Welk contract moet ik afsluiten om het RIZIV-voordeel te verkrijgen?
Welk contract moet ik afsluiten om het RIZIV-voordeel te verkrijgen?
Behoefteanalyse
Voorstelling van Curalia OVV
Curalia OVV is een levensverzekeringsmaatschappij erkend onder het nummer 0809. Wij begeleiden zorgverleners gedurende hun hele leven met een voorstel voor een volledige dienst in verzekeringen en pensioen.
Curalia OVV verleent advies.
Uw gegevens
Naam, Voornaam : …………………………………………………………………… Lid nr:…………..…
Geboortedatum : …………………….. Geboorteplaats: ………………………..….. M/V: ….…..
Privé adres : ………………………………………………………….…………….……………………………
Postcode : ……………… Gemeente : …………………………..…………………………………..
GSM : …………………………...... E-mail : …………………………….....……………………….…………
Sociaal statuut : □ Zelfstandige □ Zelfstandige in bijberoep □ Bediende Beroep : …………………… Afstudeerjaar : ………………………………………………………
Rijksregisternummer: ……………………………………..…. Nationaliteit: ………………………………
Ingeschreven bij het RIZIV □ JA □ NEEN □ Aanvraag ingediend
Zo ja, RIZIV-nummer: …………………………………..
Reden van contact :
Onderschrijving van een sociale pensioenovereenkomst die toelaat om RIZIV-stortingen te ontvangen in het kader van de RIZIV-conventie voor zorgberoepen.
Deel I. Uw verlangens en behoeften
U verklaart op zoek te zijn naar een pensioenovereenkomst die toelaat om stortingen te kunnen ontvangen van de Rijksdienst voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering in het kader van uw conventionering als zorgverlener bij het RIZIV.
Heeft u nog andere levensverzekeringen afgesloten?
□ | Neen, |
□ | Ja, welk product en welke verzekeringsmaatschappij: ……………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. |
Deze pagina paraferen
Deel II. Advies : Curalia OVV verleent een persoonlijk advies
Wij stellen u als particuliere klant het verzekeringsproduct voor: Sociaal Vrij Aanvullend Pensioen
voor zorgverleners.
Motivering:
Dit product is het enige product dat aan de wettelijke vereisten beantwoordt betreffende het gebruik van de sociale voordelen toegekend aan zorgverleners die zijn toegetreden tot de akkoorden of overeenkomsten met het RIZIV.
U bevestigt dat Curalia geen verdere analyse dient uit te voeren voor het risico dat u via Curalia wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van de verzekeringsovereenkomst van het door u gekozen product in overeenstemming is met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.
Deel III. Informatie
Om u in staat te stellen met kennis van zaken een beslissing te nemen, heeft ons kantoor samen met u het informatiedocument over het verzekeringsproduct doorgenomen en heeft het u dit document bezorgd, evenals de algemene voorwaarden en het solidariteitsreglement van de gekozen verzekeringsovereenkomst. Deze documenten zijn ook te vinden op xxx.xxxxxxx.xx.
Handtekeningen
Kandidaat verzekerde Voor Curalia OVV
Xxxxxx Xxxxxx – Bestuurder Directeur
De tevredenheid van onze klanten is een prioriteit voor Curalia. Overeenkomstig zijn interne beleidslijnen en procedures heeft Curalia een regeling opgezet voor het beheer van klachten. Het doel van deze regeling is klachten over verzekeringsovereenkomsten of over verleende verzekeringsdiensten op eerlijke en deskundige wijze te onderzoeken. Elke toegelichte klacht mag per mail of per post worden verstuurd. Ons kantoor verbindt zich ertoe erop te antwoorden. Als u dat wenst of als u niet tevreden bent over de behandeling van uw klacht door ons kantoor, kunt u contact opnemen met de Ombudsdienst van de Verzekeringen, gevestigd op het adres De Meeûssquare 35 te 0000 Xxxxxxx – Tel 02/000.00.00 - xxxx@xxxxxxxxx.xx – xxx.xxxxxxxxx.xx - de bevoegde en gekwalificeerde entiteit inzake verzekeringen van de Consumentenombudsdienst.
Aanvraag van Sociale Pensioenovereenkomst
Stortingen
De reserve van dit contract wordt opgebouwd met premies betaald door het RIZIV in het kader van het RIZIV sociaal statuut en met persoonlijke stortingen.
Verzekeringsformule: Uitgesteld kapitaal met terugbetaling van de reserve (type CuraNova)
Begunstigde
Bij leven De verzekerde
Bij overlijden □ De echtgenoot of wettelijk samenwonende van de verzekerde, bij ontstentenis zijn kinderen per gelijke delen, bij ontstentenis de wettelijke erfgenamen.
of □ …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… (vermeld de naam, voornaam, adres, geslacht, geboortedatum en de relatie met de verzekerde)
Waarborgen
Pensioen: Het opgebouwd kapitaal wordt uitgekeerd bij in leven zijn van de verzekerde op de einddatum van het contract.
Overlijden: De overlijdensdekking is gelijk aan de verworven reserve op het ogenblik van overlijden van de verzekerde.
Solidariteitswaarborgen: volgens de bepalingen van het solidariteitsreglement (zie xxx.xxxxxxx.xx).
Aanvangsdatum van het contract in het kader van de RIZIV-prestaties: /20…
Inwerkingtreding waarborgen pensioen en overlijden: de dag van de storting van de eerste premie.
Inwerkingtreding solidariteitswaarborgen: volgens de bepalingen van het solidariteitsreglement
Einddatum: de wettelijke pensionering van de verzekerde
Formaliteiten
Het verzekeringscontract wordt opgemaakt na ontvangst van het volledig ingevuld en door de aangeslotene ondertekend voorstel, de volledig ingevulde en getekende beknopte gezondheidsverklaring en een recto-verso kopie van uw identiteitskaart.
Vanaf de dag volgend op de ontvangst van dit voorstel door de maatschappij beschikt de aangeslotene over een termijn van 30 dagen om het contract op te zeggen met onmiddellijke uitwerking op het ogenblik van de kennisgeving. Na verwerking van dit voorstel stuurt de maatschappij een genummerd contract aan de aangeslotene.
Wettelijke bepalingen
De ondertekening van dit voorstel verbindt geen van de partijen tot het sluiten van de overeenkomst. Indien, binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel, de verzekeraar geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht aan de kandidaat-verzekeringnemer of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt hij zich tot sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding.
Deze pagina paraferen
De ondertekening van het voorstel brengt geen onmiddellijke dekking mee, behalve voor de aanvullende waarborg arbeidsongeschiktheid.
De aangeslotene verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden XxxxXxxx en ze te aanvaarden. Deze voorwaarden en de financiële infofiche kunnen geraadpleegd worden op xxx.xxxxxxx.xx.
Verwerking persoonsgegevens
Uw persoonsgegevens worden verwerkt door Curalia voor de uitvoering van uw verzekerings- overeenkomst, met name de beoordeling van het risico, wettelijke verplichtingen, het beheer en de uitvoering van de overeenkomst, het verlenen van klantenservice, het schadebeheer, het beheer van contractuele relaties, mogelijke geschillenbeslechting en het correct informeren van de leden.
Meer informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens kan u terugvinden in ons privacybeleid op xxx.xxxxxxx.xx. Voor inlichtingen hierover kan u terecht bij de Data Protection Officer via xxxxxxx@xxxxxxx.xx of 02/735.80.55.
Ik geef hierbij mijn toestemming dat mijn persoonlijke gegevens worden verwerkt door Curalia voor de uitvoering en beheer van mijn verzekeringsovereenkomst in al haar aspecten, inclusief – wanneer dat nodig zou zijn - het beheer van medische gegevens.
□ Ik geef hierbij mijn uitdrukkelijke toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens door Curalia ten behoeve van direct marketing.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt wordt overhandigd.
Te , | op ....................................... |
Handtekeningen
Kandidaat verzekerde Voor Curalia OVV
Xxxxxx Xxxxxx – Bestuurder Directeur
Vergeet niet een recto-verso kopij van uw identiteitskaart toe te voegen