Betreft
Aanvraagformulier
ARAG Aanvullende dekking Eigendom/verhuur
Onroerend Goed (per pand één aanvraagformulier)
Betreft
Behorend bij aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte
Wijziging bestaande verzekering; polisnummer
De hieronder vermelde aanvrager verzoekt om, in aanvulling op zijn particuliere/zakelijke rechtsbijstandverzekering, afgifte van een verzekeringsdekking zoals hieronder is aangekruist:
Aanvullende dekking als eigenaar van onroerend goed (module E)
Aanvullende dekking als eigenaar/verhuurder van onroerend goed (module F) Let op: kopie huurcontract bijvoegen!
Op basis van de in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens zal worden beoordeeld of en zo ja onder welke voorwaarden en tegen welke premie de aangevraagde verzekering kan worden afgesloten/aangeboden.
Aanvrager
Naam Adres Postcode en plaats
Postadres Postcode en plaats
Telefoonnummer E-mailadres IBAN
BIC
Betreft
a. Aantal eigenaren
b. Adres
c. Sinds wanneer bent u eigenaar van het pand?
d. Eventuele mede-eigenaren
1. Percentage: %
2. Percentage: %
3. Percentage: %
e. Wat is de herbouwwaarde van het pand?
f. In welk jaar is het te verzekeren pand gebouwd c.q. wordt het opgeleverd?
Bestemming van het pand
a. Soort pand (bijv. woonhuis, kantoor, winkel, magazijn, etc.)
b. Wat is de bestemming van het pand? In eigen gebruik Leegstand Verhuurd
c. Indien verhuurd, waarvoor wordt het pand door de huurder gebruikt?
d. Loopt het huurcontract binnen één jaar af? Nee Ja
e. Hoeveel bedraagt de totale jaarhuursom?
f. Hoeveel huurders zijn er van het pand?
Algemeen | ||
a. Zal er binnenkort een verbouwing of nieuwbouw plaatsvinden? | Nee | Ja |
b. Is er voor het te verzekeren pand een opstalverzekering afgesloten? | Nee | Ja |
Zo ja, is deze op bijzondere voorwaarden geaccepteerd of is er ooit voor dit pand | ||
een opstalverzekering geweigerd of opgezegd? | Nee | Ja |
Toelichting
c. Bestaan er ten laste/gunste van het perceel erfdienstbaarheden? Nee Ja Toelichting
Overige gegevens
Voor ARAG is het van belang te weten in hoeverre het bedrijf en/of een van de te verzekeren personen (al eens) betrokken is/zijn (geweest) of mogelijk wordt/worden bij een juridisch geschil. Daarom wordt u verzocht onderstaande vragen te beantwoorden. Als u een of meer van onderstaande vragen met ‘ja’ beantwoordt, dient u deze afzonderlijk toe te lichten.
a. Was u de afgelopen 5 jaar betrokken in een strafrechtelijke procedure? | Nee | Ja |
b. Werd ooit een verzekering geweigerd of opgezegd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd? | Nee | Ja |
c. Had u de afgelopen 3 jaar een huur- of ander geschil? | Nee | Ja |
d. Zijn er andere feiten en/of omstandigheden bekend die bij de beoordeling van het risico door ARAG van belang kunnen zijn? | Nee | Ja |
e. Heeft u vaste contacten met een advocaat? Nee Ja
Zo ja, naam en vestigingsplaats Gewenste ingangsdatum*
* De dekking kan echter niet eerder ingaan dan de dag waarop ARAG dit formulier ontvangt.
Toelichting
Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering.
Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan
niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van de verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van de verzekering. De clausules Eigendom/verhuur Onroerend Goed liggen bij ARAG ter inzage en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering kosteloos toegezonden. Bij het afgeven van de polis zijn de clausules Eigendom/verhuur Onroerend Goed bijgevoegd. Verder heeft u de mogelijkheid om binnen 14 dagen na ontvangst van de polis van de verzekering af te zien.
Doorlopende SEPA machtiging Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan ARAG om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van ARAG. ARAG zal u minstens vijf dagen voor de incassodatum informeren over de te incasseren bedragen.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. ARAG ID: NL87ZZZ557941730000, IBAN: XX00XXXX0000000000, BIC: XXXXXX0X.
Ondertekening Handtekening
Naam aanvrager M/V Functie Datum
Persoonsregistratie De persoonsgegevens en eventuele andere gegevens die u bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of een financiële overeenkomst verstrekt, worden door de verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties met inbegrip van het melden van claims, het voorkomen en bestrijden van verzekeringscriminaliteit/fraude en marketingactiviteiten. Daarnaast worden de gegevens verwerkt om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar bovengenoemde gegevens en claimgegevens raadplegen en melden bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en verzekeringscriminaliteit/fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Op deze website zijn ook de procedures betreffende inzage en correctie van uw gegevens nader toegelicht. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, T 070 - 333 87 77. Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw persoonsgegevens ten behoeve van de hierboven genoemde activiteiten.
Statutaire vestiging De verzekeraar van deze rechtsbijstandverzekering is ARAG SE. Zij is statutair gevestigd te Düsseldorf (Duitsland) en houdt kantoor aan de Xxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxx (postbus 230, 3830 AE Leusden), aan de Xxxxxxxxxxx 0X, 0000 XX Xxxxx, aan het Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx en aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxxx, alle in Nederland.
Registratie AFM ARAG heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank (DNB) voor het aanbieden van rechtsbijstandverzekeringen en staat ingeschreven in het register van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) onder nummer 12041118.
Klachten en (andere) geschillen met ARAG Voor alle klachten over ARAG kunt u, zowel schriftelijk als telefonisch, terecht bij: ARAG-klachtenbureau, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxx, T 033 - 43 42 420, F 033 - 43 42 475, E xxxxxxxxxxxxxx@XXXX.xx. Het ARAG-klachtenbureau heeft tot taak uw klacht te onderzoeken en af te handelen. U ontvangt in ieder geval binnen enkele werkdagen een bevestiging dat de klacht in behandeling is genomen. Vervolgens krijgt u zo spoedig mogelijk een inhoudelijke reactie. Als deze klachtbehandeling niet leidt tot een voor u bevredigend resultaat, kunt u zich wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KIFID), Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, T 0900 - 35 52 248 (€ 0,10 per minuut).
B910/0115
Door bemiddeling van Agentschapsnummer