Aansluitingsdocument tot NewB Kaartverzekering gelinkt aan uw Goodpay Kaart met ref : XXX/XXXX/XXXXX

Aansluitingsdocument tot NewB Kaartverzekering gelinkt aan uw Goodpay Kaart met ref : XXX/XXXX/XXXXX

Met de ondertekening door de verzekerde van dit document, wordt toegetreden tot het collectieve verzekeringscontract nr. NB102018 onderschreven door NewB ECVBA (« NewB ») bij Monceau Générale Assurances.

Naam
Voornaam
Adres
Telefoon / GSM nr.
Geboortedatum
Email
Referentie GoodPay Kaart	XXX/XXXX/XXXXX

Om te kunnen genieten, volgens de algemene voorwaarden, van de volgende dekkingen :

Waarborg Aankopen – Online Aankopen - Kaartfraude Verlies of diefstal van documenten – Annulatie van toegangstickets

Reisannulatie – Verlies of diefstal van sleutels – Reisincidenten in het buitenland

De waarborgen nemen aanvang op de datum hieronder vermeld, op voorwaarde dat de verzekerde binnen de 30 dagen vanaf die vermelde datum de documenten per e-mail of per post terugstuurt naar resp. volgend adres : xxxxxxxxxxxxx@xxxx.xxxx of : NewB / Dienst Verzekeringen – Xxxxxxxxxxxxxxx 00 - 0000 Xxxx-Xxxxx- ten-Node:

(i) onderhavig gedateerd en getekend document ;

(ii) copie recto/verso (scan of foto) van de identiteitskaart;

(iii) bewijs van domicilie (bv mutualiteitsklevertje, electriciteitsfactuur, e.a.);

Indien deze documenten niet binnen de vooropgestelde termijn door NewB ontvangen zijn, wordt de aansluiting nietig en onbestaande beschouwd.

Aansluitingsnummer
Aanvangsdatum van de waarborgen
Jaarlijkse vervaldag
Duurtijd van de waarborgen	1 jaar
Jaarlijkse premie (excl. Taksen en kosten)	€ 45,77
Taksen en kosten	€ 4,23
Jaarlijkse aansluitingsbijdrage taksen en kosten inbegrepen	€ 50,00

Stilzwijgende verlenging

De waarborgen zijn afgesloten voor een duurtijd van één jaar. Deze worden telkens stilzwijgend verlengd met één jaar behalve indien één van de partijen zich daartegen verzet, ten laatste drie maanden voor de vermelde jaarlijkse vervaldag. De opzeg van de verlenging dient per aangetekend schrijven via de post, per deurwaardersexploot of door afgifte met ontvangstbewijs van de opzeggingsbrief te gebeuren.

Algemene verklaringen

De verzekerde heeft het recht om zich terug te trekken uit NewB Kaarverzekering binnen de 14 kalenderdagen te rekenen vanaf de aansluiting van de verzekering. Dit kan kosteloos en zonder opgegeven reden, met omiddellijke ingang vanaf het moment van de opzeg. Om dit recht te kunnen uitoefenen dient de opzeg expliciet per mail of per brief gemeld te worden.

In geval van terugtrekking zal NewB onmiddellijk al naargelang het geval, per post of per e-mail, een bevestiging sturen en zal aan de verzekerde alle ontvangen gelden terugbetalen binnen een redelijke termijn, in ieder geval ten laatste 14 dagen na de datum van ontvangst van de opzeg. De terugstorting zal op dezelfde manier gebeuren als de wijze waarop de storting werd gedaan, tenzij een andere terugstortingswijze werd overeengekomen.

De persoonlijke gegevens die medegedeeld werden door de betrokken personen of op een legale wijze door NewB bekomen werden, mogen behandeld worden door NewB, verantwoordelijke van de behandeling, en indien nodig, door de Maatschappij. Dit voor het beheer van de verzekeringsproducten, de dienst naar de klanten, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten, premies en schadegevallen alsook in de strijd naar alle vormen van fraude. De betrokken persoon heeft recht op inzage, de verbetering, het wissen en de overdraagbaarheid van de persoonlijke gegevens in hun bezit. Dit recht kan uitgeoefend worden mits een schriftelijke aanvraag t.o.v. NewB. De betrokken persoon kan ook beslissen over de grenzen van het gebruik van zijn gegevens of kan zich tegen het gebruik ervan verzetten, tenzij deze gegevens onmisbaar zijn voor de uitvoering van het contract.

De Belgische wetgeving is van toepassing. Elke klacht mag gericht worden naar de dienst klachtenbeheer van NewB (tel : x00 0 000.00.00 – mail: xxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xxxx). In geval van betwisting kan de klacht eveneens gericht worden aan de Ombudsman van de Verzekeringen (1000 Xxxxxxx, Xxxxx Xxxxxx xx. 00; tel : 02/000.00.00 – fax : 02/000.00.00 – mail : xxxx@xxxxxxxxx.xx ; xxx.xxxxxxxxx.xx).

De verzekerde wenst alle communicatie te ontvangen:

per mail per post

De verzekerde wenst op de hoogte gehouden te worden van de producten en diensten van NewB:

Ja Nee

Door dit document te ondertekenen, verklaart de verzekerde:

- Dat hij verzekerd wenst te zijn in de collectieve NewB Kaartverzekering en bevestigt zijn akkoord met de inhoud van het aansluitingsdocument;

- Dat hij een exemplaar van de Algemene Voorwaarden heeft ontvangen;

- Te voldoen aan alle aansluitingsvoorwaarden.

Brussel, op / /

Handtekening van de verzekerde Handtekening van NewB

Xxx Xxxxxxx CEO van NewB

! DOCUMENT ONS ONDERTEKEND TERUG TE STUREN !

(Scan of foto worden aanvaard)