Nieuwe zaak Een bijvoegsel bij contract nr. : Bestemd voor de beheerssite van :
Verzekeringsvoorstel
Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Jacht
Producent/Rekeningnr. : Referte van de producent : Benaming : Gemeente of stad : Tel. :
Nieuwe zaak Een bijvoegsel bij contract nr. : Bestemd voor de beheerssite van :
Verzekeringnemer
Naam, voornaam : Geboortedatum : Beroep : Burgerlijke staat : Tel. : Straat, nr. : Postbus : B.T.W.-nr. : Postnummer : Gemeente of stad : Post- of bankrekeningnr. :
Waarborgen en premies* | ||
Waarborgen Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Jager - schutter en Rechtsbijstand Providis | Premies* (taksen inbegrepen) EUR | |
(inbegrepen, per verzekeringsjaar en voor 5 dagen maximum, 1 genodigde die | ||
in het buitenland woont en als hij een Belgische jachtlicentie heeft) | ||
Uitbreiding tot de schade veroorzaakt door brand, ontploffing, rook of water aan het jachtpaviljoen dat tijdelijk in gebruik wordt genomen | EUR | |
Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Jachtopziener - drijver | ||
Aantal verzekerden (de premie door dit aantal vermenigvulden) | EUR | |
Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Directeur - inrichter van jachtpartijen of drijfjachten | ||
- voor maximum 10 jachtpartijen/drijfjachten van maximum 30 geweren | EUR | |
- voor maximum 10 jachtpartijen/drijfjachten en/of meer dan 30 geweren * De premies zijn louter vermeld ten indicatieve titel en verbinden de maatschappij niet | Totale jaarpremie : | EUR EUR |
Uitwerking | ||
Uitwerking vanaf : om 0 u. | ||
dag maand jaar
Jaarvervaldag op : / / Voor de waarborg Jager-schutter wordt de jaarvervaldag verplicht op 30/06 te 24 U vastgesteld.
Schadehistoriek van de verzekeringnemer
Aantal schadegevallen in de laatste drie jaar in de gekozen waarborg
Werd de waarborg door de verzekeringnemer gekozen opgezegd door een verzekeraar de laatste drie jaar? Ja Neen
De verzekeringnemer heeft een bijzonder fysiek kenmerk of een ziekte waardoor zijn jachtvaardigheid kan beïnvloed worden en/of
hij werd veroordeeld of vervolgd wegens dronkenschap, alcoholintoxicatie, weigeren van bloedproef, vluchtmisdrijf. Ja Neen
Indien Ja, gelieve alle details te vermelden in "Bijkomende inlichtingen".
Bijkomende inlichtingen
Domiciliëring
In geval van aanvraag tot betaling van de premie door domiciliëring , dient de verzekeringsnemer (of zijn vertegenwoordiger) het ‘Mandaat SEPA Europese Domiciliëring’ in te vullen en te ondertekenen (zie op het einde van de verzekeringsvoorstel).
De kandidaat-verzekeringnemer bevestigt de waarheid en de oprechtheid van zijn/haar verklaringen, die gelden als basis voor het contract, zelfs indien hij/zij ze niet eigenhandig heeft geschreven. Dit voorstel verbindt de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De ondertekening van het voorstel brengt dus geen dekking mee.
Nochtans verbindt de maatschappij zich, op straffe van schadevergoeding, tot het sluiten van het contract indien zij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel de kandidaat-verzekeringnemer geen verzekeringsaanbod heeft meegedeeld of indien ze binnen die periode de verzekering niet heeft geweigerd of ze afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek.
De medegedeelde persoonsgegevens kunnen worden verwerkt door AG Insurance, Providis en het samenwerkingsverbond Datassur met het oog op de beoordeling van het risico en het beheer van het contract en/of het schadegeval.
De verzekeringnemer heeft het recht ze in te zien en eventueel te verbeteren bij AG Insurance, Providis en Datassur, dienst Bestanden, xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
Hierbij geeft de verzekeringnemer de uitdrukkelijke toestemming om de medische en gevoelige gegevens over zichzelf te verwerken; hij behoudt echter het recht om die toestemming op elk ogenblik in te trekken.
0079-2290231N-14112013
De eventuele gerechtelijke gegevens die op de verzekeringnemer betrekking hebben, kunnen rechtstreeks verwerkt worden. Hij ziet ervan af dat hij daarover minstens één maand voor het begin van de verwerking wordt ingelicht.
De verzekeringen zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen...
bent u echter te goeder trouw, dan kan u
op ons rekenen.
Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.
Opgemaakt te op Handtekening
AG Insurance nv – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – xxx.xxxxxxxxxxx.xx X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00
Exemplaar terug te sturen naar de maatschappij
AG Insurance nv
X. Xxxxxxxxxxxx 00 0000 XXXXXXX Xxxxxx
Schuldeiseridentificatie : XX00XXX0000000000
Mandaatreferte
MANDAAT SEPA EUROPESE DOMICILIËRING - CORE
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Ik, ondergetekende,
verzekeringnemer
niet-verzekeringnemer, verklaar
rekeninghouder of volmachthouder te zijn van onderstaande rekening
in te stemmen dat AG Insurance opdrachten stuurt naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening te debiteren in te stemmen dat mijn bank mijn rekening debiteert in overeenstemming met de opdracht van AG Insurance
in te stemmen met het voorstel van AG Insurance een kennisgevingstermijn in acht te nemen van minimum vijf dagen voorafgaand aan de uitvoering van iedere gedomicilieerde betaling. De kennisgeving zal gericht worden aan de verzekeringnemer. Voor maandelijkse betalingen gebeurt de kennisgeving eenmaal per jaar en minimum vijf dagen vóór de jaarvervaldag van het contract akkoord te gaan met de registratie en verwerking van mijn persoonsgegevens door AG Insurance nv, met maatschappelijke zetel te
E. Jacqmainlaan 53 te 0000 Xxxxxxx, zijnde de verantwoordelijke voor de verwerking. Deze persoonsgegevens worden uitsluitend verwerkt voor de uitvoering van betalingsdiensten met betrekking tot het contract waarvoor het mandaat gegeven is, met inbegrip van het voorkomen van misbruik en fraude. Voor het recht van toegang en het recht van verbetering van onjuiste gegevens dient een verzoek gericht te worden aan bovenvermeld adres.
Ik kan een Europese domiciliëring laten terugbetalen door mijn bank volgens de voorwaarden die in mijn overeenkomst met de bank zijn vastgelegd. Een verzoek tot terugbetaling moet gebeuren binnen de 8 weken na de datum waarop het bedrag gedebiteerd werd.
Naam (*)
Voornaam (*) Straat (*) Nummer (*)
Busnr
Postcode (*)
Gemeente (*)
Land
E-mailadres GSM
Rekeningnummer IBAN (*)
SWIFT BIC (*)
Hoedanigheid (*)
Type-betaling (*)
Referentie betaling (*) (contractnummer, ...)
Rekeninghouder
Terugkerend
Volmachthouder
Eenmalig
Opgemaakt te .....................................................................................
Datum (*)
Handtekening verzekeringnemer (*) (***)
Handtekening (*) (**)
Mijn gegevens
(*) Verplicht in te vullen.
(**) Voor een rechtspersoon, handtekening van de vertegenwoordiger(s) die gemachtigd is/zijn de vennootschap te verbinden, met toevoeging van zijn/hun naam en hoedanigheid.
(***) Alleen vereist indien verschillend van rekeninghouder of volmachthouder.
Xxxxxxx dit document ingevuld en ondertekend terug te bezorgen aan
AG Insurance nv - Expenses & Receipts - X. Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
AG Insurance nv - RPR Brussel - BTW BE 0404.494.849 - xxx.xxxxxxxxxxx.xx
X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx - Tel. x00(0)0 000 00 00 - Fax x00(0)0 000 00 00 IBAN : XX00 0000 0000 0000 - BIC : XXXXXXXX
Exemplaar Betaler
AG Insurance nv
X. Xxxxxxxxxxxx 00 0000 XXXXXXX Xxxxxx
Mandaatreferte
MANDAAT SEPA EUROPESE DOMICILIËRING - CORE
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Ik, ondergetekende,
verzekeringnemer
niet-verzekeringnemer, verklaar
rekeninghouder of volmachthouder te zijn van onderstaande rekening
in te stemmen dat AG Insurance opdrachten stuurt naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening te debiteren in te stemmen dat mijn bank mijn rekening debiteert in overeenstemming met de opdracht van AG Insurance
in te stemmen met het voorstel van AG Insurance een kennisgevingstermijn in acht te nemen van minimum vijf dagen voorafgaand aan de uitvoering van iedere gedomicilieerde betaling. De kennisgeving zal gericht worden aan de verzekeringnemer. Voor maandelijkse betalingen gebeurt de kennisgeving eenmaal per jaar en minimum vijf dagen vóór de jaarvervaldag van het contract akkoord te gaan met de registratie en verwerking van mijn persoonsgegevens door AG Insurance nv, met maatschappelijke zetel te
E. Jacqmainlaan 53 te 0000 Xxxxxxx, zijnde de verantwoordelijke voor de verwerking. Deze persoonsgegevens worden uitsluitend verwerkt voor de uitvoering van betalingsdiensten met betrekking tot het contract waarvoor het mandaat gegeven is, met inbegrip van het voorkomen van misbruik en fraude. Voor het recht van toegang en het recht van verbetering van onjuiste gegevens dient een verzoek gericht te worden aan bovenvermeld adres.
Ik kan een Europese domiciliëring laten terugbetalen door mijn bank volgens de voorwaarden die in mijn overeenkomst met de bank zijn vastgelegd. Een verzoek tot terugbetaling moet gebeuren binnen de 8 weken na de datum waarop het bedrag gedebiteerd werd.
Schuldeiseridentificatie : XX00XXX0000000000
Naam (*)
Voornaam (*) Straat (*) Nummer (*)
Busnr
Postcode (*)
Gemeente (*)
Land
E-mailadres GSM
Rekeningnummer IBAN (*)
SWIFT BIC (*)
Hoedanigheid (*)
Type-betaling (*)
Referentie betaling (*) (contractnummer, ...)
Rekeninghouder
Terugkerend
Volmachthouder
Eenmalig
Opgemaakt te .....................................................................................
Datum (*)
Handtekening verzekeringnemer (*) (***)
Handtekening (*) (**)
Mijn gegevens
(*) Verplicht in te vullen.
(**) Voor een rechtspersoon, handtekening van de vertegenwoordiger(s) die gemachtigd is/zijn de vennootschap te verbinden, met toevoeging van zijn/hun naam en hoedanigheid.
(***) Alleen vereist indien verschillend van rekeninghouder of volmachthouder.
AG Insurance nv - RPR Brussel - BTW BE 0404.494.849 - xxx.xxxxxxxxxxx.xx
X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx - Tel. x00(0)0 000 00 00 - Fax x00(0)0 000 00 00 IBAN : XX00 0000 0000 0000 - BIC : XXXXXXXX
Contact: Xxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx