BIBOB VRAGENFORMULIER

MODEL 3 VOOR GEMACHTIGD AANVRAGER NAMENS RECHTSPERSOON

Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:

O Besloten vennootschap (B.V.)

O Naamloze Vennootschap (N.V.)

O Rechtspersoon naar buitenlands recht

O Stichting

O Coöperatieve vereniging

Betreft een aanvraag voor:

O Drank & horecavergunning (art 3 Drank&Horecawet),

O Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning speelautomatenhal (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning grow en/of smartshop (volgens A.P.V.)

Handelsnaam onderneming:

Let op:

U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren.

1.	Gegevens van de gemachtigde namens de onderneming/rechtspersoon:
	Voornamen	:
	Achternaam	:
	Geboorteplaats + datum	:
	Woonadres	:
	Postcode + woonplaats	:
	BSN nummer	:
	Telefoonnummer	:
	Bijvoegen: - Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen). - Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen). - Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag optreden

2.	Gegevens van de onderneming/rechtspersoon
2a	Betreft de vergunning(aanvraag) een nieuwe onderneming?
	O Nee. De rechtspersoon drijft deze onderneming al langer.
	O Nee. De rechtspersoon neemt deze onderneming over.
	O Ja. Er is/wordt een nieuwe onderneming gestart.

2b	Ondernemingsvorm:
	O Besloten vennootschap (B.V.)
	O Naamloze vennootschap (N.V.)
	O Stichting
	O Coöperatieve vereniging
	O Rechtspersoon naar buitenlands recht, zo ja,
	Welk land	:
	Met welke rechtsvorm	:
	O Anders, nl	:

Statutaire naam onderneming	:
Statutaire vestigingsplaats	:
Feitelijke vestigingsadres	:
Postcode	:
Vestigingsplaats	:
Correspondentieadres	:
Nummer KvK handelsregister	:
Fiscaal nummer	:
U dient de volgende bescheiden in te leveren: - De jaarrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren. - Het aandeelhoudersregister. - Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn. - Een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij natuurlijke personen zijn.
Op bijlage 1 de volledige gegevens invullen van de natuurlijke personen die in de onderneming vennoot, bestuurder of aandeelhouder zijn. Door de opgegeven vennoten/aandeelhouders het BIBOB vragenformulier bestuurder / vennoot / aandeelhouder in onderneming laten invullen. Ook dit formulier maakt deel uit van de aanvraag.

Is de onderneming op dit moment als rechtspersoon tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f), commanditaire vennootschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Coöperatieve vereniging of onderneming naar buitenlands recht?

O Ja

O Nee

Zo ja, naam en adres van onderneming(en):

Is de onderneming in de laatste vijf jaar als rechtspersoon tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f), commanditaire vennootschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Coöperatieve vereniging of onderneming naar buitenlands recht?

O Ja

O Nee

Zo ja, naam en adres van onderneming(en):

3 Beschikkingen

3a Heeft u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning?

O Ja

O Nee

Soort vergunning	Afgegeven in gemeente

Heeft een van de ondernemingen, bedoeld bij vraag 2c, in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheids-instantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning?

O Ja

O Nee

Soort vergunning	Afgegeven in gemeente

3b	Heeft een van de ondernemingen, genoemd onder 2c, in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 3a, te maken gehad met weigering of intrekking van een vergunning? O Ja O Nee Indien ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad. O Weigering van de vergunning O Intrekking van de vergunning Geef hieronder per situatie aan wat het betrof
	Betrokken (rechtspersoon)/onderneming	:
	Jaar/jaren	:
	Bestuursorgaan	:
	Locatie	:
	Naam onderneming	:
	Het betrof hier:

Betrokken (rechtspersoon)/onderneming	:
Jaar/jaren	:
Bestuursorgaan	:
Locatie	:
Naam onderneming	:
Het betrof hier:

Indien ja,

- bijvoegen de desbetreffende besluiten.

4	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden
4a	Is de onderneming of een van de ondernemingen die bij één van de vragen onder 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? O Nee O Ja, namelijk:
	Verdachte	:
	Jaar/jaren	:
	Land(en)	:
	Strafbare feiten	:
	Eventuele toelichting	:

Verdachte	:
Jaar/jaren	:
Land(en)	:
Strafbare feiten	:
Eventuele toelichting	:

Verdachte	:
Jaar/jaren
Land(en)
Strafbare feiten
Eventuele toelichting
Indien ja, - bijvoegen de desbetreffende besluiten/uitspraken

Is de onderneming of een van de ondernemingen die bij één van de vragen onder 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

O Nee

O Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/ onderneming

Jaar/Jaren

Bestuursorgaan	:
Beboete feiten	:
Eventuele toelichting	:

Beboete (rechts)persoon/ onderneming	:
Jaar/Jaren	:
Bestuursorgaan	:
Beboete feiten	:
Eventuele toelichting	:

Beboete (rechts)persoon/ onderneming	:
Jaar/Jaren	:
Bestuursorgaan	:
Beboete feiten	:
Eventuele toelichting	:

Indien ja,

- bijvoegen het besluit waar deze boetes zijn opgelegd.

4c	Is aan de onderneming of aan een van de ondernemingen die bij de vragen 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd? Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. O Nee O Ja, namelijk:
	Betrokken (rechts)persoon/ onderneming	:
	Overtreding	:
	Jaar/jaren	:
	Bestuursorgaan	:
	Locatie	:

Betrokken (rechts)persoon/ onderneming	:
Overtreding	:
Jaar/Jaren
Bestuursorgaan	:
Locatie	:

Indien ja,

- bijvoegen de desbetreffende besluiten

5	Pandgegevens
5a	Is het pand, waarin de onderneming gevestigd wordt:
	O Eigendom van u; Bijvoegen: - Eigendomsbewijs; - Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen. - Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt
	O Eigendom van de onderneming; Bijvoegen: - Eigendomsbewijs; - Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen. - Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt
	O Een gepacht pand; Bijvoegen: - De pachtovereenkomst; - Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst
	O Een huurpand; Bijvoegen: - De huurovereenkomst; - Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden; - Het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie bijvoegen.
	O Anders n.l.	:
	Bijvoegen: - Overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken

Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de huur-/pachtsom of gebruiksvergoeding van het pand?

O Nee

O Ja, geef het onderstaande aan:

Voor de periode:

Totaal bedrag uitstel of achterstand:

€

Is er sprake van overname van inventaris? O Ja

O Nee

Indien ja bijvoegen:

- De koop-, huur- dan wel pachtovereenkomst inventaris

- Een lijst waarop u aangeeft waaruit het gekochte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat

- Het betalingsbewijs van de koopsom

- Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden.

Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de koop-,huur-/pachtsom? O Nee

O Ja. Geef het onderstaande aan.

Voor de periode:

Totaal bedrag uitstel of achterstand:

€

5e	Zijn/worden er speelautomaten geplaatst in de onderhavige onderneming? O Nee O Ja, deze worden geplaatst door:
	Achternaam	:
	Voornamen	:
	Geboortedatum + Plaats	:
	BSN	:
	Adres	:
	Naam rechtspersoon	:
	Alle handelsnamen	:
	Rechtsvorm	:
	Handelsregisternummer	:
	Adres	:
	Indien ja bijvoegen: - De exploitatieovereenkomst. - Bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel geld daadwerkelijk voor het (laten) plaatsen van deze speelautomaten is ontvangen. - Kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

Wijze van financiering

Hoeveel wordt er geïn- vesteerd in de onderneming?

€

Bijvoegen:

- Begroting van de investeringen

- Offertes en facturen

- Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.

6b	Hoe worden de investeringen in de onderneming waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd?
	O Met eigen vermogen Bijvoegen: - Kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt - Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming.
	O Met vreemd vermogen Opmerking: Leningen binnen een concern worden hierbij ook aangemerkt als financieringen met vreemd vermogen. Bijvoegen: - Financieringsovereenkomst - Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.
	O Xxxxxx, dan hieronder de volledige gegevens van de financier(s) vermelden:
	Naam	:
	Voornamen	:
	Geboorteplaats + datum	:
	Adres	:
	Postcode/woonplaats	:
	OF

Naam	:
Voornamen	:
Geboorteplaats +datum	:
Adres	:

Postcode/woonplaats

Bijvoegen:

- Een door alle partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen.

- Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

Verklaring van ondertekening

De ondergetekende verklaart dat:

hij/zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord; en de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Datum en ondertekening

Datum

Naam gemachtigde

Handtekening gemachtigde

Let op:

Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen.

Desgewenst kunnen door de behandelend ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure.

Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).

BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER

Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon

Betreft een aanvraag voor:

O Drank & horecavergunning (art 3 Drank&Horecawet),

O Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning speelautomatenhal (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning grow en/of smartshop (volgens A.P.V.)

Handelsnaam onderneming:

Bijlage 1 behorend bij vragenformulier gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 2b.
Opgave van personen die nu vennoten/aandeelhouder/bestuurder in de onderneming zijn
Onderneming	:
Handelsnaam	:

Natuurlijke personen
Naam	:
Adres	:
Postcode	:
Woonplaats	:
BSN-nummer	:
Vennoot /aandeelhouder in geld voor	:
Vennoot anders n.l.	:

Naam	:
Adres	:
Postcode	:
Woonplaats	:
BSN-nummer	:
Vennoot /aandeelhouder in geld voor	:
Xxxxxxx xxxxxx, nl.	:

Naam	:
Adres	:
Postcode	:
Woonplaats	:
BSN-nummer	:
Vennoot /aandeelhouder in geld voor	:
Vennoot anders n.l.	:

Naam	:
Adres	:
Postcode	:
Woonplaats	:
BSN-nummer	:
Vennoot /aandeelhouder in geld voor	:
Vennoot anders n.l.	:

Let op: alle vennoten/aandeelhouders c.q. de vennoten/aandeelhouders in de achterliggende rechtspersoon, dienen het formulier bestuurder/aandeelhouder/vennoot in rechtspersoon volledig in te vullen.

CHECKLIST MODEL 3

Afhankelijk van het gegeven antwoord kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd behoeven te worden.

Vraag 1

- Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen).

- Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen).

- Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag optreden.

Vraag 2b

- De jaarrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

- Het aandeelhoudersregister.

- Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

- Een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij natuurlijke personen zijn.

Vraag 3b

- De desbetreffende besluiten.

Vraag 4a

- De desbetreffende besluiten/besluiten.

Vraag 4b

- De desbetreffende besluiten.

Vraag 4c

- De desbetreffende besluiten.

Vraag 5a

- Eigendomsbewijs bijvoegen.

- Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen

- Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt).

- De pachtovereenkomst.

- De betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst.

- De huurovereenkomst.

- De betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden.

- Het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie bijvoegen.

- De overeenkomst(en) waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken.

Vraag 5c

- De koop-, huur- dan wel pachtovereenkomst inventaris.

- Een lijst waarop u aangeeft waaruit het gekochte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat.

- Het betalingsbewijs van de koopsom.

- Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden.

Vraag 5e

- De exploitatieovereenkomst.

- De bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel geld daadwerkelijk voor het (laten) plaatsen van deze speelautomaten is ontvangen.

- Kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

Vraag 6a

- De begroting van de investeringen.

- De offertes en facturen.

- Alle betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.

Vraag 6b

- Kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt.

- De betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming.

- Financieringsovereenkomst.

- Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

- Een door alle partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen.

- Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

Document Metadata

Table of Contents

BIBOB VRAGENFORMULIER

Document Metadata