Doorlopende machtiging SEPA

Doorlopende machtiging SEPA

Naam: Energie Service Noord West

Adres: Xxxxx Xxxxxxxxxx 00

Xxxxxx met een * zijn verplicht.

Alle velden svp invullen in blokletters.

NIEUWE ABONNEE

Postcode: 1817 DC Plaats: Alkmaar

Land: Nederland Incassant ID: NL80ZZZ370424380000

Door ondertekening van deze machtiging geeft u toestemming aan Energie Service Noord West om doorlopende contractincasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig het contract van Energie Service Noord West. Het abon- nementsgeld wordt in de eerste week van ieder kwartaal bij vooruitbetaling geïncasseerd. Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam* (met voorletters):

Adres*: Geb. datum:

Postcode*: Woonplaats*:

Tel. nr.: Mobiel:

IBAN*: E-mail adres*:

Keuze abonnement (LET OP: voor elk toestel een abonnement aankruisen)

 Onderhoud

 Onderhoud Avond

 Onderhoud Plus

 Onderh. Plus Avond

 Comfort

 Comfort Avond

 Comfort Plus

 Comfort Plus Avond

 Totaal Comfort

 Tot. Comf. Avond

 Tot. Comf. Plus

 Tot. Comf. Plus Avond

Aanwezige toestellen (merk, type en bouwjaar vermelden**)

Plaats en datum:

Handtekening:

Installateur:

* Verplicht invullen

** Let op: Indien u voor meerdere toestellen een abonnement afsluit, noteer dan hierboven welk abonnement op welk toestel van toepassing is.