ZORGVERLENINGSOVEREENKOMST VPT
ZORGVERLENINGSOVEREENKOMST VPT
Villa de la Porte
Zorgverleningsovereenkomst VPT
Villa de la Porte
Contractspartijen
1. Gegevens zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder: Saamborgh Postadres: Xxxxxxxxxxxx 0
Postbus: 532
Postcode en plaats: 7000 AM Doetinchem KvK-nummer: 08111924
Telefoonnummer : 085-2737413
Rechtsgeldig vertegenwoordiger van de besloten vennootschap Saamborgh WLZ BV, ingeschreven bij het KvK met nummer: 08111924
Bij het aangaan van deze dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: xxxxxxx X. xxx xx Xxxxxx en de heer R. xxx Xxxxx.
Hierna aangeduid als "wij" of "ons".
Zorgverleningsovereenkomst VPT VdlP, versie december 2023
2
2. Gegevens cliënt
Voorletter(s) en achternaam: ………………………………………….
Geboortedatum: …………………………………………. 0 man 0 vrouw Adres: ………………………………………….
Postcode en woonplaats: ………………………………………….
Telefoonnummer: ………………………………………….
Email-adres: ………………………………………….
Bankrekeningnummer(s): ………………………………………….
Hierna aangeduid als "u".
3. Vertegenwoordiger
0 U heeft bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst geen vertegenwoordiger.
Of
0 U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
A. Uw wettelijke vertegenwoordiger, die door de rechtbank is benoemd als: 0 curator 0 mentor
Wij ontvangen graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank.
Of
B. U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door: 0 schriftelijk gemachtigde
Wij ontvangen graag van u een kopie van de schriftelijke machtiging
Of
Zorgverleningsovereenkomst VPT VdlP, versie december 2023
3
C. U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door1: 0 ……………………………
Gegevens vertegenwoordiger
Voorletters en achternaam: ………………………………………... 0 man 0 vrouw
Straat: ………………………………………….
Huisnummer: …………
Postcode en woonplaats: ………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………….
Email-adres: ………………………………………………..
Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
1 De cliënt kan ook worden vertegenwoordigd worden door bijv. de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel van de cliënt of een ouder, kind, broer, zus, xxxxxxxxxx of kleinkind van de cliënt.
Zorgverleningsovereenkomst VPT VdlP, versie december 2023
4
4. Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorgverleningsovereenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven indicatie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met cliënt vastgelegd in het zorgplan.
5. Looptijd zorgverleningsovereenkomst
Deze zorgverleningsovereenkomst gaat in op: [invullen dag-
maand-jaar] en wordt aangegaan voor:
0 onbepaalde tijd
0 bepaalde tijd, tot en met [invullen dag-maand-jaar]
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in de:
✓ Zorgverleningsovereenkomst
✓ Algemene module
✓ Bijzondere module MPT en VPT
De algemene module en de hierboven aangevinkte module(s) zijn beschikbaar op onze website en kunt u, indien gewenst, op papier ontvangen. U verklaart met deze voorwaarden akkoord te gaan.
6. Aanvullende en/of afwijkende afspraken
Naast deze zorgverleningsovereenkomst heeft u een huurovereenkomst inclusief woon -/en zorgservicekosten met Saamborgh Verhuur BV. De woon -/en zorgservicekosten worden niet standaard vergoed vanuit het basispakket VPT. U bent zich bewust van deze koppeling tussen
Zorgverleningsovereenkomst VPT VdlP, versie december 2023
5
de onderliggende zorgverleningsovereenkomst enerzijds en de huurovereenkomst inclusief woon -/en zorgservicekosten anderzijds. Door deze vorm van verhuur gecombineerd met het leveren van zorg en daarmee samenhangende service, bieden wij de mogelijkheid aan u om met zorg en aanvullende services zelfstandig te wonen.
6.1 Afspraken in aanvulling op of afwijking van de Algemene module en Bijzondere modules
Niet van toepassing.
7. Ondertekening
Datum [invullen dag-maand-jaar]
Uw handtekening ………………………………
of
Handtekening vertegenwoordiger/schriftelijk gemachtigde …………………………………….
Handtekening zorgaanbieder ………………………………………………………………..
Zorgverleningsovereenkomst VPT VdlP, versie december 2023
6