VERPLICHT INVULLEN
Aanvraag / Offerte Garageverzekering
VERPLICHT INVULLEN
Naam intermediair
ASR Schadeverzekering N.V.
Postcode/Woonplaats | Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx | |||
Relatienummer | Telefoon (000) 000 00 00 | |||
E-mailadres intermediair | ||||
Dit betreft een | Aanvraag | Offerte | ||
1. Algemene gegevens | ||||
a. Handelsnaam | ||||
b. Bent u een zelfstandige zonder personeel (ZZP-er)? c. Naam verzekeringsnemer | Ja | Nee | ||
d. Geboortedatum | ||||
e. Adres | ||||
f. Postcode en woonplaats | ||||
g. Telefoonnummer | ||||
h. Website |
Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx
i. Betaling vindt plaats aan de verzekeringsadviseur
ASR, per automatische afschrijving* acceptgiro**
* U krijgt het formulier ‘Doorlopende machtiging SEPA’ van a.s.r. Betalingscentrum toegestuurd. Hiermee kunt u de automatische afschrijving regelen.
** Kiest u voor betalen met acceptgiro? Daar zijn extra kosten aan verbonden.
j. Betalingstermijn k. Bankrekening | jaar | halfjaar kwartaal maand |
2. Ingangsdatum | ||
Ingangsdatum | ||
3. Contractsduur | ||
Contractsduur: 4. Bedrijfsgegevens | 1 jaar |
a. Type bedrijf (hoedanigheid)
b. Nadere omschrijving van uw bedrijfsactiviteiten
c. Aantal personeelsleden
d. Oprichtingsdatum
e. Bij welke Kamer van Koophandel is het bedrijf
ingeschreven? KvK te Inschrijvingsnummer Handelsregister
52342 (07-14)
5. Op welk(e) adres(sen) wordt het bedrijf uitgeoefend?
a. adres Hoofdbedrijf | ||
postcode en woonplaats | ||
b. adres Filialen | ||
postcode en woonplaats | ||
adres | ||
postcode en woonplaats | ||
adres | ||
postcode en woonplaats | ||
indien meer dan 3 filialen, dan s.v.p. lijst als bijlage meezenden. c. Bent u in het bezit van: een vestigingsvergunning? | Ja | Nee |
de vereiste vakdiploma’s? Zo ja, te weten | Ja | Nee |
op eigen naam? | Ja | Nee |
op naam van uw medewerker(s)? Zo ja, te weten (naam) | Ja | Nee |
d. Is uw bedrijf lid van de BOVAG/FOCWA of een BOVAG FOCWA Anders andere organisatie
Indien anders, s.v.p. opgeven
6. Welk bedrijf oefent u uit?
a. Dealer van de merken | Ja | Nee |
b. Subdealer | Ja | Nee |
van de merken | ||
c. Reparatiebedrijf voor: | ||
personenauto’s | Ja | Nee |
bestel-/ vrachtauto’s | Ja | Nee |
autobussen | Ja | Nee |
motorrijwielen/scooters | Ja | Nee |
bromfietsen | Ja | Nee |
tractoren en/of landbouwwerktuigen | Ja | Nee |
d. in- en verkoop (nieuw en gebruikt) van: | ||
personenauto’s | Ja | Nee |
bestel-/ vrachtauto’s | Ja | Nee |
autobussen | Ja | Nee |
motorrijwielen/scooters | Ja | Nee |
bromfietsen | Ja | Nee |
tractoren en/of landbouwwerktuigen | Ja | Nee |
e. Benzinestation | Ja | Nee |
f. Quick-service-station | Ja | Nee |
g. Wasstraat | Ja | Nee |
h. Carrosseriebouw | Ja | Nee |
i. Plaatverwerkerij | Ja | Nee |
j. Spuiterij | Ja | Nee |
k. Stalling | Ja | Nee |
l. Verhuur | Ja | Nee |
m. Leasing | Ja | Nee |
n. Overige, te weten |
7. Welke rubrieken wenst u te verzekeren?
a. Rubriek 1 en 2 Aansprakelijkheid voor
motorrijtuigen/ bedrijfsrisico Verplichte dekking
b. Rubriek 4 Casco motorrijtuigen cliënten Rubriek 4 is verplicht als er een bewerking, reparatie, onderhoud en dergelijke plaatsvindt aan een klantenobject. c. Rubriek 5 Casco eigen motorrijtuigen en handelsvoorraad. | Ja Ja | Nee Nee |
* Casco dekking is alleen mogelijk als de waarde minimaal 250.000 bedraagt. Hoeveel bedraagt uw gemiddelde voorraad nieuwe auto’s in aantal? | ||
en in waarde? | ||
Hoeveel bedraagt uw gemiddelde voorraad gebruikte auto’s in aantal? | ||
en in waarde? | ||
Worden de auto’s behorende tot de bedrijfsvoorraad binnen gestald? | Ja | Nee |
Worden de auto’s behorende tot de bedrijfsvoorraad buiten gestald? | Ja | Nee |
Zo ja, hoe wordt het terrein afgesloten? | ||
d. Rubriek 6 Ongevallen | Ja | Nee |
e. Rubriek 7 Rechtsbijstand f. Wenst u de omvang van de dekking uit te breiden door beschadiging, vernieling of verlies van uw goederen mee te verzekeren, ontstaan door schuld van uw medewerkers zonder dat deze aansprakelijk gesteld kunnen worden? | Ja Ja | Nee Nee |
g. Wenst u de dekking Verkeersschadeverzekering voor werknemers mee te verzekeren?
(VVW, afzonderlijke verzekering als aanvulling op
de Garageverzekering). Ja Nee Zo ja, aantal personeelsleden in bezit van
een geldig rijbewijs
8. Welke en hoeveel motorrijtuigen wilt u verzekeren?
Welke en hoeveel motorrijtuigen wilt u verzekeren? Aantal
a. personenauto’s van eigenaar/ directie, vennoten x.x.
x. xxxxxxxxxxxx’x van de echtgenote(n) van de eigenaar/directie, vennoten e.d.
c. personenauto’s van het bedrijf
d. uitleenauto’s
e. servicewagens
f. auto-ambulances (niet zijnde aanhanger)
g. bestelwagens
h. vrachtauto’s zonder aanhangers
i. vrachtauto’s / trekkers met aanhangwagens / opleggers
j. scooters / bromfietsen
k. tractoren, landbouwwerktuigen of heftrucks
l. Beschikt uw bedrijf over handelaarskentekens? Ja Nee Opgave van alle aan te melden handelaarskentekens:
Opgave van alle aan te melden kentekens met de daarbij behorende meldcodes:
Maakt bij onvoldoende ruimte gebruik van een bijlage.
9. Omvanggegevens
a. Hoe groot was het jaarloon het afgelopen jaar? (te vermelden het Premieloon WerkloosheidsWet
vóór franchise; voor elke eigenaar /firmant dient een bedrag van 25.000,- euro te worden aangehouden) Administratief personeel
Werkplaatspersoneel
Overig personeel, waaronder personeel dat niet op de loonlijst staat
Totaal
b. Hoe groot is uw jaaromzet?
Waaronder verkochte nieuwe auto’s (euro) Xxxxxxxxx verkochte gebruikte auto’s (euro)
Totaal
c. Aantal verkochte nieuwe auto’s
d. Aantal verkochte gebruikte auto’s
Slotvragen
Belangrijk
a.s.r. heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste antwoorden kunnen ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest.
Wij verzoeken u de vragen niet alleen voor u zelf in te vullen maar ook voor de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Met belanghebbenden bedoelen wij de:
- medeverzekerden
- leden van de maatschap;
- medevennoten;
- statutair directeur(en)/bestuurders
- aandeelhouders met een belang van 25% of meer en hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) (en aandeelhouders met een belang van 25% of meer)
Bij aandeelhouders met een belang van 25% of meer graag opgave van:
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor:
Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met ‘ja’ beantwoorden.
- Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe. | ja | nee |
- Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe. | ja | nee |
- Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten | ja | nee |
- Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsoverschrijding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding. Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven: | ja | nee |
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar of betrokken (geweest)
bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling. ja nee Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord
gegaan met een (uitstel) surseance van betaling? ja nee
Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende? ja nee Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Als een dekking voor Rechtsbijstand wordt gevraagd: Bent u, of een andere belanghebbende, in de laatste 5 jaar voor het sluiten van deze verzekering een geschil gehad waarbij juridische bijstand nodig was? | ja | nee |
Zijn u feiten of omstandigheden bekend die nu al aanleiding kunnen geven om een beroep op deze verzekering voor rechtsbijstand te gaan doen? Als u een van deze vragen met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven | ja | nee |
Als een dekking Aansprakelijkheid voor Bedrijven wordt gevraagd:
Bent u bekend met feiten of omstandigheden waarvan kan worden aangenomen dat deze kunnen leiden tot een claim waarvoor een beroep zou
kunnen worden gedaan op de door u aangevraagde verzekering? ja nee
Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf, de andere belanghebbenden, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? Bijvoorbeeld een sluiting in de laatste 5 jaar op last van de overheid.
Ondertekening
Wat doen wij met uw persoonsgegevens?
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij om met u een contract te kunnen sluiten en om dat contract te kunnen onderhouden. We gebruiken de gegevens ook om fraude te bestrijden en om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. Als u geen persoonlijke aanbiedingen wenst te ontvangen, kunt u ons dit laten weten. Uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, kunt u inzien en door ons laten aanpassen. Meer informatie hierover vindt u op onze website xxx.xxx.xx.
Op de verwerking van de persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. Hierin staan de rechten en plichten van partijen genoemd. De volledige tekst vindt u op de website van het Verbond van Verzekeraars, xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Wij kunnen uw schade- en verzekeringsgegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekerings- maatschappijen). Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Uw handtekening en verklaring
Met uw handtekening verklaart u dat:
- uw antwoorden juist en volledig zijn;
- u de polisvoorwaarden ontvangen hebt;
- u de afgesproken premie en kosten betaalt als u de polis ontvangt die volgens deze aanvraag is opgemaakt.
- a.s.r. informatie over uw schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs. Naam / Functie
Datum / Plaats
Handtekening
U kunt het aanvraagformulier inscannen en versturen naar xxxxxxxxxx.xxxxxxx.xxxxxx@xxx.xx.