JAARVERSLAG GEZONDHEIDSCENTRUM ASSEN-NOORD 2020

In 2019 hebben we gekozen voor een ‘verkort jaaroverzicht’. Substantieel minder werk en het resultaat vonden wij minstens zo inspirerend. Daar staat tegenover dat op één A4 slechts een quick scan gegeven kan worden van het afgelopen jaar. Het heeft niet de diepgang en volledigheid

van een jaarverslag; of zoals de NPA accrediteur ons liet weten: “door het jaarverslag te lezen had ik niet alleen een compleet beeld van het betreffende jaar, maar ook van jullie visie en hele organisatie”.

We hebben er voor gekozen deze verkorte vorm van verslaglegging, ‘het verkorte jaaroverzicht’ jaarlijks te laten terugkeren en deze uitgebreidere rapportage, het complete jaarverslag, nog slechts

ééns in de vijf jaar te doen. Dit jaar, 2020, een volledig jaarverslag.

Bijzonder jaar

In maart 2020 werden we, net als de hele zorg, overrompeld door Xxxxxx. Het heeft veel gevergd, en nog steeds, van onze flexibiliteit, veerkracht en uithoudingsvermogen. U leest verderop in het jaarverslag hoe we hiermee zijn omgegaan.

Bij ons ging de Corona-crisis gepaard met een extra uitdaging. Begin april werd gestart met de nieuwbouw; op onze eigen locatie werd een compleet nieuwe verdieping geplaatst van 1400 m². Daarvoor moesten ook pilaren in het centrum zelf geplaatst worden, konden we regelmatige bepaalde delen in het centrum niet gebruiken en werd de ingang talloze keren verplaatst van hoofdingang naar zij-gang. Natuurlijk ging een en ander gepaard met veel geluids- en stofoverlast. Met name de assistentes hebben veel overlast ervaren bij de uitoefening van hun werk en steeds weer was er de creativiteit om nieuwe oplossingen te vinden.

Met het schrijven van dit jaarverslag zijn we inmiddels verhuisd naar de nieuwe huisartsenpraktijk op de 1e verdieping en heeft het centrum een nieuwe naam gekregen ‘Gezondheidscentrum Noorderpark’. In lijn daarmee heet de huisartsenpraktijk vanaf 2021 ‘Huisartsenpraktijk Noorderpark’. Maar daarover volgend jaar meer.

In dit jaarverslag leest u hoe Gezondheidscentrum Assen-Noord haar laatste jaar heeft doorgemaakt met deze naam en in het oude centrum.

2. SAMENWERKINGSVERBAND

Gezondheidscentrum Assen-Noord is één van de oudste eerstelijns gezondheidscentra van Nederland met een lange historie en een sterke onderlinge cohesie.

De huisartsenpraktijk heeft een centrale plek binnen het gezondheidscentrum. Binnen het centrum wordt samengewerkt met de fysiotherapiepraktijk, diëtiste en logopediepraktijk. Voorts vindt praktische samenwerking plaats met het consultatiebureau GGD.

De verschillende disciplines werken intensief samen met partners buiten het centrum zoals apotheken, Buurtteams van Vaart Welzijn en thuiszorgorganisaties.

Met tal van andere zorgverleners zowel in de eerstelijnszorg als in de tweedelijnszorg bestaan samenwerkingsrelaties. De samenwerking met de gemeente, die steeds meer zorgtaken krijgt toebedeeld, wordt intensiever.

Er is een verandering gaande betreffende samenwerking. Allereerst omdat de GEZ- module, bedoeld voor het ontwikkelen en onderhouden van de samenwerking en onderlinge cohesie, definitief zal stoppen. Maar ook door nieuwbouw en nieuwe samenwerkingspartners binnen het nieuwe gezondheidscentrum verandert de samenwerking, of beter gezegd, zal deze zorgen voor vernieuwing en herijking van de samenwerking.

In 2019 is Gebruikersvereniging Noorderpark opgericht. Alle huurders, behalve GGD, zijn lid geworden van deze gebruikersvereniging met daarbij als doelstelling ‘het

bevorderen van onderlinge samenwerking’ in de breedste zin van het woord.

3. MISSIE, VISIE EN MEER

De missie en visie van het gezondheidscentrum hebben we als volgt verwoord:

Missie

Wij werken samen aan uw gezondheid.

Gezondheidscentrum Assen-Noord is een centrum voor geïntegreerde eerstelijnszorg. Onze zorgverleners werken samen met u en met elkaar aan uw gezondheid en begeleiding bij uw ziekte, aandoening of probleem. Wij stimuleren u om hierin zoveel mogelijk uw eigen keuzes te maken en wij helpen u daar zo goed mogelijk bij.

Belangrijke kernwaarden van ons zijn:

• toegankelijk, persoonlijk en laagdrempelig

• samenwerking en samenhang

• kwaliteit en innovatie

• veilige, collegiale en professionele werksfeer

Visie

Samenhangende zorg, vloeiend en vertrouwd.

Wij willen dat u onze zorgverlening als vloeiend en vertrouwd ervaart. Daarmee bedoelen we dat de verschillende zorgverleners, met uw toestemming, belangrijke informatie over uw gezondheid met elkaar delen.

Samen werken we continu aan verbetering van onze zorg; door scholing, overleg en vernieuwing.

We investeren in korte lijnen met zorgverleners in het gezondheids- centrum. We creëren samenhang met zorgverleners en welzijnswerkers in ‘de wijken’ waarin wij werken.

Onze wens is met belangrijke samenwerkingspartners op één locatie of in elkaars nabijheid te werken, omdat daardoor informeel overleg en de onderlinge samenwerking gestimuleerd wordt.

Wij helpen u bij gezondheidsproblemen en geven u advies over gezondheid, welzijn en het voorkomen van klachten.

Het gezondheidscentrum heeft al jaren een visie waarin samenwerking tussen eerstelijns zorgverleners alsmede het sociaal domein centraal staat. Achterliggend doel is steeds om de kwaliteit van de zorg en de gezondheidswinst in de wijk te verbeteren en patiënten een zo compleet mogelijk samenhangend aanbod te doen. We zien dat we hiermee al jarenlang een groot deel van het gedachtegoed van

Xxxxxxxx Xxxxx m.b.t. ‘Positieve Gezondheid’ invullen. Een randvoorwaarde voor multidisciplinaire samenwerking is wat ons betreft dat zorgverleners elkaar ontmoeten omdat dit de onderlinge samenwerking en het laagdrempelig overleg bevordert.

4. FINANCIERING EN ROL IN DE WIJK

De financiering vanuit de GEZ-module, bedoeld voor organisatie en samenwerking met partners in het centrum en in de wijk, stopt. De regeling, die de afgelopen jaren is afgebouwd, eindigt in 2021.

Als geen nieuwe (tijdelijke of structurele) financiering volgt, dan zal dat ten koste gaan van het onderhouden van de infrastructuur en onderlinge cohesie van de

verschillende zorgverleners. Als er geen gelden zijn t.b.v. ‘zorgmanagement’ zullen professionals niet of in veel mindere mate in staat zijn om tijd vrij te maken voor delen van kennis en onderhouden en vernieuwen van de samenwerking(safspraken). Voor gezamenlijke inzet van ‘wijkmanagement’, is dan geen financiële ruimte meer. We zijn dan ook erg gemotiveerd om additionele financiering t.b.v. samenwerking en de verdere ontwikkeling daarvan te verkrijgen. In 2020 zijn daarover, samen met andere GEZ-samenwerkingsverbanden, gesprekken gevoerd met de HZD. Eindconclusie van deze sessies is dat financiering ‘wijkmanagement’ mogelijkheden zou kunnen bieden. In 2021 wordt een expertteam gevormd van uit de HZD. De manager van Gezondheidscentrum Assen-Noord zal hier een bijdrage aan gaan leveren. Er wordt ook gekeken naar andere financieringsmogelijkheden, met name subsidies.

5. SAMENWERKING EN OVERLEG

‘Samenwerking vindt plaats in de wandelgangen, bij het koffiezetapparaat en in het MDO’

Het bovenstaande geeft aan hoe belangrijk het is zichtbaar te zijn voor elkaar. Natuurlijk is het van belang om multidisciplinaire processen goed te beschrijven en samenwerkingsovereenkomsten te maken. Maar zichtbare zorgverleners maken het verschil. Dagelijks vinden er casuïstiekbesprekingen plaats door zorgverleners.

MDO en andere overlegstructuren

Dit multidisciplinaire overleg betreft geen casuïstiek besprekingen, maar een overleg over beleid, zorgontwikkeling en innovatie.

Er zijn MDO’s bestemd voor alle medewerkers in het samenwerkingsverband. MDO’s voor bepaalde zorgverleners, bijvoorbeeld huisartsen en fysiotherapie. (Het FTO, waarin huisartsen en apothekers samen overleggen is een bijzonder soort MDO).

Daarnaast zijn er ook MDO’s met samenwerkingspartners buiten het centrum, zoals wijkverpleging, Buurtteams en GGD.

MDO vindt plaats elke 2e donderdagmiddag van de maand. In verband met vakantieperiodes, bijzondere feestdagen en externe scholingen betekent dit dat er circa 8 keer per jaar een MDO plaatsvindt. In 2020 zijn dat er helaas minder geweest. Corona gooide hier roet in het eten. We mochten niet meer met te veel

mensen tegelijkertijd bijeen komen en sommige overleggen leenden zich minder om digitaal te doen. Er hebben 5 MDO’s plaatsgevonden.

Maand	Thema	Bestemd voor
Januari	Integrale ouderenzorg – verbeteren samenwerking kernteam	Kernteam / huisartsen / praktijkverpleegkundigen
Februari	Fysiotherapie	Huisartsen-Fysiotherapie
Maart	Agendaplanning huisartsenpraktijk	Huisartsen/assistentes/POH
November	Extended Scope – Beweegzorg op maat e.a.	Huisartsen-Fysiotherapie
December	Samenwerking, verwachtingen, ouderenzorg	POH-GGZ/POH- Jeugd/Huisartsen

FTO

Dit is het werkoverleg en scholing van de huisartsen met de apothekers van de Benu Noorderpark apotheek en apotheek Themmen.

In 2020 heeft dit overleg vijf keer plaats gevonden. De bijeenkomsten zijn geaccrediteerd voor huisartsen en apothekers.

Onderwerpen: atriumfibrilleren, farmacogenetica met gastspreker Xxxx Xxxxxx apotheker in het WZA, opioïden, allergieën en intoleranties en astma behandeling bij volwassenen naar aanleiding van de nieuwe NHG huisartsen standaard.

PaTz-overleg

Het PaTz-overleg is een tweemaandelijks overleg tussen huisartsen en thuiszorgmedewerkers van Icare, Buurtzorg en Zorggroep Drenthe. Dit overleg wordt ondersteund door twee kaderartsen palliatieve zorg: X. Xxxxxx en J. Van Delden- Pelikaan.

Het betreft met name casuïstiekbespreking van palliatieve patiënten, het maken van afspraken en thema-gerichte nascholing. Doelen van het PATZ-overleg:

Vroegtijdig identificeren van mensen met palliatieve zorgbehoeften d.m.v. Advance Care Planning (wensen van de patiënt in kaart brengen) en proactieve zorgplanning (anticiperen op benodigde zorg) met behulp van een palliatief zorg register. Dit is ook nuttig voor patiënten met bijvoorbeeld COPD, hartfalen of neurologische aandoeningen, niet alleen voor oncologische patiënten.

Vergroten van deskundigheid door bespreking van casuïstiek onder begeleiding van een consulent palliatieve zorg en evalueren van geboden zorg.

Verbeteren van de samenwerking in de eerste lijn, elkaar kennen, korte lijnen, onderlinge steun bij soms emotioneel beladen casuïstiek.

Het bespreken van een overlijden van een patiënt door middel van een ‘after death analysis’. Door samen een overlijden te bespreken worden leerpunten en knelpunten

besproken. Het landelijk netwerk PATZ heeft een patiëntenportaal ontworpen en deze wordt ook door ons gebruikt.

In 2020 heeft het overleg, door de covidpandemie, vooral digitaal plaatsgevonden. Dit is goed verlopen aangezien het PaTz-overleg in deze vorm al jaren bestaat en iedereen elkaar goed kent. We hebben een start gemaakt met het uitnodigen van geestelijk verzorgers. Dit zullen we in 2021 voortzetten om ons netwerk te vergroten en kennis te maken met meerdere geestelijk verzorgers in Noord- en Midden Drenthe.

6. HUISVESTING EN FACILITAIRE ZAKEN Nieuwe huisvesting

Zoals in de inleiding al aangestipt was 2020 een bijzonder jaar. Er werd na een jarenlange zoektocht en na maanden van voorbereiding gestart met het vernieuwbouwen van het gezondheidscentrum. Daartoe hebben de huisartsen het huidige gezondheidscentrum verkocht aan HCRE (Health Care Real Estate).

Het gezondheidscentrum dat al sinds 1982 gevestigd is aan de Molenstraat in Assen was al jaren toe aan vernieuwing en het vergroten van het oppervlak. In april 2020 is gestart met nieuwbouw. Er is een verdieping, zwevend, boven het gezondheidscentrum gebouwd. Deze is eind januari 2021 opgeleverd aan de gebruikers van de begane grond. In 2021 wordt de begane grond totaal vernieuwd, waarna daar nieuwe huurders en samenwerkingspartners hun intrek zullen nemen. (Wilhelmina Ziekenhuis, BENU-apotheek, Buurtzorg). Ook komt op de begane grond de gezamenlijke teamruimte (tevens overlegruimte) met gemeenschappelijke keuken. We hopen dat dit de plek gaat worden waar zorgverleners elkaar ontmoeten.

7. INFORMATIEVOORZIENING AAN CLIËNTEN

Het gezondheidscentrum informeert haar cliënten op verschillende manieren.

Informatie in het gezondheidscentrum

Er zijn folders beschikbaar van de huisartsenpraktijk en van andere disciplines. Op 4 digitale schermen in het gezondheidscentrum is actuele informatie te zien en wordt voorlichting gegeven over het bevorderen van de eigen gezondheid.

Website

De website xxx.xxxxxxxxxx.xx wordt gebruikt voor het geven van informatie over de disciplines in het gezondheidscentrum en andere samenwerkingspartners.

De ‘Thuispagina’ gebruiken we om aandacht te geven aan speciale thema’s, zoals het spreekuur van het Taalhuis en Buurtteam, een cursus of de deelname aan een evenement. Voorts geven we hier informatie over onze organisatie, kwaliteitsbeleid, klachten- en complimentenregeling.

In 2020 is een aparte website voor het nieuwe gezondheidscentrum in gebruik genomen, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Hierop staan daar alle leden van de gebruikersvereniging met verwijzing naar de eigen website. Daarnaast is voor patiënten en geïnteresseerden steeds kort verslag gedaan van de vorderingen van de nieuwbouw. De huisartsenpraktijk neemt voor haar eigen organisatie begin 2021 een nieuwe website in gebruik xxx.xxxxxxxxxxx.xx.

Digitale nieuwsbrief en Facebook

In 2020 is 6 keer een digitale nieuwsbrief verschenen. Deze wordt aan circa 2500 e- mailadressen toegezonden.

Op onze Facebookpagina plaatsen we wekelijks berichten over gezondheid. Zowel de nieuwsbrief als de Facebookpagina geven ons de mogelijkheid cliënten actueel nieuws vanuit de verschillende disciplines in het gezondheidscentrum te brengen.

XxxxXxxxxxxxxx.xxx

Patienten kunnen via patiëntenportaal XxxxXxxxxxxxxx.xxx digitaal toegang krijgen tot (een deel van) hun dossiergegevens. In het kader van project OPEN (zie hieronder bij projecten), is deze inzage dit jaar uitgebreid met het delen van een deel van het journaal (de E en P regel). Daarnaast kunnen patiënten labuitslagen inzien, een vraag stellen aan hun huisarts en afspraken maken. In 2020 is het onderdeel ‘online afspraak maken’ in verband met Covid-19 niet toegankelijk geweest. We wilden alleen patiënten in de praktijk zien na triage door de assistente.

8. PROJECTEN EN PILOTS Deelname OPEN

OPEN ondersteunt huisartsen via regionale coalities om aan te sluiten bij regionale wensen én behoeften. Landelijke doelstelling was dat patiënten vanaf 1-7-2020 hun eigen gegevens online in kunnen zien. Deze datum is inmiddels verplaatst naar 1-1- 2021. Dit project wordt gecoördineerd vanuit de HZD. De huisartsenpraktijk voldeed in het najaar aan alle vereisten. Medewerkers volgden scholing 1 en 2, patiënten werden per nieuwsbrief en brief geïnformeerd over de mogelijkheden van OPEN en hadden via MGn (al sinds 2015) toegang tot (een deel van) hun eigen dossiergegevens.

Welzijn op recept

Het project om samenwerking te bevorderen tussen huisartsen en sociaal domein is gestart in 2019 maar liep door in 2020. De praktijk heeft een vaste welzijnscoach bij welzijnsorganisatie Vaart Welzijn waar patiënten naartoe kunnen worden verwezen (via VIPlive). Na onze pilot gaat Vaart Welzijn ‘Welzijn op Recept’ Assenbreed uitrollen.

‘Project E-health: Bedreven in beeldbellen’

Medio november kregen wij de toekenning van de SET Covid19 subsidie t.b.v. onze pilot m.b.t. het inzetten van beeldbelconsulten in de praktijk. We hebben in 2020

daarvoor een aantal voorbereidingen getroffen en gaan daar in 2021, na de verhuizing, met alle medewerkers, mee aan de slag.

9. ICT, INFORMATIEBEVEILIGING EN AVG

We werken volledig volgens AVG, werken met veilige verbindingen in onze contacten met patiënten en versturen patiëntgegevens ook via beveiligde verbindingen als Zorgdomein en zorgmail.

10. SAMENSTELLING PRAKTIJK EN TEAM

Bij huisartsenpraktijk Assen-Noord stonden op 31-12-2020 10.426 patiënten ingeschreven. Veel patiënten wonen dichtbij het gezondheidscentrum waarmee deze een belangrijke rol in de wijk heeft.

In de huisartsenpraktijk werken 7 huisartsen, 4 praktijkverpleegkundigen, 11

centrumassistentes, 3 POH-GGZ en 1 POH-jeugd.

11. KWALITEITSBELEID

NHG praktijk accreditatie

Sinds 2007 voert huisartsenpraktijk Assen-Noord het NPA keurmerk, wat staat voor verantwoorde zorg, kwaliteit en continue verbetering. Tijdens de NPA audit in 2018 stelde de accrediteur vast dat duidelijk zichtbaar is dat de praktijk al jaren

gestructureerd werkt aan kwaliteitsverbetering. Er wordt in de praktijk continu gewerkt aan verbetering. Inmiddels is gekozen voor een driejaarlijkse accreditatie.

De eerstvolgende staat gepland voor maart 2021. (NB: bij het schrijven van dit jaarverslag is ook de accreditatie 2021 vlekkeloos verlopen).

Klachten en complimenten

In het gezondheidscentrum wordt gewerkt met een klachtenregeling voor alle disciplines die een samenwerkingsovereenkomst hebben met de Stichting Geïntegreerde Eerstelijnszorg Assen-Noord.

De huisartsen zijn vanaf 2017 aangesloten bij de Klachtenfunctionaris en Geschilleninstantie Eerstelijnszorg (SKGE). In 2020 zijn er 5 klachten ingediend bij de manager van het gezondheidscentrum. Op deze klachten is schriftelijk gereageerd en deze werden intern afgehandeld.

Corona

Vanaf medio maart, toen duidelijk werd dat Xxxxxx een gevaarlijk virus bleek te zijn, hebben we in korte tijd veel wijzigingen doorgevoerd in de praktijk. We bestelden zoveel mogelijk mondkapjes, beschermende kleding, kuchschermen en desinfectans. We pasten onze website en telefoonbandjes aan en hielden in de praktijk met alle medewerkers regelmatig een zogenaamde ‘dagstart’ om alle medewerkers bij te praten en alle vragen die leefden zo goed mogelijk te beantwoorden.

Er werden afspraken gemaakt over het aantal patiënten dat tegelijktijdig in de praktijk aanwezig mocht zijn. Er werd éénrichtingverkeer ingevoerd. Veel patiëntencontacten werden bellend gedaan. Al in maart werden op diverse plaatsen webcams geïnstalleerd, zodat gebruik gemaakt kon worden van beeldbellen. POH- GGZ medewerkers gingen met patiënten wandelen en zo werden er tal van creatieve oplossingen verzonnen om de reguliere zorg toch door te laten gaan.

We organiseerden met alle huisartsenpraktijken in Assen een centraal Coronaspreekuur in een noodvoorziening op het terrein van het Xxxxxxxxxx Ziekenhuis. Dit spreekuur heeft vanaf eind maart tot medio mei gelopen.

We wenden allemaal langzaam aan het nieuwe normaal. We pasten regelmatig de informatievoorziening aan onze patiënten aan en organiseerden onze interne overleggen steeds meer online.

Lean in de praktijk

Er wordt al jarenlang gewerkt volgens de de principes van Xxxx werken. Zichtbaar in de praktijk is met name de methodiek rondom Kanban kaarten. Maar ook op andere vlakken is de visie rondom Lean zichtbaar en onzichtbaar aanwezig.

VIM (Veilig Incident Xxxxxx)

In 2020 zijn 46 VIM-meldingen gedaan en door de commissie behandeld. Naar aanleiding van de analyses zijn verbeteringen doorgevoerd ten aanzien van diverse processen, die zo mogelijk in een protocol zijn beschreven.

Overzicht meldingen 2020

CA	POH	Huisarts	Overig	Totaal
26	2	18	0	46

Aandachtspunten – verbeteringen n.a.v. VIM-meldingen

1. Verbeteringen m.b.t. communicatie

a. Assistentes zullen bij een (spoed) visite de vraag met betrekking tot het adres anders formuleren. Ze zullen altijd vragen: ‘Waar is de

patiënt nu?’

b. Verbeteringen met betrekking tot medicatie:

Er is een protocol opgesteld waarin staat beschreven hoe medicatie uit een specialistenbrief correct moet worden overgenomen in het HIS.

c. Bij het maken van recepten wordt altijd naam in combinatie met geboortedatum gecheckt, om zo fouten te voorkomen als in één woonverband meerdere mensen met dezelfde naam wonen.

2. Verbeteringen met betrekking tot registratie en organisatie

a. Als een patiëntendossier wordt verzonden naar een instelling (zoals verpleeghuis), zal de betreffende assistente vanaf nu altijd een bevestiging van ontvangst vragen en pas daarna de patiënt uitschrijven.

b. Als een patiënt inschrijfformulieren inlevert, dan wel een patiënt een mailadres doorgeeft, zal de assistente het mailadres extra controleren.

3. Verbetering met betrekking tot techniek

a. Als er een telefoonbandje ingesteld moet worden tijdens feestdagen, staat dit vanaf nu in zowel de agenda van de verantwoordelijke assistente als in de gezamenlijke assistentenagenda zodat het bij afwezigheid of ziekte van de verantwoordelijke assistente door een collega kan worden overgenomen.

Cliëntwaarderingen

We werken sinds 2016 met Qualizorg. Patiënten die daarvoor toestemming hebben gegeven kregen na afloop van hun bezoek aan de huisarts een vragenlijst per e-mail toegestuurd. Dit gebeurt maximaal één keer per jaar.

In 2020 is de huisartsenpraktijk door 443 patiënten beoordeeld. Zij gaven de praktijk gemiddeld een 8.5 als cijfer. Dat vinden wij een zeer mooi resultaat waar we trots op zijn. Meer informatie hierover is te vinden op onze website.

12. CHRONISCHE ZORG EN KETENZORG IN SAMENWERKING MET HZD

Het begeleiden van patiënten met chronische aandoeningen als diabetes mellitus, COPD, hart- en vaatziekten en preventie van hart- en vaatziekte, vormt een belangrijk onderdeel van de huisartsenzorg. Dit wordt nog steeds uitgebreid, bijvoorbeeld door terug verwijzing van patiënten met hartfalen door de cardiologie.. Vanaf medio maart, toen de Corona-crisis startte wilden we zo weinig mogelijk patiënten in de praktijk ontvangen. Met name patiënten met chronische ziekte(n) werden geadviseerd niet in de praktijk te komen. De praktijkverpleegkundigen hebben vrijwel vanaf het begin op creatieve wijze zorg verleend, door te (beeld)bellen met patiënten.

Diabeteszorg

Op 31 december 2020 stonden bij de huisartspraktijken van het Gezondheidscentrum Assen-Noord 752 patiënten geregistreerd met de diagnose diabetes, waarvan 692 patiënten type II ouder dan 18 jr.

De huisarts is hoofdbehandelaar van 633 patiënten. Er zijn 59 patiënten onder behandeling van de specialist. We hebben 13 patiënten die geen zorg willen voor hun diabetes.

De diabeteszorg wordt gegeven conform de NHG standaard. Bij patiënten waarbij de streefwaardes (nog) niet bereikt zijn wordt de behandeling geïntensiveerd. Bij een goed gereguleerde diabetes controleren we minder frequent. Daarnaast hebben we waar mogelijk meer telefonische contacten gehad of werd er gebruik gemaakt van beeldbellen, in verband met de COVID pandemie.

COPD-zorg

Uitgangspunten bij de begeleiding COPD zijn de richtlijnen van de NHG en CAHAG (COPD & Astma Huisartsen Advies Groep). De huisartsen en praktijkverpleeg- kundigen werken nauw samen en volgden specifieke nascholing om zich optimaal te bekwamen.

In onze praktijk stonden op 31-12-2020 210 patiënten geregistreerd met COPD (2% van de ingeschreven patiënten in onze praktijk). Hiervan gaan 68 patiënten naar de specialist. 19 patiënten nemen geen deel aan de ketenzorg, waarvan 16 zorgweigeraar zijn.

Door Covid 19 is er door de praktijkverpleegkundigen een aangepaste vorm van zorg verleend door telefonisch of via beeldbellen contact te houden met de patiënt. Het maken van een longfunctie in de praktijk was een groot deel van dit jaar niet mogelijk vanwege Covid-19.

Er is een multidisciplinair project geweest waarbij naast praktijkverpleegkundige, fysiotherapie en logopedie betrokken zijn geweest met de volgende doelstellingen:

1. Het vanuit verschillende disciplines bijdragen aan het verbeteren dan wel stabiel houden van de gezondheid van COPD patiënten en het voorkomen van longaanvallen.

2. Het verbeteren van de interne communicatie tussen disciplines met betrekking tot COPD aanbod en casuïstiek alsmede het verbeteren van de communicatie naar de doelgroep vanuit de gezamenlijke zorgverleners.

3. Met de betrokken disciplines in beeld brengen van alle COPD-patiënten en zo mogelijk aanvullende zorg vanuit de verschillende disciplines bieden.

Door Covid-19 zijn weinig nieuwe patiënten in beeld gebracht. De multidisciplinaire samenwerking rondom COPD zal in 2021 en later vervolgd worden.

Vanaf 2018 worden patiënten met een exacerbatie na circa 2 weken opnieuw gezien door de praktijkverpleegkundige. Deze werkwijze is ook in 2020 toegepast.

Astma zorg

Er is eerder al een start gemaakt met het verbeteren van de zorg van de patiënten met astma. Er is binnen de praktijk de keuze gemaakt om geen gebruik te maken van het ketenzorgprogramma Astma. Daarentegen is er een start gemaakt met het uitnodigen van de patiënten met astma, die gebruik maken van een inhalator met corticosteroïden (ICS). Deze patiënten worden gezien door de praktijkverpleegkundigen, daarbij wordt ook gekeken of de diagnose Astma juist is gesteld middels een stappenplan.

In 2020 is met name door Xxxxxx, deze zorg niet verder uitgebreid. Noodzakelijke verwijzing vanuit huisartsen, bijvoorbeeld om patiënten in te kaarten of in te stellen op inhalatiemedicatie hebben wel bij praktijkverpleegkundigen plaatsgevonden.

Cardiovasculair risicomanagement

Sinds 2019 zijn er aanpassingen in de CVRM richtlijnen geweest, waardoor herbeoordeling van deelname in de ketenzorg heeft plaatsgevonden.

Deze richtlijnen zijn landelijk en alle medewerkers hebben hier scholing in gehad. Daarnaast is ons protocol daarop aangepast.

Primaire CVRM:

Op 27-12-2020 stonden er bij de huisartsenpraktijk van het Gezondheidscentrum Assen Noord 788 patiënten als CVRM-primair geregistreerd. De primaire CVRM patiënten worden gezien door daartoe gekwalificeerde assistentes en hebben een eigen zelfstandig spreekuur.

Hiervan nemen 602 patiënten deel aan de ketenzorg.

Zijn er bijzonderheden of vragen vanuit het consult dan wordt dit nabesproken met de praktijkverpleegkundige of huisarts.

Secundaire CVRM:

In onze praktijk staan op dit moment 565 patiënten geregistreerd met een hart- en of vaatziekte (de secundaire preventie groep, dat is 5.4% van de ingeschreven patiënten in onze praktijk).

Van deze groep vallen 122 onder behandeling van de specialist en 439 patiënten onder behandeling van de huisarts.

Deze groep wordt gecontroleerd door de praktijkverpleegkundigen. Al deze patiënten worden jaarlijks opgeroepen.

Hartfalen

Er is een start gemaakt met actieve terugverwijzing vanuit 2de lijn van de stabiele hartfalen patiënt naar de huisarts. Hierover is nauw contact geweest tussen hartfalen verpleegkundige en praktijkverpleegkundige waardoor inmiddels 2-3 patienten zijn terug verwezen vanuit de 2de lijn.

Tevens is er een scholing Hartfalen gevolgd door nog een praktijkverpleegkundige, waardoor zij ook patienten met hartfalen op haar spreekuur kan ontvangen.

13. INTEGRALE OUDERENZORG

De zorg voor ouderen verandert de laatste jaren volop. Dit heeft met name te maken met het toenemende aantal ouderen, maar ook met een dubbele vergrijzing doordat mensen steeds ouder worden. Sommige zijn nog langere tijd vitaal, maar andere worden steeds kwetsbaarder en afhankelijker van anderen door lichamelijke, sociale of medische oorzaken. Als huisartsenpraktijk is het daarom van groot belang om deze mogelijke kwetsbaarheden goed in kaart te brengen om er voor te zorgen dat de kwaliteit van leven en de wensen van de patiënt acentraal blijven staan.

Binnen de huisartsenpraktijk werken wij daarom al langere tijd samen met andere disciplines in een zogenoemd kernteam (bestaande uit een medewerker buurteam, wijkverpleegkundige, specialist ouderenzorg, POH-S en huisarts). Patiënten ouder dan 75 jaar krijgen van ons een verzoek om een vragenlijst in te vullen. Aan de hand van de antwoorden kunnen wij een inschatting maken van de kwetsbaarheden van de patiënt. Blijkt de patiënt kwetsbaar te zijn, neemt de POH-S, wijkverpleegkundige of de buurtzorgmedewerker contact op, waarna de patiënt (na toestemming) besproken wordt in het kernteam. Dit overleg vindt 1 keer in de 4 weken plaats.

In 2020 zijn wij met subsidie van ZonMw een verbeterproject gestart binnen ons kernteam, met begeleiding van een actie-onderzoeker vanuit Netwerk Zon.

Doelen waren:

1. Alle deelnemers van het kernteam dragen bij aan Proactieve casefinding van kwetsbare ouderen.

2. Verbeteren van de samenwerking en delen van informatie, door middel van Gezondheidsplan in VIP-samenwerking

Door covid’19 heeft het verbeterproject een kleine vertraging opgelopen. Maar al vrij snel hebben we de overleggen online kunnen voortzetten (Teams).

Resultaten van het verbetertraject zijn:

1. Patiënten worden nu door meerdere disciplines ingebracht, waardoor wij sneller juist de kwetsbaarste patiënten goed in beeld krijgen en begeleiden.

2. We werken samen d.m.v. het format ‘Gezondheidsplan’ dat voor alle netwerkpartners bereikbaar is binnen VipLive. Hierin schrijven we duidelijke acties weg met daarbij de vastgestelde doelen. In 2021 zullen we deze verbeteringen verder uitwerken en evalueren.

14. POLYFARMACIE

Ouderen hebben vaak verschillende ziekten tegelijk en gebruiken daarvoor meerdere medicijnen. Als een patiënt gedurende langere tijd vijf of meer verschillende soorten geneesmiddelen gebruikt, heet dat polyfarmacie.

Door het uitvoeren van een medicatiecheck overleggen huisarts en apotheker samen over het medicatiegebruik van de patiënt om zo de mogelijke risico’s van polyfarmacie te verminderen.

De organisatie ligt grotendeels bij de apothekers. De praktijkverpleegkundige, en een assistente bij afwezigheid van de praktijkverpleegkundige, is vanuit de huisartsenpraktijk het centrale aanspreekpunt.

De volgende 2 groepen komen in aanmerking voor een medicatie-check:

Alle patiënten ouder dan 70jr, meer dan 5 medicijnen chronisch gebruiken en gezien worden als kwetsbaar.

Alle patiënten >75 jaar en meer dan 10 medicijnen chronisch gebruiken (en niet gezien worden als kwetsbaar)

Als gevolg van de Corona-crisis zijn er in 2020 zijn er vergeleken met 2019 minder medicatiebeoordelingen uitgevoerd. Vooral na de zomervakantie hebben we dit weer goed op kunnen pakken en hebben er alsnog bij 43 patiënten een medicatiebeoordeling kunnen plaatsvinden.

15. EERSTELIJNS PSYCHOSOCIALE ZORG (GGZ) POH-GGZ

In het gezondheidscentrum werken drie Praktijkondersteuners Geestelijke Gezondheidszorg, ofwel POH-GGZ. Zij worden gedetacheerd vanuit GGZ-Drenthe (voorheen Indigo). In september 2020 is na pensionering van één van de medewerkers een POH-GGZ in dienst van de huisartsenpraktijk gekomen. In totaal is er nu 1,2 Fte POH-GGZ beschikbaar.

POH-jeugd

Vanaf april 2017 werkt er in het gezondheidscentrum een Prakijkondersteuner Jeugd voor 12 uur per week. Xxxxxxxxxx verwijzen jeugd en jongeren in principe altijd eerst naar de POH-jeugd, ook als er een andere verwijzing geïndiceerd is.

16. OPLEIDINGSPRAKTIJK Samenwerking met opleidingsinstituten

De huisartsenpraktijk fungeerde ook in 2020 als opleidingscentrum voor verschillende functies.

Vanuit de huisartsenpraktijk was er samenwerking met het opleidingsinstituut van de huisartsenopleiding aan de RUG te Groningen. De huisartsen X. Xxxxx en X.X. xxx Xxxx zijn huisartsenopleider. Er is in 2020 één AIOS (Arts in opleiding tot Specialist) begeleid.

Voorts was er samenwerking met de opleiding tot doktersassistente van het Alfacollege in Hoogeveen en het Noorderpoort College in Groningen. De assistentes hadden twee keer tien weken een stagiaire doktersassistente-in-opleiding. Vanaf oktober 2020 hebben we een medewerker in dienst met een zgn. BBL-overeenkomst. Zij volgt de BBL-opleiding bij het Alfa-college.

De praktijkverpleegkundigen begeleidden tot april 2020 een stagiaire die één dag per week meeliep in de praktijk.

II. Samenwerkingspartners

De overige zorgverleners waarmee we samenwerken hebben hun eigen jaarverslag, jaarbericht of communicatie richting cliënten en bezoekers. Hieronder een overzicht van de disciplines die onderdeel uitmaken van het samenwerkingsverband en andere organisaties waarmee samengewerkt wordt.

1. Fysiotherapiepraktijk Bakker en Xxxxxxxx.

De praktijk is gefuseerd met Xxx xxx Xxxxx en Postmus en zal vanaf januari 2021 onder deze naam gaan werken.

2. Logopediepraktijk Rondom Spraak

3. Diëtistenpraktijk Drenthe

4. BENU-apotheek Noorderpark

5. Welzijnsorganisatie Vaart Welzijn

Document Metadata

Table of Contents

JAARVERSLAG GEZONDHEIDSCENTRUM ASSEN-NOORD 2020

Document Metadata