AANVRAAGFORMULIER ZAKEN ZEKERPLAN ALGEMEEN
Avéro Achmea
Xxxxx Xxxxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx
Xxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx xxx.xxxxxxxxxxx.xx
AANVRAAGFORMULIER ZAKEN ZEKERPLAN ALGEMEEN
Verzekeringsadviseur Agentnummer
Nieuwe verzekering Wijziging/aanvulling op pakketnummer Offerte
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht:
1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd (bij het aanvragen van een medische verzekering geldt deze verplichting alleen ten aanzien van een derde die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt). Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen weten- schap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden
2. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verze- keraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.
3. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechts- persoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
- de leden van de maatschap;
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer].
4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
- de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraag- formulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
5. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
1 Verzekeringnemer
Naam bedrijf Adres
Postcode en woonplaats Correspondentieadres
Telefoonnummer E-mailadres
Bankrekeningnummer
Contactpersoon man vrouw
Functie Nationaliteit
Naam en geboortedatum eigenaren
2 Algemene bedrijfsgegevens
Soort bedrijf
Geef een zo nauwkeurig mogelijke omschrijving van de werkzaamheden
3788F-18-10
Sinds wanneer oefent u dit beroep/bedrijf uit? Hoeveel jaar relevante werkervaring hebt u?
Is uw bedrijf BTW-plichtig? ja nee
Inschrijving Kamer van Koophandel URL Website
Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf?
3 Contractduur en premievervaldatum
Welke contractduur wenst u? Welke premievervaldatum wenst u?
ja, onder nr.
Eenmanszaak VOF Anders, nl.
3 jaar 1 jaar
nee, omdat
NV
CV BV
De door u gekozen contractduur en premievervaldatum gelden voor alle verzekeringen in dit pakket. Voor de motorrijtuigverzekeringen onder de Rubriek Verkeer geldt altijd een 1-jarig contract. Na afloop van de contracttermijn wordt de verzekering stilzwijgend verlengd met één jaar. U kunt vanaf deze verlenging de verzekering dagelijks opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand.
4 Rubriekenoverzicht aangevraagde verzekeringen
Hieronder geeft u aan voor welke rubrieken en welke verzekeringen u wilt verzekeren binnen het Zaken Zekerplan. Voor iedere aange- vraagde rubriek dient u het afzonderlijk bijbehorend aanvraagformulier in te vullen en bij te voegen. Het algemene aanvraagformulier dient altijd te worden ingevuld.
I Brand Ingangsdatum
Gebouwen/huurdersbelang Inventaris/voorraad/lichtreclame Glas
Bedrijfsschade/Extra kosten/Reconstructie Elektronica
Kasgeld Koelschade
II Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid WerkgeverZeker
III Milieuschade
Vaste locatie Werklocatie Simple-Risk*
Ondergrondse Tankdekking
*In te vullen onder Aansprakelijkheid of Brand
IV Rechtsbijstand
Ondernemers Zorgverleners Verenigingen
Verenigingen van Eigenaren
V Verkeer
Auto Xcellent Bestel Xcellent Vrachtauto Casco aanhanger
Vervoer van eigen goederen Werkmaterieel
Motor
VI Medisch
Persoonlijke Ongevallenverzekering Collectieve Ongevallenverzekering
5 Elders lopende verzekeringen
Bent u voor de aangevraagde verzekering(en) nog elders verzekerd?
nee ja, hieronder graag een specificatie
Soort verzekering Afloop datum Verzekerd bedrag Dekking verzekerd Verzekerd bij Polisnummer Reeds opgezegd
€ ja nee
6 Betalingswijze
Premiebetaling geschiedt per jaar halfjaar* kwartaal* maand*
Voor premiebetaling in termijnen geldt vanaf 2 rubrieken geen toeslag. Indien 1 rubriek wordt verzekerd dan geldt voor termijnbetaling een premietoeslag van 2% (halfjaar), 4% (kwartaal) of 5% (maand).
*Machtiging voor automatische incasso verplicht
Ondergetekende machtigt Xxxxx Xxxxxx
bovengenoemde verzekeringsadviseur
hierbij tot wederopzegging de bedragen die hij/zij verschuldigd is wegens premie, kosten en assurantiebelasting af te schrijven van zijn/ haar bank-/girorekening, nummer
Ondergetekende verklaart zich bekend en akkoord met de hieraan verbonden voorwaarden van de Equens.
7 Eerdere verzekeringen
Is in de laatste 5 jaren een verzekering van u opgezegd of geweigerd, dan wel zijn er in die jaren verzwaarde voorwaarden voor acceptatie of verlenging van een verzekering gesteld?
nee ja, namelijk (soort verzekering, datum, maatschappij, wegens)
8 Eerdere schade
Hebt u in verband met één of meerdere van de te verzekeren risico’s de afgelopen 5 jaar schade geleden? nee ja, namelijk (soort, bedrag en datum)
9 Bijzonderheden
Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaan- vraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beoordeling van een van de voorgaande vragen is verstrekt. Zo ja, welke informatie is dat?
nee ja, namelijk
Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht)
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, (als belanghebbende gelden alle eigenaren/bestuurders) in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
• Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe
nee ja, namelijk
• Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging (chantage) of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe
nee ja, namelijk
• Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? nee ja, namelijk
10 Slotverklaring
Belangrijk:
Xxxx voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, boven aan het aanvraagformulier.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
Naam
Functie binnen bedrijf
Plaats datum
Handtekening
11 Bedenktijd
Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden hebt ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende:
1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 kalenderdagen;
2. de bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen;
3. de verzekering moet een contracttermijn van ten minste één jaar hebben;
4. wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan;
5. op contracten waarvan, met uw toestemming, de (voorlopige) dekking ingaat vóórdat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing
Goed om te weten
Wat doen wij en wie zijn wij?
Wij bieden verzekeringen, financiële diensten en producten aan.
We verkopen onze producten en oplossingen niet zelf aan onze klanten. Daarvoor werken we samen met adviseurs. Zij geven u onafhankelijk advies.
Wij horen bij Achmea
Avéro Achmea is een merk van Achmea Schadeverzekeringen N.V. in Apeldoorn. Achmea is de grootste verzekeraar van Nederland. Achmea Schadeverzekeringen N.V. is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 08053410 en de AFM onder nummer 12000606.
Uw gegevens in vertrouwde handen
Sluit u een verzekering, financiële dienst of product af? Dan hebben wij uw gegevens nodig. Denk aan uw naam, adres en woonplaats, e-mailadres, telefoonnummer en bankrekeningnummer. Soms hebben wij ook meer gegevens van u nodig. Achmea B.V. is verantwoordelijk voor een goede verwerking van uw persoonsgegevens.
Wilt u weten welke gegevens wij verwerken en waarvoor?
Kijk dan in ons Privacy Statement op xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx. Daar leest u ook wat uw rechten zijn. En wanneer u bezwaar kunt maken tegen verwerking van uw gegevens. Wilt u ons Privacy Statement op papier ontvangen? Stuur dan een brief naar:
Avéro Achmea Xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxxxx
T.a.v. afdeling Centraal Relatiebeheer
Staan er fouten in dit formulier?
Ons doel is dat al onze informatie klopt en volledig is. En dat u alles zo goed mogelijk begrijpt. Maar er kan altijd ergens een fout staan. Wij zijn niet aansprakelijk voor eventuele gevolgen van die fout.
Staat er iets anders in de productvoorwaarden?
Uw en onze rechten en plichten staan in de productvoorwaarden. Staat in dit formulier wat anders dan in de productvoorwaarden? Dan gelden de productvoorwaarden.
Bent u niet tevreden? Laat het ons weten
Xxxx u het niet met ons eens of heeft u een klacht? Dan horen wij dit graag. We willen u namelijk zo goed mogelijk helpen. Kijk voor meer informatie en ons klachtenformulier op xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx. U kunt ook een brief sturen naar:
Avéro Achmea Klantsignaalmanagement Xxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxxxxx
Meer informatie over Xxxxx Xxxxxx
Kijk voor meer informatie over ons en ons beleid, onze producten en onze gegevens op xxxxxxxxxxx.xx.
De adressen van Avéro Achmea zijn: Xxxx xxx Xxxxxxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxxxxx