Bruikleenovereenkomst Baby@Home Geachte mevrouw/meneer,
Bruikleenovereenkomst Baby@Home
Geachte mevrouw/meneer,
U krijgt van de afdeling neonatologie apparatuur te leen. De apparatuur zal in eigendom van het Xxxxxxxxxx Kinderziekenhuis blijven. Dit heet bruikleen.
De onderstaande apparatuur wordt aan u in bruikleen gegeven:
In deze overeenkomst verklaart u:
de apparatuur in goede staat in ontvangst te hebben genomen;
dat u zorgvuldig met de apparatuur zult omgaan;
de apparatuur in goede staat aan het Xxxxxxxxxx Kinderziekenhuis terug te geven bij het beëindigen van deelname aan Baby@Home binnen de hierna af te spreken termijn;
de voorwaarden en richtlijnen voor het gebruik de apparatuur op te volgen zoals deze staan beschreven in de informatie die u krijgt en de apparatuur alleen te gebruiken voor deelname aan Baby@Home en niet voor andere activiteiten;
de apparatuur niet aan derden ter beschikking te stellen, in bruikleen te geven, te verpanden of op enige andere wijze te ontvreemden;
bij verlies van, dan wel schade aan de apparatuur, dit zo spoedig mogelijk te melden bij de afdeling neonatologie via de afdeling neonatologie via 088 755 06 21
Mocht er sprake zijn van schade aan of verlies van (een van) de appara(a)t(en), dan brengen we deze kosten voor herstel en/of vervanging bij u in rekening, tenzij u kunt bewijzen dat de schade of verlies niet aan u toe te rekenen is. U bent niet aansprakelijk voor normale slijtage en waardevermindering die buiten uw schuld is ontstaan.
U dient de apparatuur binnen 2 weken in te leveren na het beëindigen van de deelname aan Baby@Home of eerder als u hiervoor een verzoek van ons krijgt.
…………………………………………. ………………………………………
Handtekening ouders/verzorgers patiënt Handtekening medewerker
het Xxxxxxxxxx Kinderziekenhuis
…………………………………………. ………………………………………
Datum van ondertekening Datum van ondertekening
Naam ouder …………………………………………. Polikliniek ………………………………………….
Tel.nummer ………………………………………….
Adres ………………………………………..
Patiënten nr ………………………………………….