Contract
** Handtekening: Mogelijk- heid elektronisch ondertekenen: door in het ‘handtekening-veld het woord “akkoord” te typen verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
18. Algemene vragen
Heeft uw onderneming op dit moment al een overeenkomst met een arbodienst? Zo ja, wat is de naam van de arbodienst:
Wat is uw aansluit-/contractnummer:
Nee
Ja
Wordt deze overeenkomst beëindigd en zo ja per welke datum: Nee Ja, per:
Let op: aanvrager is zelf verantwoordelijk voor een eventuele opzegging bij de huidige arbodienst. Indien deze arbodienst overeenkomt met één van de partijen waarmee Turien & Co. Assuradeuren samenwerkt, vul dan ook dit formulier in en geef het bestaande contractnummer door. Het bestaande contract wordt dan omgezet.
Na het invullen van dit aanvraagformulier kan de gekozen arbodienstverlener nog om aanvullende informatie en documenten vragen. We maken u erop attent dat de facturatie altijd via de arbodienstverlener verloopt.
B. Aanvraag arbodienstverlening en casemanagement
Ook als u al een overeenkomst heeft met een – door ons goedgekeurde – arbodienstverlener, dient u dit formulier (B) altijd in te vullen en ondertekend bij ons aan te leveren.
17. Gegevens aanvrager
Naam bedrijf: Contactpersoon: Adres: Telefoonnummer: E-mailadres:
Aantal werknemers:
Functie:
Postcode/plaats:
M V
Gewenste ingangsdatum: *
* Alleen invullen als u een nieuwe aanvraag doet voor arbodienstverlening/casemanagement.
19. Gegevens uitwisseling/machtiging en keuze arbodienst/casemanagement
1. Aanvrager verzoekt door middel van ondertekening van dit formulier aan Turien & Co. Assuradeuren de aanmelding voor de gekozen arbodienstverlener te verzorgen;
2. Met de ondertekening van dit formulier machtigt de aanvrager Turien & Co. Assuradeuren om ten behoeve van een snelle en efficiënte afhandeling van schadebetalingen, rechtstreeks arborapportages op te vragen bij de arbodienst waar aanvrager is/wordt aangemeld;
3. Aanvrager verleent toestemming aan de betrokken arbodienstverlener om gegevens onderling uit te wisselen met Turien & Co. Assuradeuren, met inachtneming van de het van kracht zijnde protocol van het Verbond van Verzekeraars en de Brancheorganisatie arbodiensten. De volledige tekst van dit protocol kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). Aanvrager, Turien & Co. Assuradeuren en de betrokken arbodienst respecteren het medisch beroepsgeheim en de wettelijke regels met betrekking tot privacybescherming.
4. De aanvrager verklaart dat de Ondernemingsraad of Personeelsvereniging, voor zover aanwezig, over het bovenstaande is geïnformeerd en
hiertegen geen bewaar heeft.
Naam:
Functie:
Plaats:
Datum:
Handtekening: **
20. Arbodienstverlening
Maak in dit schema uw keuze voor de arbodienstverlening op basis van uw gekozen verzekeraar ziekteverzuim.
Let op: selecteer slechts één arbodienstverlener!
a.s.r. | Avéro Achmea | De Goudse | Nationale-Nederlanden | Quantum Leben | |
De Arbodienst | |||||
Full Service Contract | |||||
Arbo Anders | |||||
Verrichtingen | |||||
Verzuimtotaal | |||||
ArboNed | |||||
Re-integratieDesk Activiteiten Abonnement | |||||
Re-integratieDesk Comfort Abonnement | |||||
Perspectief | |||||
Comfort | |||||
Basis | |||||
Zorg van de Zaak | |||||
Turien MKB Gezond pakket all-in | - | - | |||
Turien MKB Gezond pakket verrichtingen | - | - | |||
Preventivo | |||||
All-in | - | ||||
Ontzorgd (exclusief kosten voor de bedrijfsarts) | - | ||||
Vul op de pagina’s hierna ook het UBO formulier in.
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN
Uiteindelijk belanghebbende (UBO) verklaring
Waarom dit formulier?
Verzekeraars en andere partijen betrokken bij een verzekering moeten onder andere voldoen aan de wet- en regelgeving op het gebied van financieel toezicht, de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme, de Wet op het financieel toezicht en de sanctiewet- en regelgeving. Daarom zijn wij verplicht vóór het sluiten van een verzekering een cliëntenonderzoek uit te voeren. Bij uitkering aan een eventueel derde begunstigde (niet zijnde verzekeringnemer) wordt bovengenoemd onderzoek ook ten aanzien van deze derde begunstigde uitgevoerd. Zonder cliëntenonderzoek kunnen wij uw aanvraag niet verder in behandeling nemen c.q. kunnen wij niet tot enige uitkering overgaan. Onderdeel hiervan is het bepalen van de uiteindelijkbelanghebbende (oftewel: Ultimate Beneficial Owner, afgekort tot ‘UBO’) en deze te toetsen aan de sanctielijsten. Wij vragen u daarom dringend dit formulier zo spoedig mogelijk in te vullen.
Wie zijn uw UBO’s
Is uw organisatie een rechtspersoon, zoals bijvoorbeeld een vereniging, stichting, coöperatie, onderlinge waarborgmaatschappij, NV, BV of vergelijkbare buitenlandse rechtsvorm, dan is uw UBO:
• de natuurlijke persoon die een direct of indirect belang heeft van 25% of meer in het kapitaal van uw organisatie en/of
• de natuurlijke persoon die direct of indirect 25% of meer van de stemrechten in de algemene vergadering van uw organisatie kan uitoefenen en/of
• de natuurlijke persoon die begunstigde is van 25% of meer van het vermogen van een rechtspersoon en/of
• de natuurlijke persoon die bijzondere zeggenschap heeft over 25% of meer van het vermogen van uw organisatie, hiermee wordt bedoeld dat de persoon een bijzonder zeggenschapsrecht heeft dat is vastgelegd in bijvoorbeeld de statuten en/of
• de natuurlijke persoon die de feitelijke zeggenschap(*) heeft over uw organisatie.
Is uw organisatie een eenmanszaak of personenvennootschap, zoals bijvoorbeeld een vof, cv of maatschap, of een vergelijkbare buitenlandse rechtsvorm, dan is uw UBO:
• de natuurlijke persoon die bij ontbinding van uw organisatie recht heeft op 25% of meer van de ontbonden gemeenschap en/of
• de natuurlijke persoon die recht heeft op 25% of meer van de winsten van uw organisatie en/of
• de natuurlijke persoon die 25% of meer van de stemrechten kan uitoefenen als bij besluitvorming binnen uw organisatie een meerderheid van stemmen is vereist en/of
• de natuurlijke persoon die de feitelijke zeggenschap(*) heeft over uw organisatie.
(*)van feitelijk zeggenschap over een rechtspersoon of personenvennootschap is sprake als een natuurlijke persoon:
(i) de meerderheid van een toezichthoudend, leidinggevend of bestuurlijk orgaan kan benoemen of ontslaan,
(ii) de zeggenschap heeft over de meerderheid van de stemrechten,
(iii) op andere wijze een overheersende invloed heeft op de organisatie of
(iv) het recht heeft om over (een deel van) het vermogen van de organisatie te beschikken.
Let op: er dient altijd minimaal 1 persoon te zijn met feitelijke zeggenschap
Gegevens van uw organisatie
Naam KVK (indien personenvennootschap):
Statutaire naam (indien rechtspersoon):
KVK nummer:
Adres:
Rechtsvorm:
Vragenlijst
De volgende vragen dienen beantwoord te worden om erachter te komen wie de UBO’s van uw organisatie zijn. Indien u een of meerdere vragen met ja beantwoordt, kunt u de gegevens van deze natuurlijke personen op de volgende pagina invullen. Bij twijfel ook graag de gegevens van de mogelijke UBO’s invullen op de volgende pagina. Let op: Er kunnen meerdere UBO’s zijn.
1. Zijn er natuurlijke personen die 25% of meer van de aandelen van de rechtspersoon rechtstreeks of via een andere rechtspersoon
in bezit hebben? Ja Nee
2. Zijn er natuurlijke personen die recht hebben op of bijzondere zeggenschap hebben over 25% of meer van het vermogen van
de organisatie? Ja Nee
3. Zijn er natuurlijke personen die recht hebben op een aandeel van 25% of meer in de winsten van de organisatie?
Ja Nee
4. Zijn er natuurlijke personen die 25% of meer van de stemrechten kunnen uitoefenen in de algemene vergadering van de
organisatie? Ja Nee
Naast de personen die zich op basis van vraag 1 t/m 4 als UBO kwalificeren, zijn ook personen met feitelijke zeggenschap* UBO. Hierbij kan in ieder geval gedacht worden aan bestuurders en/of tekeningsbevoegde functionarissen.
• Heeft u vraag 1 met Ja beantwoord, vul dan op de volgende pagina de gegeveris van alle UBO(‘s) in per UBO het % Aandeel.
• Heeft u vraag 2, 3, of 4 met Ja beantwoord, vul dan op de volgende pagina de gegevens van alle UBO(‘s) in en vink Zeggenschap aan. Daarnaast vult u hier ook de personen in met feitelijke zeggenschap*. Let op: er is altijd minimaal één persoon met feitelijke zeggenschap*
• Indien één UBO zowel een % Aandeel als Zeggenschap heeft, geef dan a.u.b. beiden aan.
• Indien er naar uw mening geen UBO aan te wijzen is, dan verzoeken wij u hier de gegevens te vermelden van de natuurlijke personen die namens uw organisatie bevoegd zijn bestuursbesluiten te nemen en te tekenen.
Per UBO zijn alle velden behalve tussenvoegsel(s) verplicht en één van de velden % aandeel of zeggenschap.
Gegevens UBO 1
Voornamen: Woonadres:
Tussenvoegsel(s):
Achternaam: Postcode:
Geslacht: Woonplaats:
Geboortedatum: Land:
Geboorteplaats:
Geboorteland: Nationaliteit:
% Aandeel: % Zeggenschap:
Gegevens UBO 2
Voornamen: Woonadres:
Tussenvoegsel(s):
Achternaam: Postcode:
Geslacht: Woonplaats:
Geboortedatum: Land:
Geboorteplaats:
Geboorteland: Nationaliteit:
% Aandeel: % Zeggenschap:
Gegevens UBO 3
Voornamen: Woonadres:
Tussenvoegsel(s):
Achternaam: Postcode:
Geslacht: Woonplaats:
Geboortedatum: Land:
Geboorteplaats:
Geboorteland: Nationaliteit:
% Aandeel: % Zeggenschap:
Gegevens UBO 4
Voornamen: Woonadres:
Tussenvoegsel(s):
Achternaam: Postcode:
Geslacht: Woonplaats:
Geboortedatum: Land:
Geboorteplaats:
Geboorteland: Nationaliteit:
% Aandeel: % Zeggenschap:
Privacy
Op de verwerking van persoonsgegevens is de Algemene verordening gegevensbescherming van toepassing. De met dit formulier verkregen gegevens worden verwerkt in het kader van het cliëntenonderzoek dat verzekeraars en andere partijen die betrokken zijn bij een verzekering uitvoeren om te voldoen aan de Customer Due Diligence (CDD) verplichtingen die voortvloeien uit de Wet op het financieel toezicht en de sanctiewet- en regelgeving. Verder worden de gegevens verwerkt ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen en voor statistische analyses. De gegevens kunnen worden verwerkt door derden om financiële dienstverleners in staat te stellen (cliënten)onderzoeken uit te voeren. De verantwoordelijke voor de verwerking van de persoonsgegevens die met dit UBO-formulier zijn verkregen, is de juridische entiteit die is genoemd in de communicatie aan u waarvan dit UBO-formulier onderdeel is.
Disclaimer
Ondertekening van dit formulier staat los van de verzekeringsovereenkomst. Een verzekeringsovereenkomst komt eerst tot stand na schriftelijke acceptatie van het aangeboden risico door de verzekeraar(s).
Sanctiebepaling
De verzekeraar is niet gehouden om dekking of schadeloosstelling te bieden krachtens een verzekering, indien dit een inbreuk zou vormen op sanctiewet- en regelgeving uit hoofde waarvan het verzekeraars verboden is om dekking te bieden of schadeloosstelling uit te keren.
Ondertekening
Ondergetekende(n), alleen dan wel samen bevoegd om namens de organisatie te tekenen en deze te binden, verklaart/verklaren dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.
Met deze ondertekening stemt u ermee in dat u de organisatie van wie u dit formulier heeft ontvangen zo spoedig mogelijk informeert indien er wijzigingen hebben plaatsgevonden die betrekking hebben op de UBO’s van uw organisatie. Denk hierbij aan de situatie
dat uw organisatie een nieuwe UBO erbij krijgt, indien de gegevens van de bestaande UBO’s van uw organisatie wijzigen of indien bestaande UBO’s van uw organisatie niet langer als UBO aangemerkt kunnen worden.
Ondertekenaar 1 Ondertekenaar 2
Naam: Functie: Datum: Plaats:
Handtekening*:
Naam:
Functie:
Datum:
Plaats:
Handtekening*:
* Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: Door in het tekstvak hiernaast het woord “Akkoord” te typen, verklaar ik dat het woord “Akkoord” een geschreven handtekening vervangt.