AANVRAAGFORMULIER BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGING VAN EIGENAARS
AANVRAAGFORMULIER BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGING VAN EIGENAARS
ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS
KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres
Postcode / Plaats
ALGEMENE GEGEVENS
Ingangsdatum
DEKKING (aankruisen wat van toepassing is)
Verzekerde som □ € 100.000
□ € 150.000
□ € 250.000
□ € 500.000
□ € 1.000.000
ACCEPTATIEVRAGEN (aankruisen wat van toepassing is)
1 | Is er thans sprake van een negatieve eigen vermogenspositie? | □ Ja | □ Nee |
2 | Is de VvE thans Slapend? | □ Ja | □ Nee |
3 | Lopen alle betalingen en inkomsten van de VvE via (een) bankrekening(en) die op naam van de VvE is/zijn gesteld? | □ Ja | □ Nee |
4 | Is er ooit een bestuurdersaansprakelijkheidsclaim ingediend tegen één van de bestuurders in zijn/haar hoedanigheid van bestuurder van deze rechtspersoon of van enige andere rechtspersoon of zijn er omstandigheden bekend die tot een claim kunnen leiden? | □ Ja | □ Nee |
Strafrechtelijk verleden (aankruisen wat van toepassing is)
Zijn feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen en betrekking hebben op:
a. de aanvrager;
b. andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering;
en indien deze verzekering wordt gesloten door of mede ten behoeve van een rechtspersoon tevens op:
x. xx xxxxxxxxx directeur (en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
d. de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.
Bij de beantwoording van deze vraag is niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere hierboven aangeduide (rechts)personen.
□ Nee □ Ja
Slotverklaring (aankruisen wat van toepassing is)
Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?
□ Nee □ Ja
Ondertekening
Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd om namens de te verzekeren personen en voor de onderneming te tekenen en deze te binden, verklaart:
• dat alle vorengenoemde gegevens op basis waarvan deze offerte is uitgewerkt volledig in overeenstemming zijn met de werkelijkheid;
• de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld;
• ermee akkoord te gaan dat dit formulier, inclusief alle verklaringen en bijlagen, als basis dienen van de verzekering en derhalve onderdeel zullen uitmaken van de verzekeringsovereenkomst;
• de verzekeraar op de hoogte te stellen van iedere wezenlijke verandering in de in dit formulier vermelde gegevens, of deze nu voor of na de afsluiting van de verzekeringsovereenkomst plaatsvindt.
Naam : ...................................................................
Functie : ...................................................................
Datum en Plaats : ...................................................................
Handtekening : ...................................................................
Persoonsgegevens
De verzameling en verwerking van Persoonsgegevens (hierna ”Gegevens”) door verzekeraar, gebeurt in overeenstemming met de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Financiële Instellingen (“Gedragscode”). Verzekeraar is de verantwoordelijke voor deze gegevensverwerkingen en de gegevensverwerking is gemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. Deze Gegevens zullen worden verwerkt ten behoeve van onder meer het gebruik van de diensten van verzekeraar, waaronder het evalueren van risico’s, het beheer en de uitvoering van contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals fraude, alsook teneinde verzekeraar toe te laten aan haar wettelijke verplichtingen te voldoen. In het kader van de activiteiten van verzekeraar, en ten behoeve van de goede dienstverlening, kan verzekeraar de Gegevens doorgeven naar andere vennootschappen behorend tot de groep van ondernemingen waartoe zij behoort, aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of partners kunnen zijn gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet noodzakelijk hetzelfde beschermingsniveau bieden als Nederland. Ten aanzien van deze doorgiften, zal verzekeraar adequate voorzorgsmaatregelen nemen om de veiligheid van de verwerking van de Gegevens in deze landen zo goed mogelijk te verzekeren. Behoudens verzet van betrokkene, kunnen de Gegevens worden gebruikt voor direct marketingdoeleinden. Overeenkomstig de Gedragscode beschikt de betrokkene over een recht op inzage toegang, wijziging of (in geval van legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van uw Gegevens. Om gebruik te maken van deze rechten, kan betrokkene verzekeraar schriftelijk contacteren op het adres X.X. xxx xxx Xxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx. Voor meer informatie over de wijze waarop verzekeraar uw Gegevens verwerkt, vindt u de volledige tekst van het Algemeen Privacy beleid van de verzekeraar op xxxx://xxx.xxx.xxx/xx-xxxxxxxxxxxxx.
In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraar en gevolmachtigd agenten risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.