Behandelovereenkomst
Behandelovereenkomst
Voor de behandeling wordt gestart vragen wij u deze behandelovereenkomst te ondertekenen. Bijgaande ontvangt u van ons een overzicht van ons huisreglement.
● U gaat akkoord met de in het huisreglement geldende regels en leeft deze na binnen de praktijk.
● U gaat akkoord met de betalingsvoorwaarden zoals deze benoemd zijn in ons huisreglement.
● De kans op negatieve effecten van behandelingen fysiotherapie en verbijzonderde vormen van fysiotherapie is zeer klein. Wij willen u er echter op wijzen dat een behandeling nooit geheel zonder risico is. Vraag uw behandelaar bij vragen om meer informatie.
● U gaat akkoord met het uitwisselen van gegevens aan derden, zijnde medici. Deze uitwisseling kan telefonisch, digitaal, dan wel per post plaatsvinden. Daarbij gaat u akkoord dat uw dossier ingezien kan worden voor kwaliteitstoetsing (audits) van onze praktijk.
Bij behandeling van kinderen kan ook telefonisch dan wel mondeling overleg plaatsvinden met de leerkracht van uw kind.
● Een behandeling kan zowel fysiek gegeven worden, dan wel, waar nodig door middel van een videoconsult.
● U gaat met ons een behandeltraject in. Hiervoor verwachten we van u dat u zelf alles in het werk stelt om zo snel mogelijk van de klacht af te zijn. Wij hebben een inspanningsverplichting, dit geldt ook voor u als patiënt.
● Tijdens uw behandeltraject kan het voorkomen dat u een aantal vragenlijsten dient te beantwoorden. Voor versturen van deze vragenlijsten is uw e-mailadres voor ons van belang. Wij vragen u om hieronder uw mailadres te noteren. Tevens wordt uw email gebruikt voor een online tevredenheidsenquête.
e-mailadres:
● U gaat akkoord dat er aan het eind van uw behandeltraject een online enquête wordt verstuurd waarin u wordt uitgenodigd om uw ervaringen te delen en mening te geven betreffende de geleverde zorg bij Praktijk van Iersel.
Indien u het niet eens bent dan gaarne overleg met uw behandelend fysiotherapeut.
Indien u akkoord gaat, verzoeken wij u deze behandelovereenkomst met huisreglement onderaan de 2e pagina van een datum, uw naam en handtekening te voorzien en bij ons te retourneren.
Indien gewenst kunt u een kopie van deze behandelovereenkomst meekrijgen voor uw eigen administratie. Wilt u meer informatie omtrent ons privacy beleid dan kunt u ons privacy policy vinden op onze website.
Z.O.Z HUISREGLEMENT EN ONDERTEKENEN
1. Het is binnen de praktijk verboden om te roken.
2. U wordt verzocht een persoonsbewijs (paspoort , rijbewijs, identiteitskaart) te tonen bij uw 1e bezoek aan de therapeut.
3. De oefenruimte alleen met schone sportschoenen dan wel ander schoeisel met rubber zool betreden.
4. Het nuttigen van eetwaren is niet toegestaan in de oefen- en behandelruimtes.
5. Gelieve geen waardevolle spullen los in de kleedkamer achter te laten.
6. Mobiele telefoon en muziek apparatuur, als mp3 spelers, zacht of uitschakelen binnen de praktijk.
7. Voor het gebruik van de apparaten is het gebruik van een handdoek i.v.m. de hygiëne vereist.
8. Computers worden uitsluitend door de fysiotherapeut gebruikt.
9. Bij verhindering van een afspraak dient men zich minimaal 24 uur van te voren af te melden (anders wordt het geldende tarief van de voorgenomen behandeling in rekening gebracht).
10. De praktijk kan niet aansprakelijk gesteld worden voor schade aan en/of vermissing van de in dit gebouw of binnen directe omgeving van dit gebouw bevindende eigendommen/bezittingen van bezoekers.
11. Indien u opmerkingen , ideeën, etc. , heeft ter verbetering van onze dienstverlening dan stellen wij dit zeer op prijs. U kunt dit zowel mondeling als schriftelijk aan ons doorgeven. Ideeënformulier is bij de receptioniste te verkrijgen.
12. Bij nog herstellen van ziekte is behandeling slechts mogelijk na telefonisch overleg met de behandelend fysiotherapeut.
13. Het is aan te bevelen om uw verzekeringspolis betreffende vergoedingen fysiotherapie na de intake door te nemen. Het aantal behandelingen dat u vergoed krijgt is afhankelijk van uw verzekering (en eventuele aanvullende verzekering) U wordt geacht zelf de polisvoorwaarden te kennen.
14. Wij hebben met Caresq (incl. Promovendum, National academic, Avitae, AON en Besured) geen contract. Indien u bij één van deze verzekeraars verzekerd bent krijgt u zelf de rekening. Deze kunt u indienen bij uw verzekeraar. Afhankelijk van uw verzekering krijgt u de rekening geheel dan wel gedeeltelijk vergoedt. Met alle andere zorgverzekeraars hebben wij collectieve afspraken gemaakt voor wat betreft tarieven en het rechtstreeks declareren. Indien u niet of onvoldoende aanvullend verzekerd bent ontvangt u maandelijks de factuur en wordt u geacht deze zelf te betalen.
15. Betalingsvoorwaarden conform richtlijnen KNGF, zie informatiezuil in centrale hal. Wanneer u zelf de factuur betaald innen wij deze via automatische incasso. U krijgt hiervoor een machtiging. Hiermee geeft u toestemming aan Praktijk van Iersel om het bedrag van uw rekening te incasseren 14 dagen na factuurdatum.
16. Klachtenregeling: bij problemen of onduidelijkheden : Vraag het uw behandelend fysiotherapeut. Informatie omtrent de klachtenregeling vindt u in de informatiezuil bij de ingang.
17. Vanuit de verzekeraar moeten we verplicht meedoen met een kwaliteitsenquête (u moet hiervoor nog wel toestemming geven, dit wordt u tijdens de eerste afspraak gevraagd). Hiervoor wordt data gedeeld met het bedrijf dat deze enquête afneemt. We hebben het dan over: Voor- en achternaam, postcode, geboortedatum, geslacht, behandelperiode, diagnosecode, soort therapie, evt. chronisch, code verzekeraar, aantal behandelingen, AGB code praktijk, bent u behandeld door meerdere behandelaars, hoofdbehandelaar, laatste behandelaar, AGB code therapeut, naam therapeut, activiteiten id software.
18. U draagt verantwoordelijkheid voor geleende materialen van de praktijk. Verloren, niet geretourneerde of stuk gemaakte materialen zullen in rekening worden gebracht.
19. U heeft recht op inzage in uw eigen patiëntendossier.
20. Wilt u informatie over hoe wij omgaan met uw gegevens, lees dan onze privacypolicy.
Datum:.....................................
Handtekening patiënt Handtekening Fysiotherapeut (ouder bij kinderen onder16)
Naam:...................................... Naam:...........................................