Zorgleverings- overeenkomst
Zorgleverings- overeenkomst
Zorgleveringsovereenkomst
Ondergetekenden
Stichting Laurens, gevestigd te Rotterdam, bij het aangaan van deze overeenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
Naam locatiemanager/gebiedsmanager: ..........................................................................................................................................................................................................
hierna te noemen: de zorgaanbieder
en
° °
De heer mevrouw: (volledige naam klant)
Geboortedatum: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................
BSN nummer: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefoonnummer: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................
E-mailadres: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
hierna te noemen: de klant
Indien van toepassing vertegenwoordigd door
Naam: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Postcode en woonplaat : .....................................................................................................................................................................................................................................
Zijnde (kruis aan wat van toepassing is):
■ door de rechtbank als wettelijk vertegenwoordiger benoemd, in de rol van:
° men or ° curator
Wij ontvangen graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank.
of
■ door de klant aangewezen als schriftelijk gemachtigde:
Wij ontvangen graag van u een kopie van de schriftelijke machtiging.
of
■ vrijwillige vertegenwoordiger van de klant:
° levenspartner ° kind ° ouder ° broer ° zus
° anders, nl: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tekst gaat verder op pagina 2
Verklaren het volgende te zijn overeengekomen:
1 De klant bevestigt hierbij dat hij de ‘Algemene Module’ van Laurens heeft ontvangen en onderschrijft door ondertekening dat deze algemene voorwaarden onderdeel uitmaken van deze overeenkomst.
2 De klant bevestigt hierbij dat hij de hieronder aangekruiste module(s) heeft ontvangen en onderschrijft door ondertekening dat deze module(s) onderdeel uitmaken van deze overeenkomst.
■ Module Zorg met Verblijf
eld
■ Module Wet zorg en dwang (Wzd)
■ Module Geriatrische Revalidatie
■ Module Eerstelijns verblijf
■ Module Wijkverpleging
■ Module MPT en VPT
3 (alleen indien van toepassing) De met de klant overeengekomen aanvullende zorg- en dienstve lening
is vermeld in de bijlage Aanvullende zorg en diensten bij deze overeen omst. De kost maandelijks middels automatische incasso met de klant verrekend.
n worden
4 Met de ondertekening van de overeenkomst geeft de klant toestemmin
voor he
gebruik van beeld-
materiaal dat – uitsluitend ten behoeve van de zorgverlening – bijdraagt aan de identificatie van de klant.
5 (alleen van toepassing bij partneropname) De klant en diens partner gaan akko rd met de regeling dat bij
overlijden of vertrek van een van de partners, de overblijvende partne een twee- naar een eenpersoonsappartement
verplicht is te verhuizen van
6 (alleen van toepassing Thuiszorg) Uitsluitend na toes emming van de klant neemt de zorgaanbieder
de sleutel aan, waarmee zorgverleners zich zelfsta dig toegang tot de woning kunnen verschaffen.
De voorwaarden voor het gebruik en beheer van de sleut l worden vastgelegd in een sleutel-
overeenkomst (bijlage Sleutelverklaring). De zorgaanbieder behoudt zich hoe dan ook het recht voor om zich zelfstandig toegang tot de woning te verschaffen in geval van dringende noodzakelijkheid in verband met de veiligheid en de gezondheid van de klant.
7 De overeenkomst komt tot stan wanneer de klant het aanbod van de zorgaanbieder aanvaardt.
Vo
Ter bevestiging hiervan ondertekenen de zorgaanbieder en de klant de overeenkomst.
8 De overeenkomst gaat in op: (dag-maand-jaar)
en wordt aang gaan voor:
° onbepaalde tijd ° bepaalde tijd, tot en met (dag-maand-jaar)
Plaats en datum:
................................................................................................................................................................................................................................................................................
De klant of diens vertegenwoordiger: Xxxxxxx, Raad van Bestuur of diens gemachtigde:
Handtekening: Handtekening:
Naam: .......................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................
Laurens:
T 010 33 23 000
F 010 28 26 001
M xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx xxx.xxxxxxx.xx
0222
Functie: ........................................................................................................................................
Bijlage Zorgleveringsovereenkomst
Aanvullende zorg en diensten
Bijlage Zorgleveringsovereenkomst: Aanvullende zorg en diensten
Deze bijlage maakt onderdeel uit van de Zorgleveringsovereenkomst zoals afgesloten tussen
° °
De heer mevrouw: (volledige naam klant)
Adres: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Postcode en plaats: .............................................................................................................................................................................................................................................................................
E-mailadres: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rekeningnummer (IBAN): .........................................................................................................................................................................................................................................................
Cliëntregistratienummer: ...............................................................................................................................................................................................................................................................
Ingangsdatum: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
oorbeeld
hierna te noemen: de klant
Of zijn/haar vertegenwoordiger zoals vastgesteld in de zorgleve ingsovereenkomst of bewindvoerder:
° °
De heer mevrouw: ...............................................................................................................................................................................................................................................................
Adres: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Postcode en plaats: .............................................................................................................................................................................................................................................................................
E-mailadres: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................
en Laurens, in deze rechtsgeldig vertegenwoordig door
Naam locatiemanager/gebiedsmanager: ............................................................................................................................................................................................................
Partijen komen overeen dat Xxxxxxx tot wederopzegging de aangegeven faciliteiten en diensten zal leveren. De in deze bijlage aangegeven tarieven kunnen jaarlijks worden aangepast. De klant, of diens vertegenwoordiger, wordt hierover geïnformeerd.
Laurens:
T 010 33 23 000
F 010 28 26 001
M xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx xxx.xxxxxxx.xx
0000
Xxxxxxxxx faciliteiten en diensten op pagina 2
Vervolg formulier ”Zorgleveringsovereenkomst, bijlage Aanvullende zorg en diensten”
Faciliteiten en diensten | Frequentie | Eenheid | Tarief per eenheid in € | Totaal per maand |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
Uitbetaling aan klant ............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
............................................................................................................................................................ | .................................... | .................................... | .................................... | ...................................... |
Totaal | ...................................... |
Voorbeeld
Datum en plaats: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
De klant of diens vertegenwoordiger of bewindvoerder1: Xxxxxxx, Raad van Bestuur of diens gemachtigde:
Handtekening Handtekening
Naam: .......................................................................................................................................... Naam: ..........................................................................................................................................
Functie: ......................................................................................................................................
Laurens:
T 010 33 23 000
F 010 28 26 001
M xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx xxx.xxxxxxx.xx
0222
1) In geval van bewindvoering een kopie van de beschikking van de rechtbank bijvoegen.