Overeenkomst Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen (GZSP) <Naam contractant> Looptijd: 1 januari 2020 t/m31 december 2020
Overeenkomst Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen (GZSP) <Naam contractant> |
Looptijd: 1 januari 2020 t/m 31 december 2020 |
: pagina 1 van 19
Inhoudsopgave
Definities 5
Deel 1: Individueel deel 7
Artikel 1 Overeenkomst en bijlagen 7
Artikel 2 Financiële afspraken 7
Deel 2: Algemeen deel 8
Hoofdstuk 1 - Zorgverlening 8
Artikel 3 Algemene bepaling kwaliteit van zorg 8
Artikel 4 Zorglevering 8
Artikel 5 Multidisciplinair overleg 8
Artikel 6 Continuïteit van de zorg 8
Artikel 7 Wachttijden 9
Artikel 8 Niet-aangaan of beëindiging zorgverlening 9
Artikel 9 Onderaanneming 10
Hoofdstuk 2 – Declareren en financiële afspraken 11
Artikel 10 Declareren 11
Artikel 11 Algemene declaratieafspraken 11
Artikel 12 Declaratie en betaling 11
Artikel 13 Geen declaratie en betaling bij overproductie 12
Artikel 15 Uitgangspunten voor betaling 12
Artikel 16 Financiële verantwoordelijkheid 12
Hoofdstuk 3 – Controle 13
Artikel 17 Formele en materiële controle 13
Artikel 18 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle 13
Artikel 19 Fraudeonderzoek 13
Artikel 20 Te nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek 13
Hoofstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking 14
Artikel 21 Informatievoorziening aan de verzekerde 14
Artikel 22 Informatievoorziening aan Zilveren Kruis 14
Artikel 23 Gegevensbeheer en -uitwisseling 14
Artikel 24 Rapportage Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd 14
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen 15
Artikel 25 Toepasselijk recht 15
Artikel 26 Geschillen 15
Artikel 27 Niet nakoming 15
Artikel 28 Publiciteit 15
Artikel 29 Overdracht van rechten 15
Artikel 30 Aansprakelijkheid en vrijwaring 16
Artikel 31 Algemene voorwaarden contractant 16
Artikel 32 Derdenbeslag 16
Artikel 33 Overige bepalingen 16
Hoofdstuk 6 – Duur en einde overeenkomst 17
Artikel 34 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst 17
Deel 3: Bijlagen 19
BIJLAGE 1 UZOVI-codes 19
BIJLAGE 2 Contactgegevens Zilveren Kruis 19
De ondergetekenden:
1. De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren:
▪ Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief Pro Life Zorgverzekeringen) (3311);
▪ Interpolis Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht (3313);
▪ FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (3351);
▪ Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3329); mede voor haar volmacht
• One Underwriting Health B.V. (8971);
▪ De Friesland Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (3358)
De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met verzekerden gesloten aanvullende zorgverzekeringen:
▪ Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Zeist.
Hierna te noemen: Zilveren Kruis. Rechtsgeldig vertegenwoordigd door Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Zorginkoop. en
2.
DE CONTRACTANT:
<Volledige naam contractant + volledig adres (conform KvK):>
<(eventueel) Correspondentieadres: >
<Postcode/plaats : >
<AGB-instellingscode : >
Rechtsgeldig vertegenwoordigd door <naam bestuurder conform KvK> Hierna te noemen: de contractant,
Samen te noemen: partijen, nemen in overweging:
• Zilveren Kruis heeft voor haar verzekerden een zorgplicht. Zilveren Kruis zorgt dat haar verzekerden (vergoeding van de kosten van) de zorg krijgen waarvoor ze verzekerd zijn. Daarom maken partijen afspraken in deze overeenkomst.
• Partijen committeren zich aan een beperking van de groei van zorgkosten en onderschrijven het belang van een beheerste kostenontwikkeling.
• Bij de toepassing van deze overeenkomst wordt uitgegaan van redelijkheid en billijkheid.
• In deze overeenkomst regelen partijen de onderlinge rechtsverhouding. Deze bevat ook de met deze overeenkomst onlosmakelijk verbonden bijlagen, toepasselijke wet- en regelgeving en de relevante beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Partijen komen het volgende overeen:
Definities
a) AVG: De arts die als arts verstandelijk gehandicapten is geregistreerd door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS).
b) Controle: De verplichting tot controles door Zilveren Kruis voortvloeiend uit de Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de daarmee samenhangende regelgeving.
c) Eindafrekening: De berekening van de werkelijke productie en de financiële waarde daarvan na afloop
van het contractjaar.
d) Formele controle: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of het tarief dat door de contractant voor een prestatie in rekening is gebracht: i) een prestatie betreft, die is geleverd aan een bij Zilveren Kruis verzekerde persoon; ii) een prestatie betreft, die behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde; iii) een prestatie betreft, tot levering waarvan de contractant bevoegd is; en iv) het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wmg is goedgekeurd of vastgesteld, of een tarief is dat Zilveren Kruis voor die prestatie met de contractant is overeengekomen.
e) Fraude: Het opzettelijk en doelbewust in strijd met de wet- en regelgeving handelen en daarmee valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering (proberen te) plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin.
f) Fraudeonderzoek: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of de verzekerde of de contractant fraude heeft gepleegd.
g) Materiële controle: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of de door de contractant in rekening
gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.
h) Naturaverzekerde: Persoon die tijdens de looptijd van deze overeenkomst is verzekerd bij een van de rechtspersonen van Zilveren Kruis die partij is bij deze overeenkomst op basis van ofwel: i) een naturapolis in de zin van artikel 11 lid 1 sub a Zvw; ofwel ii) een combinatiepolis in de zin van artikel 11 lid 2 met natura-aanspraken in de zin van artikel 11 lid 1 sub a Zvw voor zorg die hij bij de contractant betrekt.
i) Omzetplafond: Het maximum van de kosten die Zilveren Kruis in enig jaar aan de contractant vergoedt voor zorg op basis van ingediende en goedgekeurde declaraties, voor zorg geleverd aan restitutie- en naturaverzekerden van Zilveren Kruis.
j) Onderaannemer: De contractant kan bij de nakoming van deze overeenkomst gebruik maken van de hulp van andere natuurlijke of rechtspersonen. Hij is voor hun gedragingen op gelijke wijze als voor zijn eigen gedragingen aansprakelijk. Onder onderaannemer wordt niet verstaan degene die een arbeidsovereenkomst met de contractant heeft afgesloten.
k) Onderaanneming: De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van de zorg als bedoeld in artikel 1 Wmg door een contractant in opdracht van de contractant op het gebied van verpleging en verzorging. De zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘uitvoerende zorgaanbieder’. Uitzendkrachten of personeel ondergebracht in een onderdeel van de holding waartoe ook de contractant behoort, vallen niet onder de definitie.
l) Professionele standaard: De contractant verleent zorg met inachtneming van de voor hem toepasselijke rechtsgeldige richtlijnen, standaarden en protocollen, behoudens voor zover in het belang van een goede patiëntenzorg afwijking daarvan is geboden hetwelk moet blijken uit het medisch dossier van de verzekerde.
m) Restitutieverzekerde: Persoon die tijdens de looptijd van deze overeenkomst is verzekerd bij een van de rechtspersonen van Zilveren Kruis die partij is bij deze overeenkomst op basis van ofwel: i) een
restitutiepolis in de zin van artikel 11 lid 1 sub b Zvw; ofwel ii) een combinatiepolis in de zin van artikel 11 lid 2 met restitutie-aanspraken in de zin van artikel 11 lid 1 sub b Zvw voor zorg die hij bij de contractant betrekt.
n) Samenwerkingsverband SO’s: Een samenwerking van SO’s die gezamenlijk als één zorgaanbieder (contractant) worden beschouwd en die hoofdelijk aansprakelijk zijn voor het geheel.
o) SO: De arts die als specialist ouderengeneeskunde is geregistreerd door de Registratiecommissie
Geneeskundig Specialisten (RGS).
p) Tarieven: De tussen Zilveren Kruis en de contractant overeengekomen prijzen voor prestaties dan wel geheel van prestaties.
q) Verzekerde: De persoon die een overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zvw en/of een aanvullende verzekeringsovereenkomst heeft gesloten met Zilveren Kruis, en die recht heeft op de zorg in natura dan wel op gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van de zorg.
r) Zorg: De door partijen gecontracteerde zorg waarop de verzekerde recht heeft op grond van de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis, Zvw en/of aanvullende zorgverzekering.
s) Zorgaanbieder: De rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent of doet verlenen en als
zodanig krachtens toepasselijke wetgeving is toegelaten.
t) Zorgplan: Een zorgplan is een dynamische set van afspraken tussen de verzekerde en de contractant over zorg en zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de verzekerde. Ze komen in gezamenlijke besluitvorming tussen verzekerde en de contractant tot stand.
Deel 1: Individueel deel
Artikel 1 Overeenkomst en bijlagen
1. De onlosmakelijk met deze overeenkomst verbonden documenten zijn:
- Inkoopbeleid 2020 Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen (GZSP), inclusief bijlagen, zoals dat is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis;
- Overeengekomen financiële afspraken;
- Declaratieparagraaf, zoals die is gepubliceerd op de website van Xxxxxxxx Xxxxx.
2. Bij eventuele strijdigheden tussen de documenten geldt de volgende rangorde:
- Overeengekomen budget- en tariefafspraken;
- Declaratieparagraaf;
- Inkoopbeleid 2020 Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen (GZSP), inclusief bijlagen, zoals dat is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis.
Artikel 2 Financiële afspraken
1. Partijen komen voor 2020 de volgende tarieven overeen.
Prestatie | Vastgestelde tarief |
Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden | <invullen> |
Reistoeslag zorgverlener | <invullen> |
2. Partijen komen voor 2020 een omzetplafond overeen voor de prestatie ‘zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden’:
Hoogte van het omzetplafond 2020 <invullen>
Dit bedrag is tot stand gekomen op basis van uw realisatie 2018, geïndexeerd voor 2019 en 2020. Uw realisatie 2018 betrof: <invullen>
3. Xxxxx op het omzetplafond
Omzetplafond 2019 | Omzetplafond 2020 |
> € 40.000 | Index op realisatie 2018 = omzetplafond 2020 |
€ 20.000 - € 40.000 | Index op realisatie 2018 + 10% marge |
€ 5.000 - € 20.000 | Index op realisatie 2018 + 15% xxxxx |
€ 2.000 - € 5.000 | Index op realisatie 2018 + 40% marge |
< € 2.000 | Maximaal € 2.000 + 40% marge |
Deel 2: Algemeen deel
Hoofdstuk 1 - Zorgverlening
Artikel 3 Algemene bepaling kwaliteit van zorg
1. De contractant biedt goede zorg en neemt bij het verlenen van zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld, en handelt in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving, de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en met inachtneming van de polis van de verzekerde en de gemaakte afspraken in deze overeenkomst.
2. De contractant garandeert dat de zorg wordt verleend door BIG-geregistreerde zorgverleners.
3. De contractant is verantwoordelijk voor het handelen en nalaten van alle personen c.q. beroepsbeoefenaren die, al dan niet in loondienst, ten behoeve van hem werkzaam zijn. De contractant draagt er zorg voor dat zij blijven beschikken over de kennis en vaardigheden die voor een goede verlening van de zorg noodzakelijk zijn.
4. De contractant voldoet gedurende de gehele looptijd van de overeenkomst aan de genoemde eisen zoals opgenomen in het inkoopbeleid 2020 GZSP van Zilveren Kruis en de bijbehorende bijlagen.
Artikel 4 Zorglevering
1. De contractant verbindt zich om, met inachtneming van zijn toelating overeenkomstig de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), dan wel de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza), vanaf het moment dat deze in werking is getreden) en hetgeen tussen partijen is overeengekomen aan afspraken, zorg te verlenen aan de verzekerde die zich daartoe tot hem wendt op verwijzing van de huisarts. De verwijzing moet aantoonbaar worden vastgelegd.
2. De contractant verplicht zich om kwalitatief verantwoorde, doelmatige en doeltreffende zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: zorg die beantwoordt aan de stand van wetenschap en praktijk en gepast gebruik. Bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg, kwalitatief verantwoord is en die klantgericht, doeltreffend voor verzekerde en doelmatig is. Ten einde aan deze verplichtingen te kunnen voldoen, beschikt de contractant over voldoende gekwalificeerd personeel. Het personeel kan de verzekerden en Zilveren Kruis in de Nederlandse taal te woord staan.
3. Indien een verzekerde voldoet aan de zorginhoudelijke toegangscriteria van de Wet Langdurige
Zorg (Wlz), getoetst en geïndiceerd door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en daarmee recht op zorg heeft vanuit de Wlz, vervalt de aanspraak op zorg vanuit de Zorgverzekeringswet. Dit onder voorbehoud van de bepaling daaromtrent in het Besluit Zorgverzekeringen.
4. De zorg wordt geleverd op adressen in Nederland.
Artikel 5 Multidisciplinair overleg
1. Na verwijzing van de patiënt door de huisarts naar de SO of AVG, wordt de voortgang van de aanvullende geneeskundige zorg aan de patiënt door de SO of AVG en de huisarts in hun gezamenlijk overleg besproken.
Artikel 6 Continuïteit van de zorg
1. De contractant garandeert de continuïteit van de zorg. De contractant is gedurende de looptijd van de overeenkomst verplicht om aan verzekerden van Zilveren Kruis zorg te verlenen zolang als de indicatie dit voorschrijft.
2. De contractant meldt aan Zilveren Kruis onmiddellijk feiten en omstandigheden die wijzen op risico’s voor continuïteit of kwaliteit van de door de contractant te verlenen zorg.
3. Partijen treden op eerste verzoek van Xxxxxxxx Kruis zo spoedig mogelijk in overleg als er gegronde redenen zijn om aan te nemen dat de contractant het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen, of als er reden is te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening (in een concreet geval of in algemene zin) is gewaarborgd.
4. Als het overleg bedoeld lid 3 niet binnen 48 uur na het verzoek plaatsvindt of de uitkomst daarvan naar oordeel van Zilveren Kruis niet voldoende geruststellend is, verstrekt de contractant op eerste verzoek van Zilveren Kruis relevante informatie zoals:
• financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit, solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen;
• gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten;
• een overzicht van verzekerden van Zilveren Kruis aan wie de contractant zorg levert op grond van deze overeenkomst.
Artikel 7 Wachttijden
1. De contractant start de zorgverlening binnen een zo kort mogelijke termijn, maar in beginsel op grond van de Treeknorm. De wachttijd is in beginsel bepalend bij het vaststellen van de volgorde waarin verzekerden in zorg worden genomen; wel houdt de contractant rekening met urgentie.
2. Indien de contractant de zorg niet direct bij aanmelden van verzekerde kan starten, dan informeert de contractant de verzekerde bij aanmelding binnen welke termijn de zorg naar verwachting gestart kan worden. Dit legt de contractant vast.
3. De contractant is verantwoordelijk voor het doorbemiddelen van de verzekerde wanneer de contractant niet (binnen de Treeknorm) de benodigde zorg kan leveren. De contractant neemt hiertoe contact op met andere door Zilveren Kruis gecontracteerde zorgaanbieders, te vinden in de Zorgzoeker.
4. De contractant informeert Zilveren Kruis zodra te voorzien is dat ondanks de voorgenoemde doorbemiddeling de Treeknormen worden overschreden. Partijen treden, zo nodig, in overleg over passende maatregelen. Op verzoek van Xxxxxxxx Kruis geeft de contractant inzage in deze maatregelen.
5. Zilveren Kruis kan op verzoek van verzekerde bemiddelen, zodat de verzekerde de zorg elders krijgt. De contractant wijst de verzekerde hier op.
6. Wanneer Xxxxxxxx Kruis signalen ontvangt van wachttijden die de Treeknorm overschrijden, moet de contractant inzicht kunnen geven in de wachttijden.
Artikel 8 Niet-aangaan of beëindiging zorgverlening
1. De contractant handelt in lijn met de meest recente ‘Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
2. Bij een voorgenomen weigering of beëindiging van zorg brengt de contractant de verzekerde op de hoogte. De contractant blijft verantwoordelijk voor de verzekerde tot dat er een passende oplossing gevonden is. De contractant is verantwoordelijk voor een volledige en juiste overdracht van zorg.
3. Bij beëindiging van de zorg draagt de contractant, met toestemming van verzekerde, zorg voor een overdracht van het volledige (medische) dossier van verzekerde aan de overnemende contractant. Dit geldt ook als een verzekerde wordt doorbemiddeld naar zorg die valt onder de Wlz, Wmo of Jeugdwet.
4. Van een voorgenomen voortijdige eenzijdige beëindiging van zorg moet de contractant tijdig, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de verzekerde én Zilveren Kruis. De contractant overlegt een duidelijk opgebouwd dossier, welke de situatie en de omstandigheden die aan het voorgenomen besluit
ten grondslag liggen, uiteenzet aan Zilveren Kruis. De contractant blijft verantwoordelijk voor de verzekerde totdat er, op basis van een besluit opgesteld door Zilveren Kruis, een passende oplossing is gevonden. De zorgverlening mag pas worden beëindigd na melding bij Zilveren Kruis en toestemming van Zilveren Kruis. Beide partijen onthouden zich van het actief zoeken van publiciteit over het voorgaande.
5. Wanneer Zilveren Kruis signalen ontvangt over bovenstaande, treden partijen in overleg over passende maatregelen.
Artikel 9 Onderaanneming
1. De contractant is verplicht schriftelijk aan Zilveren Kruis te melden welke onderaannemer hij inschakelt, voor welke zorg en voor welke omvang van de zorg. De inschakeling van een andere zorgaanbieder voor het verlenen van zorg middels onderaanneming geschiedt voor eigen rekening en risico van de contractant en doet niet af aan de verplichtingen van de contractant in deze overeenkomst
2. Zilveren Kruis is niet gehouden om de zorg geleverd middels onderaanneming die niet aan de gestelde eisen voldoet te vergoeden. De contractant garandeert dat de zorgverlening door uitvoerende zorgaanbieder(s) die zorg leveren namens de contractant middels onderaanneming, aan dezelfde eisen voldoet als die aan de zorgverlening door de contractant zelf zijn gesteld (in deze overeenkomst en de inkoopprocedure).
3. Indien nodig kunnen partijen nadere afspraken maken met betrekking tot deze onderaanneming en deze in een bijlage bij de overeenkomst vastleggen.
4. De uitvoerende zorgaanbieder die de prestatie levert brengt deze uitsluitend in rekening aan de contractant. De contractant declareert de geleverde zorgprestatie bij Zilveren Kruis. Onverminderd geldt dat wanneer de contractant bij de dienstverlening een uitvoerende zorgaanbieder inschakelt, de contractant verantwoordelijk en aansprakelijk is voor de dienstverlening van de uitvoerende zorgaanbieder.
5. De contractant mag alleen gecontracteerde zorgverlening aan een derde partij of aan zzp’ers uitbesteden als:
- hij meer dan 50% van de zorg voor verzekerden van Zilveren Kruis zelf uitvoert en
- hij afspraken met de inkoper van Zilveren Kruis heeft gemaakt over onderaanneming. Uitzendkrachten en personeel die onderdeel zijn van de organisatie waar de contractant onderdeel van uitmaakt, vallen niet onder onderaanneming.
Hoofdstuk 2 – Declareren en financiële afspraken
Artikel 10 Declareren
Partijen hebben afspraken gemaakt over het declaratieproces; deze zijn vastgelegd in het declaratieprotocol zoals die is gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis.
Artikel 11 Algemene declaratieafspraken
1. Zorg waarvoor de wettelijke aanspraak ontbreekt komt niet voor vergoeding in aanmerking.
2. De contractant kan de declaraties niet in rekening brengen bij de verzekerden van Zilveren Kruis, dan wel via het PGB Zvw van de verzekerde in rekening brengen.
3. Indien de contractant in strijd met lid 1 declaraties voor niet verzekerde zorg dan wel niet gecontracteerde zorg heeft ingediend, dan wordt de contractant daarover geïnformeerd.
4. Indien de contractant de declaratie(s) niet binnen de termijn zoals genoemd in de declaratieparagraaf aanlevert met een maximum van 6 maanden na het zorgleveringsmoment, dan vervalt het recht op betaling van de betreffende declaratie(s).
Artikel 12 Declaratie en betaling
1. Partijen komen een omzetplafond overeen met inachtneming van het bepaalde in lid 4 van dit artikel.
2. Declaraties die in redelijkheid aan het omzetplafondvan contractant zijn toe te rekenen, vanwege de juridische dan wel feitelijke samenhang tussen de contractant en de geleverde en gedeclareerde zorg, vallen alle onder het met de contractant overeengekomen omzetplafond. Dit ongeacht of de zorg wordt geleverd en gedeclareerd onder verschillende AGB’s. Dit houdt in dat alle al dan niet via verschillende AGB’s ingediende en uitbetaalde declaraties van geleverde zorg, die kunnen worden toegerekend aan de contractant, onder het met de contractant overeengekomen omzteplafond vallen. Het bedrag van de overschrijding van het omzetplafond vanwege zorg geleverd via verschillende AGB’s wordt onverkort bij contractant teruggevorderd en/of verrekend met bestaande of toekomstige declaraties van contractant, hierbij de vergoeding van overproductie zoals beschreven in artikel 2 in acht nemend.
3. Declaraties gedeclareerd onder een andere AGB worden in ieder geval aan de contractant toegerekend indien sprake is van bijvoorbeeld maar niet limitatief één van de volgende omstandigheden: contractant en de derde die onder andere AGB declareert hebben zelfde vestigingsadres, zelfde administratie/bedrijfsvoering, concernrelaties in de zin van 2:24a en b BW (bijvoorbeeld moeder/dochter of zustermaatschappijen) of (deels) dezelfde bestuurders, toezichthouders, leidinggevenden en/of directeuren.
4. Indien wordt besloten tot toepassing van het macrobeheersinstrument (Regeling mbi grz, elv en gzsp 2020 - NR/REG-2016) en er aldus als gevolg van de overschrijding van de totale landelijk beschikbare middelen (de bovengrens zoals bedoeld in artikel 50 lid 2 onder c Wmg) door de NZa een last tot afdracht aan het Zorgverzekeringsfonds ten laste van de contractant wordt gericht, resulteert dit nimmer tot een compensatieplicht van Zilveren Kruis op grond van deze overeenkomst of anderszins. De contractant dient de zorg zo gelijkmatig mogelijk over het hele jaar te verdelen, waarbij rekening dient te worden gehouden met het totaalbudget, zorgvraagontwikkeling en seizoenspatronen.
5. Zilveren Kruis wijzigt gemotiveerd het omzetplafond 2020 GZSP indien de aard en het aantal verzekerden van Zilveren Kruis wijzigt (portefeuille-effect èn verzekerdenmutatie).
Artikel 13 Geen declaratie en betaling bij overproductie
1. De contractant kan de declaraties die boven het omzetplafond (inclusief marge) uitkomen niet in rekening brengen bij de verzekerden van Zilveren Kruis.
Artikel 14 Afrekening van het omzetplafond
1. In geval er een omzetplafond is afgesproken bepaalt Zilveren Kruis de eindafrekening, met dien verstande dat Zilveren Kruis ernaar streeft de eindafrekening van het omzetplafond uiterlijk op 31 maart 2022 te laten plaatsvinden.
2. Zilveren Kruis heeft de bevoegdheid, maar niet de verplichting, de datum van de eindafrekening zoals bedoeld in lid 1, en de vervaldatum van declaraties uit te stellen in verband met verlaat ingediende declaraties.
3. Uitkomsten van controles van declaratiegegevens, uitgevoerd over het jaar 2020, zullen bij de afrekening in mindering gebracht worden op de gedane declaraties betreffende het jaar, dan wel worden teruggevorderd of verrekend door Zilveren Kruis.
4. Vorderingen uit een Materiële Controle en fraudeonderzoek kunnen gevolgen hebben voor het omzetplafond en toegestane marge van het huidige jaar en/of het daaropvolgende jaar.
Artikel 15 Uitgangspunten voor betaling
1. De vergoeding van de zorg vindt plaats overeenkomstig de (financiële)afspraken die in het kader van deze overeenkomst zijn gemaakt.
2. De contractant verplicht zich de productie te monitoren om te zorgen dat de productie binnen het overeengekomen omzetplafond blijft. Aanvullende productie kan alleen worden betaald als hiervoor afspraken zijn gemaakt tussen partijen. Productie die wordt geleverd zonder afspraken met Zilveren Kruis is voor eigen risico en rekening van de contractant.
3. Alleen die geleverde prestaties zoals beschreven in de beleidsregel GZSP en waarvoor de contractant een budgetafspraak heeft gemaakt, worden vergoed.
4. Zilveren Kruis behoudt zich het recht voor hetgeen onterecht is betaald aan de contractant terug te vorderen, vermeerderd met wettelijke rente en te maken of gemaakte kosten, dan wel hetgeen onterecht is betaald aan de contractant te verrekenen met openstaande of toekomstige declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk. Daarnaast kunnen Zvw-gelden met Wlz-gelden verrekend worden en andersom.
Artikel 16 Financiële verantwoordelijkheid
1. De contractant wendt de betaling van Zilveren Kruis uitsluitend aan voor zorgverlening.
2. De contractant stelt zich niet garant voor derden, tenzij sprake is van voorafgaande schriftelijke toestemming van Zilveren Kruis.
Hoofdstuk 3 – Controle
Artikel 17 Formele en materiële controle
1. Zilveren Kruis voert formele en materiële controles uit met inachtneming van de eisen van de Zvw, de Wmg, de Rzv en het vigerende protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland (ZN).
2. Een controle gaat niet verder terug dan 2 jaar voorafgaande aan de datum waarop de controle wordt bekendgemaakt. Hierbij wordt tevens aangegeven over welke periode de controle zich zal uitstrekken.
3. De contractant is verplicht zijn medewerking te verlenen aan een conform de Regeling zorgverzekering uitgevoerde controle.
Artikel 18 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle
Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Zilveren Kruis bij controle één of meer van de volgende acties ondernemen (deze opsomming is niet limitatief):
• het opleggen van een waarschuwing;
• het maken van een verbeterafspraak;
• het registreren van de contractant in de door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• terugvordering van (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten die de normale omvang van onderzoekskosten overschrijden - een en ander te bepalen door Zilveren Kruis - al dan niet via verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk. Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld, wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• opzegging van de overeenkomst en/of het uitsluiten van een nieuwe overeenkomst in de toekomst voor zowel de praktijk(adres), de contractant en de betrokken medewerker;
• niet toekennen van overproductie voor huidige en/of opvolgende jaren;
• aanpassen van budget voor huidige of opvolgende jaren;
• terugvorderen of niet uitkeren van onterecht toegekende beloningen (doelmatigheidsopslag).
Artikel 19 Fraudeonderzoek
1. Zilveren Kruis neemt bij de uitvoering van fraudeonderzoek in ieder geval het bepaalde bij of krachtens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Zvw en de Rzv in acht.
2. Zilveren Kruis informeert de contractant schriftelijk over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van het onderzoek en stelt de contractant in de gelegenheid daarop te reageren. Zilveren Kruis betrekt deze reactie van de contractant bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van het onderzoek en bericht deze schriftelijk aan de contractant.
Artikel 20 Te nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek
1. De contractant verliest bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting zorg te leveren.
2. In het geval van fraude vordert Zilveren Kruis in ieder geval de ten onrechte uitgekeerde betaling en de gemaakte onderzoekskosten terug of verrekent deze met al ingediende of nog in te dienen declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk.
3. Daarnaast kan Xxxxxxxx Kruis naar eigen keuze en in ieder geval één of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen:
• deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;
• registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• via ZN melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties (zoals FIOD, het Openbaar Ministerie);
• tot twee jaar na het jaar waarin de fraude is geconstateerd geen overeenkomst sluiten met de contractant en/of de betrokken zorgaanbieder.
Hoofstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking
Artikel 21 Informatievoorziening aan de verzekerde
1. De contractant zorgt dat verzekerden conform de geldende NZa-regels worden geïnformeerd over de zorg die hij levert.
2. De contractant informeert voor het aangaan van de behandelrelatie de verzekerde mondeling en/of schriftelijk over de werkwijze en klachtenregeling.
3. Zilveren Kruis zorgt dat verzekerden conform de NZa-regels worden geïnformeerd over de zorgprestaties die voor vergoeding in aanmerking komen en de wijzigingen hierin.
4. De contractant geeft bij deze toestemming dat Xxxxxxxx Kruis informatie op haar website publiceert met betrekking tot de contractant ten behoeve van keuze informatie voor de verzekerde.
5. De contractant draagt er zorg voor dat altijd duidelijk is welke arts hoofdbehandelaar is, zodat voor patiënt en familie duidelijk is welke arts voor hen het eerste aanspreekpunt is en welke arts de behandeling coördineert.
Artikel 22 Informatievoorziening aan Zilveren Kruis
1. Partijen verschaffen elkaar alle informatie die zij redelijkerwijs nodig hebben voor de uitvoering van deze overeenkomst.
2. De contractant informeert Zilveren Kruis zo spoedig mogelijk als er signalen zijn dat er sprake is van ontoereikende governance, zoals omschreven in de geldende Governancecode Zorg.
3. De door de contractant aangeleverde informatie gebruikt Zilveren Kruis slechts ten behoeve van een juiste uitvoering van de zorg- en ziektekostenverzekering en - indien de aangeleverde informatie geschikt is - voor het informeren van verzekerden over kwaliteit van zorg.
Artikel 23 Gegevensbeheer en -uitwisseling
1. Partijen leggen passende technische en organisatorische maatregelen aan om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enige vorm van onrechtmatige verwerking. Ook bij uitwisseling van persoonsgegevens worden de gegevens voldoende beveiligd.
2. Gedurende de looptijd van deze overeenkomst staat iedere partij ervoor in dat zij in overeenstemming handelt met alle toepasselijke wet- en regelgeving op het gebied van de bescherming van de persoonsgegevens en dat zij, op het eerste verzoek van een andere partij, de andere partij zal informeren over de wijze waarop zij die verplichtingen nakomt. Iedere partij vrijwaart de andere partij tegen de schade die wordt veroorzaakt door het niet nakomen van dergelijke wet- en regelgeving voor zover dit aan de eerste partij is toe te rekenen.
Artikel 24 Rapportage Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
De contractant is verplicht Zilveren Kruis direct in kennis te stellen en een afschrift te verstrekken van ieder (niet openbaar) rapport van de IGJ dat de contractant betreft en voor zover de zorgverlening in het gedrang komt.
Openbare rapporten worden door de contractant goed vindbaar voor de verzekerde op de website van de contractant geplaatst.
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen
Artikel 25 Toepasselijk recht
Het Nederlands recht is op deze overeenkomst van toepassing.
Artikel 26 Geschillen
1. Bij een geschil tussen partijen proberen partijen dit eerst samen op te lossen.
2. Een geschil is aanwezig zodra één van de partijen dit schriftelijk aan de andere partij kenbaar maakt.
3. Geschillen die niet samen kunnen worden opgelost, kunnen worden voorgelegd aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering zoals ondergebracht bij het Nederlands Arbitrage Instituut of aan de bevoegde rechtbank te Den Haag.
Artikel 27 Niet nakoming
1. Als de contractant tekortschiet in de nakoming van een of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt Zilveren Kruis hem in gebreke. Als nakoming van de betreffende verplichting al blijvend onmogelijk is, is de contractant onmiddellijk in gebreke.
2. De ingebrekestelling is schriftelijk waarbij aan de contractant een redelijke termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn.
3. Bij niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst behoudt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeenkomst tussentijds op te zeggen.
4. Een onjuistheid dan wel een tekortkoming in de nakoming van hetgeen de contractant heeft ingevuld ten behoeve van de geschiktheidseisen en algemene voorwaarden voor de zorginkoop 2020, wordt gelijkgesteld met een tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst.
5. Indien de contractant een samenwerkingsverband van SO’s, is het volgende lid van toepassing: alle SO’s van het samenwerkingsverband zijn ieder voor zich hoofdelijk aansprakelijk voor de nakoming van deze overeenkomst.
Artikel 28 Publiciteit
1. Over de inhoud van deze overeenkomst zullen partijen niet zonder wederzijds vooroverleg mededelingen doen aan derden.
2. Partijen verplichten zich jegens derden geen uitlatingen te doen die schadelijk kunnen zijn, of een negatieve invloed kunnen hebben op de reputatie en/of de goede naam van een van de partijen.
3. In afwijking van lid 1, houdt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeengekomen tarieven mee te delen aan haar verzekerden.
4. Partijen kunnen gegevens over elkaars dienstverlening opnemen op een of meer door partijen beheerde websites.
5. Discussie over het beleid van Xxxxxxxx Kruis of van de contractant wordt in eerste instantie altijd tussen de contractant en Zilveren Kruis gevoerd. De verzekerde wordt daarin niet betrokken.
Artikel 29 Overdracht van rechten
1. De contractant mag, met uitzondering van pandrechten en het uit handen geven van een vordering aan een incassobureau, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van Xxxxxxxx Kruis. Daaronder wordt mede begrepen het overhevelen van een productieafspraak.
2. Als de contractant buiten toestemming van Zilveren Kruis rechten en/of plichten uit deze overeenkomst overdraagt aan een of meer derden, dan vervalt de overeenkomst van rechtswege per datum van de overdracht van de rechten en/of plichten.
Artikel 30 Aansprakelijkheid en vrijwaring
1. De contractant heeft een schadeverzekering gesloten voor aansprakelijkheid jegens (nabestaanden van) patiënten of cliënten voor onder deze overeenkomst geleverde zorg, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de markt waarop de contractant werkt.
2. De contractant geeft op verzoek aan Zilveren Kruis inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering.
3. De contractant vrijwaart Zilveren Kruis voor aanspraken van verzekerden en betrokken derden voor zorg die de contractant heeft geleverd of laten leveren aan verzekerden.
4. De contractant draagt in het kader van deze overeenkomst zorg voor een verantwoorde uitvoering van zijn taken. Zilveren Kruis is niet aansprakelijk voor enige schade (waaronder begrepen immateriële schade) die haar verzekerden ondervinden ten gevolge van de zorgverlening door de contractant.
Artikel 31 Algemene voorwaarden contractant
Aanvullende en afwijkende algemene voorwaarden van de contractant maken geen deel uit van de overeenkomst tussen Zilveren Kruis en de contractant en binden partijen niet, tenzij partijen deze schriftelijk en uitdrukkelijk hebben aanvaard en deze in een addendum zijn opgenomen.
Artikel 32 Derdenbeslag
Indien ten laste van de contractant beslag wordt gelegd onder Zilveren Kruis, dan worden de eventuele hieruit voortvloeiende kosten op de contractant door Zilveren Kruis verhaald. Hierbij dient de contractant rekening te houden dat het minimale bedrag aan administratiekosten 500 euro bedraagt.
Artikel 33 Overige bepalingen
1. Zilveren Kruis behoudt zich het recht voor om een overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de contractant van welke aard dan ook als ongeldig te beschouwen. Indien Zilveren Kruis van dit recht gebruik maakt, stelt zij de contractant daarvan schriftelijk in kennis. In dat geval zendt Zilveren Kruis de contractant eenmalig de ongewijzigde overeenkomst alsnog toe en wordt de contractant in de gelegenheid gesteld binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan Zilveren Kruis de ongewijzigde overeenkomst alsnog tot stand te brengen.
2. Indien één of meerdere bepalingen van deze overeenkomst nietig zijn of niet rechtsgeldig worden verklaard, blijven de overige bepalingen van de overeenkomst van kracht. Partijen plegen over de bepalingen die nietig zijn of niet rechtsgeldig zijn verklaard, overleg teneinde een vervangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze overeenkomst behouden blijft.
3. Bepalingen van deze overeenkomst die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging of na afloop van de overeenkomst voort te duren, behouden nadien hun werking.
Hoofdstuk 6 – Duur en einde overeenkomst
Artikel 34 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst
1. Deze overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2020 en eindigt op 31 december 2020.
2. Deze overeenkomst eindigt door het verstrijken van de overeengekomen tijdsduur of eindigt tussentijds:
a. met wederzijds goedvinden;
b. door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte;
c. door opzegging van de overeenkomst van een der partijen, als met het oog op de wettelijke zorgplicht van Zilveren Kruis of financiële situatie van de contractant voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd;
d. door opzegging van de overeenkomst wegens gewichtige redenen per onmiddellijke ingang door één der partijen;
e. als de contractant niet langer in staat is het beroep volgens de standaard van de beroepsgroep uit te oefenen, de contractant niet bevoegd is tot het uitoefenen van het beroep of de contractant (gedeeltelijk) is geschorst of ontzet is van/uit de beroepsuitoefening;
f. in geval van niet nakoming van de verplichtingen door één der partijen, waarbij de andere partij tweemaal een verzoek heeft gedaan tot nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst;
g. bij zodanige wijzigingen in wet- en regelgeving, dat instandhouding van onderhavige overeenkomst redelijkerwijs niet kan worden verlangd van één van de partijen;
h. door opzegging met onmiddellijke ingang als gevolg van de uitkomsten van de controle en/of fraude zoals bedoeld in deze overeenkomst, voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd;
i. door faillissement van één van de partijen, met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken;
j. als Zilveren Kruis en/of de contractant niet meer voldoen aan de definities in deze overeenkomst;
k. door opheffing van de rechtspersoon die de contractant exploiteert, met ingang van de dag van de opheffing;
l. bij intrekking van de toelating van de contractant op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), dan wel de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza).
3. Zilveren Kruis kan de overeenkomst eenzijdig tussentijds beëindigen in de volgende situaties:
a. als blijkt dat de contractant gedurende de looptijd van de overeenkomst niet meer voldoet aan een van de voorwaarden uit deze overeenkomst of het inkoopbeleid 2020 GZSP van Zilveren Kruis
b door opzegging met onmiddellijke ingang als uit Controle blijkt dat niet wordt voldaan aan bepalingen met betrekking tot kwaliteit, doelmatigheid, deskundigheid en aansprakelijkheid voortvloeiend uit deze overeenkomst;
d. als de contractant niet aantoonbaar al het mogelijke heeft gedaan om voor continuïteit van zorg c.q. praktijkvoering zorg te dragen en/of de continuïteit niet kan aantonen;
e. door surseance van betaling, met ingang van de dag waarop de surseance wordt verleend;
f Indien Zilveren Kruis, in de gevallen genoemd in leden 2 en 3, tot opzegging met onmiddellijke ingang overgaat, is de contractant jegens Zilveren Kruis verplicht tot vergoeding van de schade die door opzegging ontstaat. Zilveren Kruis is bij beëindiging, op welke wijze dan ook, van deze overeenkomst geen schadever- goeding uit welke hoofde dan ook aan de contractant verschuldigd.
g. Wanneer uit de eindbevindingen van onderzoek materiële controle onrechtmatigheid blijkt van meer dan 20% van de gecontroleerde schade.
4. In geval van beëindiging van de overeenkomst of beëindiging van de bedrijfsvoering van de contractant werkt de contractant mee aan de continuïteit van de zorgverlening aan de verzekerden. De contractant werkt mee
aan een zorgvuldige overdracht van verzekerden aan een andere, door Zilveren Kruis gecontracteerde, zorgaanbieder en doet dit in overleg en na akkoord van Zilveren Kruis.
5. De contractant stelt op verzoek van Xxxxxxxx Kruis onverwijld een lijst ter beschikking met daarop de gegevens van de verzekerden die bij hem in zorg zijn. Tevens treedt de contractant in overleg met Zilveren Kruis inzake de overdracht van de verzekerden.
Aldus overeengekomen tussen partijen:
Zilveren Kruis, De contractant,
Xxxxxxx Xxxxxxx, Directeur Zorginkoop Zilveren Kruis
Datum: Datum:
Deel 3: Bijlagen
BIJLAGE 1 UZOVI-codes
Overzicht van de UZOVI-codes per label, die gehanteerd moeten worden in de declaraties.
Label | UZOVI- code |
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. (inclusief Pro Life) | 0000 |
Xx Xxxxxxxxx N.V. | 3358 |
Interpolis Zorgverzekeringen N.V. | 3313 |
FBTO Zorgverzekeringen N.V. | 3351 |
Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. | 3329 |
Volmacht Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. One Underwriting Health B.V. | 8971 |
BIJLAGE 2 Contactgegevens Zilveren Kruis
Naam | Telefoon | Postadres | |
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (inclusief Pro Life ) | 071 - 751 00 99 | Xxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxx | |
Interpolis Zorgverzekeringen N.V. | 071 - 751 00 99 | Xxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxx | |
FBTO zorgverzekeringen N.V. | 058 - 234 53 33 | Afdeling Declaratieservice Xxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxxxxxx | |
Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. | 0900 - 56 65 665 | Xxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxx |
Contactgegevens volmacht Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V.
Naam | Telefoon | Postadres | |
One Underwriting Health B.V. | 040 261 19 88 | Xxxxxxx 00000 0000 XX Xxxxxxxxx |
Actuele informatie staat op de website: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.