Dit formulier hoort bij het aanvraagformulier Bootverzekering en kan niet los aangevraagd worden.

Dit formulier hoort bij het aanvraagformulier Bootverzekering en kan niet los aangevraagd worden.

4. Werving

Xxxxx xxx xxxxxxx van huurders:

Via advertentie Xxxxxx, namelijk:

7. Verhuurvloot

De verhuurvloot bestaat uit: Zeiljacht(en), namelijk: Open zeilboten, namelijk: Motorjacht(en), namelijk: Xxxxxx, namelijk:

8. Schadeverloop

Jaartal	WA schadebedrag Casco schadebedrag
	€	€
	€	€
	€	€

Naam verzekeringsmaatschappij:

9. Overige vaartuigen

Overige vaartuigen zijn verzekerd bij: Ansvar, polisnummers:

Andere maatschappij:

10. Ligplaats

Wat is de ligplaats van de vaartuigen?

Op één locatie, namelijk:

Op diverse locaties, namelijk:

2. Verhuur

Verhuur vindt plaats in de hoedanigheid van:

Verhuurbedrijf Particulier

Bemiddelingsbureau

Verhuur vindt plaats: Uitsluitend voor recreatie aan particulieren

Xxxxxx, namelijk:

Verhuur vindt plaats: Met bemanning Zonder bemanning

3. Instructie

Instructie van huurders: Xxxxx niet plaats

Zowel theoretische- als praktijkinstructie. Duur van de instructie (in uren):

door:

5. Huurcontract

HISWA ANWB

Eigen contract verhuurder (s.v.p. kopie meesturen)

Geen

6. Borgsom huurders

Geen € 125

€ 250

€ 500

€

1. Gegevens verzekeringnemer

Naam: Adres:

Voorletters:

Postcode/plaats:

M V

11. Bedrijfsvoering

De bedrijfsvoering, uitgifte en retourcontrole vaartuigen gebeurt door: Verzekeringnemer Medewerker van verzekeringnemer Havenmeester Xxxxxx, namelijk:

* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.

FORMULIER AFDRUKKEN

FORMULIER WISSEN

12. Legitimatie verhuurders

Door een paspoort. Wordt een kopie van het paspoort gemaakt? Xxxxxx, namelijk:

Nee

Ja

13. Huurperiode

Korter dan 1 week

Tenminste 1 week

14. Ondertekening

Naam:

Plaats:

Datum:

Handtekening: *