofdaannemer) en deze voor (een deel van) de daadwerkelijke zorgverlening een andere zorgverlener (de onderaannemer), niet zijnde dezelfde entiteit als de Zorgaanbieder (hoofdaannemer), inschakelt en deze de Zorg laat verlenen.
i. Regiebehandelaar
De zorgverlener die de regie voert over het zorgproces conform het model kwaliteitsstatuut GGZ en NZa-regelgeving.
j. Treeknormen
De maximaal aanvaardbare wachttijden per zorgsoort zoals vastgesteld in overleg tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en openbaar gemaakt door de Minister van VWS.
k. UBO (Ultimate Beneficial Owner)
Een UBO is een belanghebbende, natuurlijke persoon, die direct of indirect voor meer dan 25% economisch- of eigendomsbelang heeft in (het vermogen van) de organisatie, dan wel degene die voor meer dan 25% zeggenschap uitoefent.
l. Verzekerde
De persoon die een overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet als bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg heeft gesloten met de Zorgverzekeraar, en die recht heeft op de in die overeenkomst omschreven zorg in natura, dan wel op gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van die zorg.
m. Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent en die deze overeenkomst is aangegaan.
n. Zorgverzekeraar
De Zorgverzekeraar die deze overeenkomst is aangegaan en die zorgverzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet of aanvullende zorgverzekeringen aanbiedt.
Hoofdstuk 1: Zorgverlening
Artikel 1. Zorg
Deze overeenkomst heeft betrekking op Geneeskundige GGZ, dat wil zeggen: Generalistische basis-ggz (GB-GGZ) en Gespecialiseerde ggz (G-GGZ) zoals omschreven in de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering. Het betreft zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover deze zorg onder de dekking van de zorgverzekering valt en niet op grond van wet- of regelgeving is bepaald dat voor deze zorg geen vergoeding geldt.
Artikel 2. Kwaliteitsnormen
1. De zorgaanbieder verleent zorg met inachtneming van de stand van wetenschap en praktijk, voor hem toepasselijke richtlijnen, standaarden en protocollen, waaronder begrepen de kwaliteitstandaarden en meetinstrumenten van het Zorginstituut Nederland. Afwijkingen zijn toegestaan in het belang van goede zorg, mits vastgelegd in het medisch dossier van de verzekerde.
2. De zorgaanbieder beschikt gedurende de duur van deze overeenkomst, op basis van en naar voorbeeld van model Kwaliteitsstatuut, over een eigen organisatie specifiek Kwaliteitsstatuut opgenomen in het register van het Zorginstituut Nederland én handelt hiernaar. Het Kwaliteitsstatuut dient gepubliceerd te zijn in de meest recente versie van het openbare register, te weten: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxx/xxxx-xxxx-xxxxxxxxxxx- gezondheidszorg-kwaliteitsstatuut.
Artikel 3. Doelmatige Zorg en gepast gebruik
1. De Zorgaanbieder levert zorg die binnen de aanspraken van de Zorgverzekeringswet valt en die volgens de professionele richtlijnen gepast en doelmatig is.
2. Onder gepast gebruik wordt verstaan:
a. Zorg die voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zorgverzekeringswet;
b. Zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk;.
c. Zorg waarop de Verzekerde redelijkerwijs is aangewezen gezien zijn gezondheidssituatie.
3. De Zorgaanbieder zal gepast gebruik bevorderen door zich te houden aan hetgeen is bepaald in het document ‘Uitleg aanspraken geneeskundige GGZ op basis van DSM-5 classificatie’ van het Zorginstituut Nederland.
4. Wanneer in het licht van voorschrift of verwijzing en indicatiestelling meerdere behandelingen geacht kunnen worden adequaat te zijn, kiest de Zorgaanbieder in overleg met de cliënt voor de meest doelmatige behandeling.
Artikel 4. Niet-aangaan of beëindiging zorgverlening
De Zorgaanbieder handelt in lijn met de meest recente ‘Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Artikel 5. Bereikbaarheid en toegankelijkheid
1. De Zorgaanbieder zorgt voor goede fysieke, telefonische, schriftelijke en digitale bereikbaarheid.
2. De Zorgaanbieder draagt zorg voor goede toegankelijkheid van de Zorg.
3. De Zorgaanbieder verleent de Zorg zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen de Treeknormen.
4. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar zodra te voorzien is dat de Treeknormen structureel worden overschreden. Ze treden, zo nodig, in overleg over passende maatregelen. Op verzoek van de Zorgverzekeraar geeft de Zorgaanbieder inzage in deze maatregelen.
5. De Zorgverzekeraar kan op verzoek van Verzekerde bemiddelen, zodat de Verzekerde de behandeling elders krijgt. De Zorgaanbieder wijst de Verzekerde hier op.
Artikel 6. Continuïteit van zorg
1. Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar informeren elkaar tijdig over zaken die relevant zijn voor continuïteit en kwaliteit van Xxxx en treden daarover zo nodig in overleg. Het overleg wordt gevoerd op een tijdstip dat het overleg van wezenlijke invloed kan zijn op het besluit van de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder verstrekt tijdig informatie aan de Zorgverzekeraar die voor het overleg redelijkerwijs nodig is. Desgevraagd geeft de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar inzicht in alle relevante stukken die betrekking hebben op de problematiek, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van betrokkenen.
2. Bij een mogelijke bedreiging van de continuïteit van Zorg overlegt de Zorgaanbieder in ieder geval met de Zorgverzekeraar voordat een besluit genomen wordt over:
a. het (gedeeltelijk) overdragen van de zeggenschap, fusie, omzetting, splitsing of het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking met een andere zorgaanbieder;
b. de gehele of een gedeeltelijke opheffing, verhuizing of ingrijpende verbouwing van (een vestiging van) de Zorgaanbieder;
c. het starten van een nieuwe zorgonderneming gelieerd aan de Zorgaanbieder;
d. grote wijzigingen in het zorgaanbod;
e. aanvraag van surséance van betaling of faillissement (of indien de Zorgaanbieder een natuurlijk persoon is, hij verzoekt om toepassing van de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen);
f. maatregelen vanuit de IGJ.
i. Aanwijzing
ii. Bestuurlijke boete
iii. Bestuursdwang
iv. Bevel
v. Last tot onmiddellijke onthouding van de beroepsactiviteiten
vi. Verscherpt toezicht
vii. Tuchtklacht
Artikel 7. Onderaanneming
Bij Onderaanneming is de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor de Zorg verleend door de Onderaannemer met in acht name van geldende wet- en regelgeving en/of ieders persoonlijke aansprakelijkheid.
Artikel 8. Verwijzing
De verwijzing dient te voldoen aan de voorwaarden zoals vastgelegd in de meest recente versie van het ‘Besluit verwijzingen GGZ’ gepubliceerd door het ministerie van VWS.
Hoofdstuk 2: Controle
Artikel 9. Controle
1. De Zorgverzekeraar kan (periodiek) controleren of de Zorgaanbieder zijn verplichtingen uit deze overeenkomst op een juiste wijze nakomt en de Zorgaanbieder verleent hieraan zijn medewerking.
2. De Zorgverzekeraar kan een Formele- of Materiële controle uitvoeren bij de Zorgaanbieder zoals hierna omschreven.
3. Indien de Zorgaanbieder deelneemt aan de Zelfonderzoeken GGZ of de regeling Horizontaal Toezicht, vindt controle en verantwoording primair volgens deze trajecten plaats. Indien de zorgaanbieder verantwoordt middels het landelijk raamwerk Horizontaal Toezicht GGZ vindt verantwoording en controle primair volgens dit traject plaats. Afhankelijk van de beslissing om gepast gebruik in dit traject mee te nemen, kan verantwoording en controle op dit onderwerp ook via het landelijke raamwerk Horizontaal Toezicht GGZ plaatsvinden.
4. De Zorgverzekeraar neemt bij de uitoefening van de controle de bij of krachtens wet gestelde voorschriften ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de Verzekerde in acht, alsmede bij de Formele of Materiele controle de (nadere) regels die worden gesteld in artikel 87 Zorgverzekeringswet, hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering en het Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland, Wmg en AVG.
5. De Zorgverzekeraar voert controle op seriële prestaties in de GB-GGZ uit volgens de veldnorm seriële prestaties in de GB-GGZ.
6. De Zorgverzekeraar hanteert een maximale termijn van 3 jaar (t – 3 in schadejaren) om de materiële controle op te starten, mits de Zorgaanbieder zich houdt aan de afgesproken declaratieafspraken zoals overeengekomen in de Uniforme declaratieparagraaf, waaronder de termijn van indiening van declaraties.
7. Een controle kan afhankelijk van de ernst en zwaarte van de geconstateerde feiten onder andere leiden tot de volgende maatregelen:
a. terugvordering van de ten onrechte in rekening gebrachte (delen van) declaraties;
b. opzegging van de overeenkomst;
c. melding van de controle aan andere zorgverzekeraars;
x. xxxxxxx van geconstateerde tekortkomingen in de kwaliteit van zorg bij de IGJ;
8. De Zorgaanbieder zal declaraties die de Zorgverzekeraar terugvordert als gevolg van de controle niet alsnog in rekening brengen bij verzekerde.
Artikel 10. Fraude
1. De Zorgverzekeraar kan een Fraudeonderzoek uitvoeren en houdt zich hierbij aan de bepalingen in de AVG, Zorgverzekeringswet, Regeling Zorgverzekering, Wmg en de Maatregelen Zorgverzekeraars bij Vastgestelde Fraude van ZN voor zover van toepassing.
2. De Zorgaanbieder verliest bij door hem gepleegde Fraude het recht op vergoeding van geleverde Zorg uit hoofde van deze overeenkomst (betreffende het gedeelte waarop de Fraude betrekking heeft).
In geval van Fraude kan de Zorgverzekeraar afhankelijk van de ernst en zwaarte van de geconstateerde feiten onder andere de volgende maatregelen treffen:
- de ten onrechte uitgekeerde betalingen en gemaakte onderzoekskosten terugvorderen.
- deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;
- registratie van Fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
- een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
- melding c.q. aangifte doen bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg, enige opsporingsdienst en/of het Openbaar Ministerie.
3. De in lid 2 van dit artikel beschreven sancties laten het recht van de Zorgverzekeraar om nakoming, of schadevergoeding te vorderen onverlet.
Hoofdstuk 3: Informatieverwerking en verstrekking
Artikel 11. Verwerking persoonsgegevens
Partijen handelen bij de verwerking van (bijzondere) persoonsgegevens in het kader van deze overeenkomst zorgvuldig en nemen de geldende privacy wet- en regelgeving in acht.
Artikel 12. Bedrijfsvertrouwelijke informatie
Partijen gaan zorgvuldig om met bedrijfsvertrouwelijke informatie van de andere partij en treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor een veilige opslag, uitwisseling en andere verwerking daarvan.
Artikel 13. Gegevens ten behoeve van transparantie van de kwaliteit van zorg
1. De Zorgaanbieder verzamelt, indien dit onderdeel is van geldende zorgstandaarden, uitkomstindicatoren over de behandeling. Deze worden gebruikt voor kwaliteitsverbeteringen binnen zijn zorgaanbod.
2. De Zorgaanbieder maakt - conform stand van wetenschap en praktijk voor desbetreffende behandeling - gebruik van gevalideerde, door de beroepsgroep erkende meetinstrumenten en/of vragenlijsten ter ondersteuning van onder andere de diagnosestelling, het bewaken van de voortgang van de behandeling en het meten van de effectiviteit van de Zorg. De uitkomsten van de effectmetingen worden gebruikt in de behandeling en worden teruggekoppeld aan de individuele Verzekerde.
Artikel 14. Informatie-uitwisseling tussen Partijen
1. De Zorgverzekeraar kan gegevens over het zorgaanbod van de Zorgaanbieder opnemen op één of meer door de Zorgverzekeraar beheerde websites. De Zorgaanbieder is zelf verantwoordelijk voor het aanleveren en daarna actueel, correct en volledig houden van de juiste gegevens in relevante landelijke databases en registers. De Zorgverzekeraar is niet aansprakelijk voor onjuiste gegevens die op bedoelde websites zijn opgenomen als de Zorgaanbieder niet aan het bepaalde in de vorige zin heeft voldaan.
2. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar desgevraagd op welke manier de Zorgaanbieder de Governancecode Zorg naleeft. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar als de situatie ontstaat van ontoereikende naleving van de geldende Governancecode Zorg1.
3. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar direct in kennis en verstrekt een (voor zover relevant, geanonimiseerd) afschrift van ieder openbaar rapport van de IGJ dat de Zorgaanbieder betreft.
Artikel 15. Informatieverstrekking aan verzekerden
1. Onverlet de verplichting die de Zorgverzekeraar jegens de Verzekerde heeft om deze te informeren over de inhoud van de polis en de verantwoordelijkheid van de Verzekerde zelf hiervan kennis te nemen informeert de Zorgaanbieder de Verzekerden voor aanvang van de Zorg waar Verzekerde redelijkerwijs op is aangewezen en, voor zover nodig, daarna conform de NZa Regeling Transparantie Zorgaanbieders (TH/NR-018).
2. Indien de door de Zorgaanbieder te verlenen zorg niet de Zorgverzekeringswet betreft verwijst de Zorgaanbieder Verzekerde voor de informatievoorziening door naar de Zorgverzekeraar.
Hoofdstuk 4: Relatie zorgverzekeraar – zorgaanbieder
Artikel 16. Aansprakelijkheid en vrijwaring
1. De Zorgaanbieder sluit een adequate beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering af, die voldoende dekking biedt. De Zorgaanbieder geeft op verzoek aan de Zorgverzekeraar inzage in de betreffende polisbladen.
2. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken van (nabestaanden van) Verzekerden voor een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de verplichtingen uit de geneeskundige behandeling overeenkomst met de Verzekerde, ongeacht of de Zorgaanbieder zelf tekort geschoten is dan wel dat de tekortkoming voor rekening is van een Onderaannemer.
1 Kleine organisaties kunnen volstaan met toepassing van principe 1 en, voor zover relevant, principe 2 alsmede de waarborgen en randvoorwaarden voor goede zorg van de overige principes van deze code.
Artikel 17. Geschillen
1. Als over deze overeenkomst of de uitvoering daarvan een geschil ontstaat, proberen Partijen daar in onderling overleg uit te komen.
2. Mochten Partijen niet in onderling overleg tot een oplossing van het geschil komen, dan legt één der Partijen het geschil voor aan de burgerlijk rechter of indien gezamenlijk overeengekomen aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie zorgcontractering.
Artikel 18. Toepasselijk recht
Op deze overeenkomst is het Nederlandse recht van toepassing.
Artikel 19. Overdracht van rechten
De Zorgaanbieder mag, met uitzondering van pandrechten en het uit handen geven van een vordering aan een incassobureau, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar.
Artikel 20. UBO (Ultimate Beneficial Owner)
1. De overeenkomst wordt gesloten onder de opschortende voorwaarden dat Zorgverzekeraar bekend is met de UBO(‘s) van de Zorgaanbieder en de betreffende UBO(‘s) niet onder een wettelijke sanctieregeling valt.
2. Zorgverzekeraar doet zelf onderzoek naar de UBO van Zorgaanbieder. Mocht Zorgverzekeraar de UBO niet zelf kunnen vaststellen dan verplicht Xxxxxxxxxxxxx zich mee te werken aan het verstrekken van deze UBO.
3. Indien de UBO(‘s) van de Zorgaanbieder gedurende de looptijd van deze overeenkomst wijzigt, is de Zorgaanbieder verplicht dit vooraf te melden aan Zorgverzekeraar. De melding dient zodanig tijdig te geschieden dat de Zorgverzekeraar in staat is de onderzoeken, als bedoeld in lid 1 en 2, voorafgaand aan de wijziging af te ronden.
4. Onverminderd de geldigheid van deze overeenkomst betaalt Zorgverzekeraar nooit aan een Zorgaanbieder, waarvan de UBO niet bekend wordt gemaakt door de Zorgaanbieder of de UBO onder een wettelijke sanctieregeling valt.
Hoofdstuk 5: Duur en einde overeenkomst
Artikel 21. Duur, einde en wijziging van de overeenkomst
1. De overeenkomst treedt in werking en eindigt op de tussen Partijen overeengekomen data.
2. De overeenkomst eindigt tussentijds zonder dat schriftelijke opzegging is vereist:
a. met wederzijds goedvinden en:
b. indien de toelating van de Zorgaanbieder op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) wordt ingetrokken / of de vergunning van de Zorgaanbieder op grond van de Wet toelating zorgaanbieder (Wtza) wordt ingetrokken.
c. Indien een of meer noodzakelijke vergunningen in het kader van de Wft of Solvency II van de Zorgverzekeraars wordt ingetrokken, zodanig dat de Zorgverzekeraar het zorgverzekeringsbedrijf niet meer kan uitoefenen.
3. De overeenkomst kan verder met onmiddellijke ingang zonder rechterlijke tussenkomst geheel of gedeeltelijk worden opgezegd:
a. door de Zorgverzekeraar indien de Zorgaanbieder zich in staat van kennelijk onvermogen om aan zijn financiële verplichtingen te voldoen bevindt of het onderwerp is van een procedure tot faillissement, (voorlopig) surseance, gerechtelijk akkoord, vereffening, executoriaal beslag waardoor de verlening van Zorg in gevaar komt of van elke andere soortgelijke procedure;
b. door een der Partijen, als aan de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling is verleend;
c. door een der Partijen, als de wederpartij failliet wordt verklaard;
d. door de Zorgverzekeraar als de onderneming van de Zorgaanbieder beëindigd wordt dan wel wordt ontbonden of (een deel daarvan) aan een derde wordt overgedragen en hiervoor voorafgaand geen instemming voor is verleend door de Zorgverzekeraar;
e. door de Zorgverzekeraar indien de zeggenschapsverhouding binnen de Zorgaanbieder significant wijzigt door bijvoorbeeld overdracht van aandelen, omzetting, splitsing of fusie tenzij de Zorgverzekeraar na voorafgaand overleg hiertegen geen bezwaar heeft;
f. door een der Partijen, als de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en aan te nemen is dat deze langer zal duren dan dertig kalenderdagen;
g. als een der Partijen zich tegenover de wederpartij schuldig maakt aan (een poging tot) Fraude, misdrijf, dwang of bedreiging;
x. door een der Partijen als de wederpartij haar verplichtingen uit deze overeenkomst na een ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, al dan niet blijkend uit de uitkomsten van een achterafcontrole.
4. Als wijziging in wet- of regelgeving of andere voor Partijen bindende beslissingen aanpassing van deze overeenkomst noodzakelijk maken, treden Partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Dit met inachtneming van de oorspronkelijke bedoeling van Partijen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der Partijen de overeenkomst opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk.
5. De opzegging van de overeenkomst, alsmede de eventueel daaraan voorafgaande ingebrekestelling, geschiedt schriftelijk aan de wederpartij.
6. Rechten en plichten uit deze overeenkomst die naar hun aard bestemd zijn om ook na het einde van deze overeenkomst voort te duren, blijven na het einde van deze overeenkomst bestaan. Tot deze verplichtingen behoren onder meer aansprakelijkheid, geheimhouding, controle en fraude.
7. Alle wijzigingen van deze overeenkomst zijn uitsluitend geldig indien zij schriftelijk zijn overeengekomen door een daartoe bevoegde vertegenwoordiger van ieder der Partijen.
8. Conform de relevante wet- en regelgeving daaromtrent zal de Zorgaanbieder in geval van einde of beëindiging van de overeenkomst zorgdragen voor continuïteit van de zorgverlening aan de Verzekerden, die voorafgaande aan de beëindiging reeds bij Zorgaanbieder in zorg waren. Partijen treden voor zover noodzakelijk in overleg over de verdere (maatschappelijke) gevolgen van het einde van de overeenkomst.
Deel III Specifieke bepalingen GGZ 2021
Artikel 1 - Definities
Verstaan wordt onder:
1. Behandelplan: het onderdeel van de overeenkomst tussen verzekerde en zorgaanbieder ten aanzien van de reden, het doel en de aard van de behandeling. Het behandelplan bevat ten minste de onderdelen zoals beschreven in het model kwaliteitsstatuut en is gebaseerd op evidence-based, landelijk erkende behandelrichtlijnen. Het behandelplan wordt opgenomen in het patiëntendossier.
2. Deelomzet: het gedeelte van het totale omzetplafond dat bestemd is voor de kosten van de generalistische basis GGZ, respectievelijk de kosten van de gespecialiseerde GGZ en voor zover van toepassing, LGGZ.
3. GGZ-instelling/zorgaanbieder: de overeenkomstig de toepasselijke wet- en regelgeving toegelaten instelling die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening levert en uit dien hoofde deze zorgovereenkomst aangaat.
4. Omzetplafond: de door de zorgaanbieder maximaal in rekening te brengen omzet voor het geheel van de zorg, verleend in het kader van de in een kalenderjaar geopende DBC’s, deelprestaties verblijf, overige deelprestaties, prestaties GBGGZ, en voor zover van toepassing, zorgzwaartepakketten (ZZP’s) GGZ-B.
5. Onderhanden Werk (OHW): de in geld uitgedrukte waarde van activiteiten op enig moment waarvoor de zorgaanbieder de behandeling nog niet heeft afgesloten en nog geen declaratie bij Eno heeft ingediend.
6. Opbrengstoverschot: er is sprake van een opbrengstoverschot wanneer de gedeclareerde omzet 2021 van de zorgaanbieder bij Eno (behorende bij zorg gestart in 2021) hoger is dan het afgesproken omzetplafond 2021 en/of afwijkt ten aanzien van gemaakte afspraken. De zorgaanbieder is het opbrengstoverschot verschuldigd aan Eno.
7. Opbrengstverrekening: de vaststelling van het opbrengstoverschot waarna, indien van toepassing, terugvordering of verrekening plaatsvindt.
8. Prestatie: te declareren zorgproduct, opgesteld door de NZa conform het wettelijk kader en overeengekomen in VECOZO. Hieronder wordt verstaan:
- een deelprestatie verblijf
- een diagnose-behandelcombinatie (DBC)
- zorgzwaartepakketten GGZ (ZZP GGZ-B)
- overige zorgproducten (ozp)
- onderlinge dienstverlening (odv)
- een prestatie GBGGZ
9. Uniforme Productiemonitor GGZ: landelijk vastgesteld en door alle zorgverzekeraars gebruikt instrument om de productie uit te vragen bij de GGZ-instellingen.
Artikel 2 - Zorg
1. Eno hanteert een voorkeursbeleid voor multisource geneesmiddelen binnen de groep UR-geneesmiddelen. De voorkeursgeneesmiddelen zijn te vinden in het Reglement Farmacie van de Zorgverzekeraar (zie xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx). Eno behoudt zich het recht voor om de lijst met voorkeursgeneesmiddelen elk moment te wijzigen..
2. Bij het poliklinisch voorschrijven door medisch specialisten van UR-geneesmiddelen voor extramuraal gebruik is het voorschrift op stofnaam en indien van toepassing overeenkomstig het voorkeursbeleid van Eno.
3. In afwijking van lid 1 van dit artikel wordt uitsluitend een niet-voorkeursgeneesmiddel voorgeschreven indien de zorgaanbieder aangeeft dat gebruik van het voorkeursgeneesmiddel medisch niet verantwoord is. De farmaceutische zorg biedende apotheker dient het eens te zijn met zorgaanbieder dat behandeling met een niet- voorkeursgeneesmiddel noodzakelijk is. De afwijking van het voorkeursgeneesmiddel wordt met MN (Medische Noodzaak) vastgelegd in het dossier van de verzekerde. Indien de verzekerde niet eerder het aangewezen voorkeursgeneesmiddel heeft gebruikt of de apotheker twijfelt over de noodzaak om af te wijken van het voorkeursgeneesmiddel, neemt de apotheker contact op met de zorgaanbieder. Als de zorgaanbieder en apotheker niet tot overeenstemming kunnen komen, gaat het standpunt van de apotheker voor.
4. In geval van medische noodzaak zoals bedoeld in lid 3 wijkt de apotheker te allen tijde uit naar een alternatief generiek geneesmiddel. Eno staat het wijzigen naar een spécialité geneesmiddel toe, wanneer ten minste één alternatief generiek geneesmiddel – buiten het voorkeursgeneesmiddel- ter hand wordt gesteld en waarvoor ook sprake is van medische noodzaak (MN).
5. Als de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt gedurende een behandeltraject bij een orthopedagoog-generalist of een kinder- en jeugdpsycholoog ten laste van de Jeugdwet, kan de behandeling worden voortgezet voor maximaal
365 dagen. In die periode wordt de behandeling afgerond of wordt gewerkt aan overdracht naar een zorgverlener, die hiervoor als regiebehandelaar is vermeld.
6. De zorgaanbieder handelt bij complexe casuïstiek conform het landelijk plan van aanpak hoogcomplexe GGZ d.d. 13 maart 2020. Deze is te raadplegen op de website van Eno.
Artikel 3 – Verwijzing
1. De verwijzing is opgesteld conform de NHG-Richtlijn Informatie-uitwisseling Huisarts – GGZ
2. De originele verwijsbrief dient aanwezig te zijn in het dossier dat de zorgaanbieder van de betreffende verzekerde aanlegt, en moet op verzoek van Eno worden overlegd.
3. Indien een verzekerde, waarvoor conform het besluit genoemd in lid 2 een verwijzing niet noodzakelijk is, geen huisarts heeft, helpt de zorgaanbieder de verzekerde bij het krijgen van een huisarts. Na overleg met de nieuwe huisarts, stuurt de zorgaanbieder de van toepassing zijnde schriftelijke melding aan de huisarts. Deze melding wordt vastgelegd in het dossier van de verzekerde en geldt samen met de verslaglegging in het dossier als geldige verwijzing, en moet op verzoek van Eno worden overlegd.
Artikel 4 – Wachttijden
1. De zorgaanbieder handelt conform de Transparantieregeling zorgaanbieders GGZ van de NZa.
2. Zorgaanbieder spant zich in het jaar 2021 maximaal in om de wachttijden te beperken en laten verdwijnen. De zorgaanbieder neemt actief deel aan bijeenkomsten en taskforces inzake wachttijden binnen de GGZ waarbij de zorgaanbieder in gezamenlijkheid met andere partijen in de regio invulling geeft aan het aanpakken van de wachttijden.
3. Indien de maatregelen voor het terugdringen van de wachttijden tot binnen de Treeknormen leiden tot een overschrijding van het overeengekomen omzetplafond, kunnen Eno en zorgaanbieder in gesprek gaan. Deze mogelijkheid tot een gesprek bestaat alleen als de zorgaanbieder zich heeft gehouden aan het bepaalde in lid 1 t/m 4 van dit artikel.
4. De zorgaanbieder biedt wachtenden de mogelijkheid om via e-health toepassingen al tijdens de wachttijd te werken aan hun hulpvraag.
Artikel 5 - Kwaliteit
1. De zorgaanbieder heeft voor de meest voorkomende stoornissen die behandeld worden binnen de instelling, zorgprogramma's ontwikkeld en geïmplementeerd. De zorgprogramma’s zijn gebaseerd op richtlijnen, ontwikkeld door de beroepsgroep, bevatten in- en exclusiecriteria en objectieve uitstroomcriteria en sluiten aan bij de
implementatie van de zorgstandaarden bij Akwa GGZ. Deze zorgprogramma’s zijn voor verzekerden zichtbaar op de website en/of op schrift zodat verzekerden kunnen zien hoe de zorg is georganiseerd, welke behandeling met welke frequentie wordt ingezet, hoe en op welke momenten de zorg wordt geëvalueerd en wat het resultaat is dat zij kunnen verwachten.
2. De zorgaanbieder zorgt voor een goede en tijdige terugkoppeling aan de huisarts van de verzekerde over de behandeling vanuit de GBGGZ, respectievelijk de GGGZ.
4. De zorgaanbieder stelt zich ten doel om de verzekerdeveiligheid te vergroten, bijvoorbeeld middels de Handreiking Veilig Incidenten Melden (VIM), de Handreiking Veiligheidscultuur en de Handreiking integrale aanpak brandveiligheid.
5. De zorgaanbieder beschikt over een gecertificeerd VMS (veiligheidsmanagementsysteem) of is gecertificeerd op het HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) - certificatieschema voor GGZ-instellingen.
6. Behandelaren registreren op een herleidbare wijze onder eigen naam en beroep de activiteiten en verrichtingen.
Artikel 6 - Verslavingszorg (Alcohol en Overige middelen) en Eetstoornissen
1. Dit artikel is van toepassing op alle verzekerden waarbij een van de volgende DSM-stoornissen is vastgesteld:
- Alcohol;
- Overige middelen;
- Eetstoornissen.
2. Vastlegging; In het geval van een klinische opname legt de regiebehandelaar ten minste de volgende gegevens vast in het patiëntendossier:
- Verwijsbrief inclusief:
- Inzicht in het voortraject;
- Indien van toepassing, reden voor opname.
- Het behandelplan:
- Diagnose;
- Onderbouwing waarom dit de meest aangewezen behandelvorm is (en indien van toepassing voor de opname en verblijfscategorie);
- Zorgprogramma;
- Behandeldoelen;
- Verwachte behandel-/opnameduur en de behandelplaats;
- de regiebehandelaar (discipline, naam en AGB-code) en de bij de behandeling betrokken disciplines;
- DBC-prestatiecode en declaratiecode;
- Nazorgtraject.
Deze informatie kan zo nodig in het kader van een materiële en/of formele controle worden opgevraagd door Eno.
3. De zorgaanbieder voldoet aan het Beleidskader Verslavingszorg, zoals aan deze overeenkomst is toegevoegd.
Artikel 7 - Prestaties en tarieven
1. De registratie van prestaties en de declaratie daarvan, gebeurt conform het gestelde hierover in de meest recente, van toepassing zijnde regelgeving met betrekking tot de GBGGZ en de GGGZ van de NZa.
2. Een nieuwe prestatie in de generalistische basis-ggz mag binnen 365 dagen geopend worden, mits sprake is van een nieuwe zorgvraag. Dit is het geval als de behandeling van de verzekerde is beëindigd en de verzekerde onverwacht (voor zowel verzekerde als behandelaar) terugkomt met de reeds bekende problematiek (terugval) of andere problematiek (Veldnorm serialiteit Basis GGZ, d.d. dec 2019). Deze is raad te plegen op de website van Eno.
3. Alleen de prestaties die zijn overeengekomen en vastgelegd via VECOZO, kunnen worden gedeclareerd. Van toepassing zijn de tarieven zoals vastgelegd in VECOZO. Papieren declaraties worden niet geaccepteerd.
4. De zorgaanbieder zendt, in afwijking van het hierover gestelde in artikel 8 lid 1 van de AIV, zijn declaraties zo spoedig mogelijk aan Eno, doch uiterlijk binnen 90 dagen na afloop van de maand waarin de zorg is verleend, dan wel na het sluiten van de DBC.
5. De prestatie Verblijf Met Rechtvaardigingsgrond (VMR) mag maximaal voor een periode van 6 maanden gedeclareerd worden.
6. Declaraties kunnen alleen worden ingediend onder de AGB-code van de zorgaanbieder, zoals vermeld in deze zorgovereenkomst.
7. De partijen conformeren zich aan de “Werkwijzer Medisch noodzakelijk verblijf GGZ’’ dd. 31 augustus 2018. De Werkwijzer is te raadplegen op de website van Eno.
Artikel 8 – No-show tarief
De zorgaanbieder kan in het geval een verzekerde niet op zijn afspraak komt en dit niet ten minste 24 uur voor het tijdstip van de afspraak heeft gemeld, de tijd die hij niet anders kan besteden niet registreren in de prestatie GBGGZ, respectievelijk binnen de DBC-systematiek. De zorgaanbieder kan de verzekerde wel rechtstreeks een rekening sturen voor de verloren tijd. De zorgaanbieder dient hierover zijn verzekerden van te voren te informeren.
Artikel 9 - Informatie en registratie
1. De zorgaanbieder beschikt over een actuele beschrijving van de wijze waarop de registratie wordt gevoerd, declaratie plaatsvindt en invulling wordt gegeven aan de controle daarvan. Uit deze beschrijving blijkt dat de meest recente Regeling Generalistische Basis GGZ respectievelijk de meest recente Regeling Gespecialiseerde GGZ van de NZa zijn gevolgd.
2. De zorgaanbieder levert desgevraagd aan Eno in ieder geval de volgende informatie:
a. De uitkomsten van een verzekerdetevredenheidsonderzoek;
b. De uitkomsten van de CQ-index;
c. Productiecijfers (via de uniforme productie monitor)
Artikel 10 - Wijzigingen in wet- en regelgeving tijdens looptijd van de zorgovereenkomst
Tijdens de looptijd van deze zorgovereenkomst kunnen aanspraken van verzekerden uit hoofde van wet- en regelgeving wijzigen. Indien die wijzigingen effect hebben of kunnen hebben op de inhoud van deze zorgovereenkomst treden partijen met elkaar in overleg om vervangende afspraken te maken. De vervangende afspraken doen zoveel mogelijk recht aan de intenties die partijen hebben gehad bij het aangaan van deze zorgovereenkomst.
Toelichting uniforme overeenkomst GGZ 2021 Inleiding
In het (Ont)regel de zorg programma van VWS en de VvAA is in 2019 afgesproken om het (non)concurrentiele gedeelte van de inkoopcontracten voor GGZ per 2021 zoveel mogelijk te uniformeren. Zorgverzekeraars Nederland heeft daarom een werkgroep opgestart, waar een eerdere uniformering in de MSZ-sector als basis is genomen. Om de administratieve lasten in de GGZ sector zo snel mogelijk terug te dringen is in de contractering voor 2020 al door de meeste verzekeraars een versie van de algemene bepalingen voor de GGZ gehanteerd. In het voorjaar van 2020 is er opnieuw met een werkgroep een aantal wijzigingen doorgevoerd aan de bepalingen voor 2021. Vanwege de COVID-19 pandemie, is deze evaluatie minder uitgebreid geweest dan gewenst. Na gebruik van deze nieuwe versie van de algemene bepalingen zal wederom geëvalueerd worden wat er verbeterd kan worden voor volgend jaar.
Opzet uniforme overeenkomst
Het uniforme deel van de overeenkomst GGZ is onderdeel van de totale bilaterale overeenkomst die tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar wordt gesloten.
De bilaterale overeenkomst GGZ tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder bestaat uit de volgende onderdelen:
- Algemene bepalingen GGZ (uniform)
- Specifieke deel (zorgverzekeraar specifiek)
- Bijlagen (zorgverzekeraar specifiek)
- Uniforme declaratieparagraaf (met zorgverzekeraar specifieke invulvelden)
Uniforme definities zijn onderdeel van de algemene bepalingen. Het is mogelijk om aanvullende definities af te spreken in het specifieke deel.
Uitvoering uniforme deel overeenkomst
Op de contractuele relatie tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar en bij de uitvoering van (het uniforme deel van) de overeenkomst is voor beide partijen de (contractuele) redelijkheid en billijkheid van toepassing. Bij de totstandkoming van het uniforme deel van de overeenkomst zijn partijen dan ook uitgegaan van een wederzijds vertrouwen in elkaar bij de uitvoering van de overeenkomst en de behoefte die partijen hebben om heldere afspraken met elkaar te maken. Dit houdt mede in dat zaken die wettelijk geregeld zijn zo min mogelijk in de overeenkomst zijn opgenomen, tenzij dit door een sterke wens van één van de partijen of omwille van de leesbaarheid nodig was om op te nemen.
Aanvulling op artikelen in de algemene bepalingen
In de algemene bepalingen zijn afspraken over de non-concurrentiële zaken vastgelegd. Het is niet mogelijk om van deze afspraken af te wijken. Het is wel mogelijk om deze afspraken aan te
vullen in het zorgverzekeraar-specifieke deel met behoud van het uniforme karakter. De aanvullingen zullen echter nooit in tegenspraak zijn met de afspraken in de algemene bepalingen.
Meerjarencontracten
De uniforme overeenkomst is opgesteld om te gebruiken bij de contractering GGZ van 2021. Het is ook mogelijk om het uniforme deel te gebruiken bij een nieuw te sluiten meerjarencontract.
Aanvullende verzekering
De algemene uniforme bepalingen zien alleen op zorg uit de Zorgverzekeringswet. Het is mogelijk dat een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder ook afspraken maken over zorg uit de aanvullende verzekering in het zorgverzekeraar specifieke deel II en/of Bijlagen. In dit geval is het
voor beide partijen wenselijk dat de algemene uniforme bepalingen van deel I, voor zo ver relevant, ook van toepassing worden verklaard op de afspraken die zijn gemaakt in het kader van zorg uit de aanvullende verzekering. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder kunnen in het zorgverzekeraar specifieke deel hier nadere afspraken over op nemen.
Zorgplicht
De zorgverzekeraar erkent dat de zorgaanbieder er belang bij heeft dat de zorgverzekeraar voldoet aan de zorgplicht jegens zijn verzekerden zoals vastgelegd in de vigerende NZa beleidsregel ‘Toezichtskader zorgplicht zorgverzekeraars’ (thans TH/BR-025). De zorgaanbieder
kan op de naleving van de beleidsregel ‘Toezichtskader zorgplicht zorgverzekeraars’ geen aanspraak maken.
Toelichting artikelen Algemene bepalingen Artikel 1. Zorg
Indien een verzekerde/patiënt vanuit de Zorgverzekeringswet recht heeft op bepaalde zorg
dan wel op vergoeding van de kosten daarvan verleent de zorgaanbieder deze zorg aan de verzekerde/patiënt. De zorg valt onder de overeenkomst en daarom dienen de afspraken uit de overeenkomst bij het verlenen van de zorg in acht te worden genomen. De afspraken uit de overeenkomst gelden niet voor de zorg die niet onder de Zorgverzekeringswet valt of waarvoor partijen geen of afwijkende afspraken hebben gemaakt in het kader van de aanvullende verzekering of andere zorg aanspraken, als bedoeld in het Besluit zorgverzekering.
Artikel 2. Kwaliteitsnormen
Uit artikel 2, lid 2, volgt dat een zorgaanbieder een kwaliteitsstatuut heeft en in beginsel moet naleven. Conform lid 1 van artikel 2 blijft de ggz-aanbieder en professional de mogelijkheid behouden om gemotiveerd af te wijken van het kwaliteitsstatuut in het belang van goede zorg.
Artikel 3. Doelmatige Zorg en gepast gebruik
Lid 1: Deze overeenkomst is van toepassing op de inkoop van Zvw-zorg door de zorgverzekeraar bij de zorgaanbieder. Het is voor een zorgaanbieder wel mogelijk andere zorg (zoals buiten de Zvw) te leveren, maar buiten deze overeenkomst. Hier zien deze afspraken niet op toe.
Lid 2: Indicatievoorwaarden zijn vastgelegd in de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Regeling zorgverzekering (Rzv) en het Besluit Zorgverzekering (Bzv). Daarin is vastgelegd welke zorg vergoed mag worden vanuit de Zvw. Alleen wanneer voldaan is aan deze voorwaarden mag zorg worden gedeclareerd ten laste van de basisverzekering. Onderdeel van deze voorwaarden betreft ook het ‘plegen te bieden’ criterium, waarin is vastgelegd dat bepaalde zorg alleen door daartoe bevoegde professionals mag worden geleverd.
Artikel 5. Bereikbaarheid en toegankelijkheid
De in lid 3 genoemde Treeknormen voor de betreffende sector gelden voor iedere aanbieder in die sector. Aanbieders leveren de zorg binnen de Treeknormen en informeren de verzekeraar indien de zorg niet binnen deze periode kan worden verleend zoals beschreven in artikel 5. Tevens kunnen zij patiënten die zij op een wachtlijst plaatsen verwijzen naar de bemiddelingsafdeling van hun zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars hebben op hun beurt zorgplicht naar (natura)verzekerden en zullen bij dreigende overschrijding voor de verzekerde bemiddelen om elders tijdig zorg te krijgen.
Artikel 6. Continuïteit van zorg
Lid 1 & 2: De zorgverzekeraar heeft jegens haar verzekerden de plicht om de continuïteit van de zorg te borgen. Om deze reden dient de zorgverzekeraar in kennis te worden gesteld indien de continuïteit
van de zorg op enige wijze wordt bedreigd. Om duidelijk te maken wanneer de continuïteit van de zorg in gevaar komt zijn in dit lid zes voorbeelden van situaties opgenomen wanneer de continuïteit in ieder geval wordt bedreigd. Een allesomvattende afbakening van alle mogelijke liquiditeitsproblemen met een definitie is niet mogelijk. Het blijft situatie afhankelijk en niet elk liquiditeitsprobleem is een bedreiging van de kwaliteit of continuïteit van de zorg waar dit artikel betrekking op heeft.
Lid 1: De relevante stukken die nodig zijn om te kunnen beoordelen of de continuïteit van de zorg wordt bedreigd kunnen per situatie verschillen. Relevante stukken zijn onder meer (maar niet uitsluitend) interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de IGJ. De zorgverzekeraar zal onderbouwd aangeven welke stukken zij in de betreffende situatie relevant acht om te kunnen beoordelen of de continuïteit van de zorg wordt bedreigd.
Artikel 7. Onderaanneming
Zoals ook uit artikel 19 volgt, worden door onderaanneming de rechten en/of plichten uit deze overeenkomst uitdrukkelijk niet overgedragen (aan de Onderaannemer door de Zorgaanbieder).
In geval van onderaanneming kan de Onderaannemer niet contractueel door de Zorgverzekeraar worden aangesproken; de overeenkomst is immers gesloten tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar. Dit artikel regelt daarom dat de Zorgaanbieder gehouden is te borgen dat alle voor haar geldende verplichtingen die uit de overeenkomst voortvloeien, ook in geval van onderaanneming door de Onderaannemer worden nagekomen. Deze bepaling heeft enkel betrekking op de contractuele verplichtingen uit deze overeenkomst en doet in geen enkel opzicht af aan eventuele (medische/tuchtrechtelijke) aansprakelijkheid van de Onderaannemer in voorkomend geval.
Artikel 8. Verwijzing
Let op: de volgende informatie gaat niet over de verwijzing zelf, maar over de verwijzer.
De toegestane verwijzers kunnen per zorgverzekeraar verschillen. In zorgverzekeraar specifieke deel geeft iedere zorgverzekeraar individueel aan wie een verwijzing naar de GGZ mag afgeven.
Artikel 9. Controle
Algemeen: Dit artikel laat voor partijen de ruimte om bij één van de controles zoals bedoeld in dit artikel de praktische uitvoering van de controle nader met elkaar af te stemmen. Ten aanzien van de bepalingen in artikel 9 met betrekking tot de controle is het relevant ook de context te schetsen van de in 2018 in het HLA door zorgverzekeraars en zorgaanbieders uitgesproken bestuurlijke wens om in 2019 een Plan van Aanpak te presenteren en te starten met de implementatie van Horizontaal Toezicht in de GGZ. Horizontaal Toezicht is de manier waarop binnen de keten efficiënt en effectief verantwoording wordt afgelegd over een juiste zorgregistratie en declaratie. Gezien het gezamenlijke belang van een juiste vastlegging en declaratie ligt er voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders een inspanningsverplichting om in de komende jaren de benodigde stappen te zetten naar de verdere implementatie. Horizontaal toezicht kan daarmee gezien worden als een specifieke inrichting van het controleproces. De door zorgaanbieders en zorgverzekeraars ingezette invoering van horizontaal toezicht past binnen de afspraken in dit artikel. Mocht binnen horizontaal toezicht het toch noodzakelijk zijn dat de zorgverzekeraar specifieke materiële controlewerkzaamheden uitvoert dan zijn de afspraken in dit artikel hierop ook van toepassing, tenzij een zorgverzekeraar en zorgaanbieder hierover andere afspraken maken.
Lid 1: De zorgverzekeraar is zich bewust van de administratieve lasten die met een controle gepaard kunnen gaan en houdt daar in de afweging(en) om tot een controle over te gaan rekening mee. In geval er een controle wordt uitgevoerd, kunnen partijen in overleg treden om de praktische uitvoering hiervan ordentelijk te laten verlopen.
Lid 4: In artikel 87 Zorgverzekeringswet is bepaald dat de zorgaanbieder de persoonsgegevens verstrekt die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet, dan wel deze gegevens voor dit doel voor inzage of het nemen van afschrift
ter beschikking stelt. Wettelijke regelingen waarborgen dat er enkel door de zorgverzekeraar om een verstrekking van een afschrift wordt verzocht indien dat noodzakelijk is.
Lid 7: De maatregelen die in lid 7 beschreven worden zijn maatregelen die worden opgelegd als er sprake is van geconstateerde feiten. Normaliter zal dit pas aan het einde van het totale proces zijn, waarin hoor en wederhoor etc. heeft plaatsgevonden zoals geregeld in de van toepassingen zijde wet en regelgeving, zoals het protocol materiële controle en de Regeling zorgverzekering. Na een dergelijk proces zal er voldoende onderzocht zijn om te kunnen spreken over geconstateerde feiten.
Artikel 10. Fraude
Dit artikel ziet alleen op fraude door een zorgaanbieder.
Artikel 13. Gegevens ten behoeve van transparantie van de kwaliteit van zorg
Algemeen: Dit artikel is in samenspraak met vertegenwoordigers van zorgaanbieders opgesteld. Mochten er landelijke op bestuurlijk niveau andere afspraken worden gemaakt over registraties waaraan wel of niet moet worden deelgenomen door zorgaanbieders in de GGZ, dan gaat die afspraak boven de hier vastgelegde afspraak.
Artikel 14. Informatie-uitwisseling tussen partijen
Lid 1: De zorgverzekeraar kan de gegevens over het zorgaanbod bijvoorbeeld tonen in het kader
van een zorgvinder voor haar verzekerden. De landelijke databases en registers waarnaar in lid 1 wordt verwezen zijn o.a.: xxxxxxx.xx, Kiezen in de GGZ en MediQuest/ZiNL.
Voor het tonen van gegevens zijn zorgverzekeraars afhankelijk van de data aangeleverd door derden. In geval van onjuistheden afkomstig uit aangeleverde data kunnen zorgverzekeraars hier geen verantwoordelijkheid voor nemen. Zorgverzekeraars besteden veel zorg aan het juist inrichten van hun websites en dataportalen t.b.v. informatievoorziening richting verzekerden. Uiteraard zijn zij bereid tot dialoog over de onjuistheden die op de website te vinden zijn (en hoe ze te verhelpen zijn).
Artikel 16. Aansprakelijkheid en vrijwaring
Lid 3: De vrijwaring zoals bedoeld in dit artikel breidt de wettelijke aansprakelijkheid van, of de aanvaarding daarvan door, de zorgaanbieder niet uit.
Artikel 21. Duur, einde en wijziging van de overeenkomst
Lid 1: Deze bepaling laat partijen de ruimte om de duur van de overeenkomst onderling af te stemmen.
Lid 3 sub g: Voor het begrip Fraude wordt verwezen naar de definitie en artikel 10.
BIJLAGE OVERZICHT ZORGBEDRIJVEN EN LOCATIES
Graag zouden wij t.b.v. de informatievoorziening richting onze klanten een overzicht van de zorgbedrijven en locaties ontvangen met de (eventueel) bijbehorende AGB-codes.
Ten behoeve van een correcte en tijdige verwerking in onze Zorgzoeker verzoeken wij u dit uiterlijk 1 november aan te leveren op emailadres: xxxxxxxxxxxxx.XXX@xxx.xx.
Voorbeeld:
Naam Zorgbedrijf | Adres Zorgbedrijf | AGB-code (indien anders dan hoofd- vestiging) |
BIJLAGE OVERZICHT LABELS EN CONTACTGEGEVENS
Label | Uzovi | Wijzigingen (bv IBAN) | Vragen m.b.t. declaraties | |
Salland Zorgverzekeringen | 3347 | Team Declaratie; 0570 - 68 74 46 | ||
XxxxxxxXxxx | 0000 | Team Declaratie; 0570 - 68 74 46 | ||
ZorgDirect | 3347 | Team Declaratie; 0570 - 68 74 46 | ||
BIJLAGE LEVERINGSVOORWAARDEN LGGZ
De in deze bijlage opgenomen bepalingen bevatten de afspraken met betrekking tot langdurige GGZ (LGGZ) tussen Eno en zorgaanbieder en zijn een aanvulling op de tussen deze partijen gesloten Zorgovereenkomst GGZ-Instelling 2021.
Procedure overgang verzekerde van GGGZ naar LGGZ:
Wanneer een verzekerde verzekerde maximaal tien maanden onafgebroken GGGZ met verblijf heeft ontvangen dient de hoofdbehandelaar te bepalen of sprake zal zijn van de noodzaak voor voortgezet verblijf na 365 dagen. Hij/zij hanteert hierbij de landelijk afgesproken checklist zoals die is gepubliceerd op de website van Eno. Op basis van de checklist wordt de zwaarte van het zorgpakket bepaalt en een inschatting gemaakt over de verwachte duur van het voortgezet verblijf.
De zorgaanbieder dient vervolgens namens de verzekerde het verzoek voor voortgezet verblijf in bij Eno. De zorgaanbieder hanteert hierbij de landelijk afgesproken checklist zoals gepubliceerd op de website van Eno. Dit verzoek dient uiterlijk twee maanden voor de voorziene instroom in de LGGZ ingediend te worden bij Eno. Eno is gehouden om binnen vier weken te reageren op het verzoek. Bij overschrijding van deze termijn is Eno gehouden om, indien het verzoek om voortgezet verblijf wordt afgewezen, de verblijfsdagen gedurende de periode van overschrijding te vergoeden.
Monitoring zorgbehoefte en noodzaak tot verblijf
De zorgaanbieder is verplicht om gedurende het verblijf te monitoren of de zorgbehoefte van de verzekerde is afgenomen of toegenomen en of de noodzaak van verblijf nog steeds aanwezig is. De ingevulde checklist die ten grondslag heeft gelegen aan het vaststellen van het zorgzwaartepakket, dient te worden opgenomen in het verzekerdeendossier en is opvraagbaar door een medisch adviseur van Eno.
Bij afname van de zorgbehoefte die zich vertaalt in een lagere ZZP-klasse dan waarvoor de machtiging is afgegeven, dient de zorgaanbieder dit te melden bij Eno . Deze melding dient in ieder geval twee weken voor het indienen van de declaratie te gebeuren. De zorgaanbieder declareert vervolgens de lagere ZZP-klasse in plaats van de initieel geïndiceerde ZZP-klasse.
Wanneer er tijdens een ZZP-B verblijf een structurele verhoging is in de zorgbehoefte van de verzekerde, die zich vertaalt in een hogere ZZP-klasse dan waarvoor de machtiging is afgegeven, dient de zorgaanbieder een hernieuwde machtigingsaanvraag in bij Eno voor een hogere ZZP-klasse. De zorgaanbieder kan pas een hogere ZZP-klasse declareren indien Eno hiervoor toestemming heeft gegeven.
Faciliteiten en programma’s bevordering zelfredzaamheid en ambulantisering
De zorgaanbieder beschikt over faciliteiten en programma’s die de zelfredzaamheid van de verzekerdeen bevorderen, waardoor ambulantisering van de zorg mogelijk wordt en de verzekerde kan terugkeren naar de thuissituatie of een beschermde woonvorm. Op verzoek van Eno toont de zorgaanbieder aan over deze faciliteiten en programma’s te beschikken.
BIJLAGE BELEIDSKADER VERSLAVINGSZORG VOOR INSTELLINGEN
Inleiding
Eno hanteert voor de inkoop 2021 een beleidskader voor verslavingszorg. Dit kader maakt onderdeel uit van de overeenkomst die Eno sluit met gespecialiseerde verslavingszorginstellingen en instellingen die gefuseerd zijn tot een GGZ-brede instelling (de zogenaamde geïntegreerde instellingen).
Het beleidskader verslavingszorg is van toepassing op instellingen die zorg leveren aan verzekerden van Xxx xxx Xxx bij wie een middelgerelateerde en verslavingsstoornis is vastgesteld conform DSM 5 en waarbij de behandeling daarvan een te verzekeren prestatie is binnen de geneeskundige GGZ, zoals dat door het Zorginstituut in diverse rapporten is vastgesteld.
Doel van dit beleid voor verslavingszorg is het inkopen van doelmatige en rechtmatige verslavingszorg die effectief is voor de verzekerden van Eno.
Ambulante zorg
Uitgangspunt van dit beleidskader Verslavingszorg is dat de behandeling van de verslaving in principe ambulant wordt geleverd. De behandeling vindt daarbij plaats volgens de vigerende zorgstandaarden, generieke modules en richtlijnen zoals die door de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN), Akwa GGZ en het Trimbos zijn ontwikkeld.
Ambulante behandeling heeft de voorkeur bij de behandeling van verslaving in aanwezigheid van comorbide psychiatrische stoornissen die sterk verweven zijn met de verslavingsproblematiek, zoals bijvoorbeeld psychotrauma en/of een (licht) verstandelijke beperking Er dient dan wel sprake te zijn van geïntegreerde behandeling van beide stoornissen (verslaving en de andere psychische aandoening) (Van Wamel & Neven, 2015).
Disclaimer
Wat een te verzekeren prestatie is, hangt onder meer af van de stand van de wetenschap en praktijk. De stand van de wetenschap en praktijk verandert regelmatig. Het is dus mogelijk dat nieuwe wetenschappelijke onderzoeken, of het uitkomen van nieuwe richtlijnen en/of zorgstandaarden leiden tot nieuwe inzichten.
Nicotineverslaving
Nicotineverslaving wordt altijd meebehandeld met de verslaving waarvoor behandeling in de geneeskundige GGZ geïndiceerd is (GGZ Nederland, 2018). Maar als de verslaving waarvoor behandeling in de GGZ gestart was, voldoende is behandeld voor overdracht naar de eerste lijn, dan is de aanwezigheid van een nicotineverslaving geen grond meer om een patiënt in de geneeskundige GGZ te blijven behandelen.
Dagbehandeling
Dagbehandeling kan aangewezen zijn als ambulante behandeling onvoldoende effect lijkt te sorteren of om opname te voorkomen. Bij dagbehandeling dient, conform de geldende richtlijn, de interactie met de sociale omgeving van de verzekerde gegarandeerd te zijn. Dagbehandelingen waarbij de interactie met de sociale omgeving van de verzekerde niet geëffectueerd kan worden, zoals bij dagbehandelingen in buitenlandse klinieken op afstand van het thuisfront, kunnen niet ten laste van de verzekering gebracht worden (Zorginstituut Nederland, 2014).
Klinische behandeling
Alleen patiënten met ernstige medisch/psychische comorbiditeit, sociale desintegratie en/of een ernstige vorm van afhankelijkheid kunnen aangewezen zijn op klinische behandeling. Alleen in die gevallen is het verblijf noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg. Alle opname-indicaties worden besproken in een MDO. Als een patiënt niet aantoonbaar aan deze indicatiecriteria voldoet, is hij niet redelijkerwijs aangewezen op verblijf (Zorginstituut Nederland, 2014). De indicatie voor opname wordt op een gestructureerde manier gesteld met een triage-instrument (de Mate of EuropASI). De wens van de patiënt om opgenomen te worden is daarbij niet leidend.
Tijdens het verblijf gelden dezelfde behandelprincipes als die zijn beschreven bij ambulante zorg.
In aanvulling daarop wordt tijdens een klinisch verblijf regelmatig geëvalueerd of de patiënt nog aangewezen is op voortzetting van het klinisch verblijf. De inzet van therapeutisch proefverlof is daarbij essentieel. Het vanuit de kliniek oefenen van vaardigheden past in graduele afbouw van de intensiteit van de zorg.
Klinische detoxificatie moet door de instelling zelf worden uitgevoerd. Indien de klinische detox wordt uitgevoerd door een andere instelling, dan dient er een samenwerkingsovereenkomst aanwezig te zijn waarin onder andere de dossieroverdracht is vastgelegd. Bij klinische detoxificatie dient altijd een verslavingsarts en/of psychiater aanwezig te zijn. Bij ambulante detoxificatie is 24-uurs beschikbaarheid van een verslavingsarts en/of psychiater vereist.
Dagbesteding
Dagbesteding is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde. Binnen de Zvw (gefinancierde) geneeskundige GGZ is het van belang dat de dagbesteding:
▪ Altijd in het kader is van de (psychiatrische) behandeling;
▪ Terug te vinden is in het behandelplan van de verzekerde, dat is opgesteld door de behandelaar.
Dagbesteding is dus niet:
▪ Een reguliere dagstructurering die in een 24-uurs verblijfssituatie wordt geboden;
▪ Een welzijnsactiviteit zoals zang, bingo, uitstapje en dergelijke.
Dagbesteding kan alleen gedeclareerd worden in combinatie met verblijf.
Klinische behandeling in het buitenland
Zoals eerder beschreven, beschouwen we het therapeutisch proefverlof als een essentieel onderdeel van de behandeling. Dit therapeutisch proefverlof dient uiteraard in de eigen (woon)omgeving plaats te vinden, om de situatie na het klinisch verblijf zo goed mogelijk na te bootsen. Dit is niet mogelijk bij opname in het buitenland. Daarom beschouwen wij klinische behandeling in het buitenland als niet conform de stand van de wetenschap en praktijk.
Nazorg
Aansluitend aan een ambulant of klinisch behandelprogramma volgt altijd een nazorgtraject, dat daarom een integraal onderdeel uitmaakt van het bij aanvang opgestelde behandelplan.
Vormen van nazorg kunnen zijn: ambulante monitoring en/of zelfhulpgroepen. In principe levert de instelling zelf de nazorg en informeert en stimuleert hun verzekerdeen in contact te komen met zelfhulpgroepen.