Polisvoorwaarden AOV
Polisvoorwaarden AOV
Ziekenhuizen 2024
Inhoudsopgave
Deel I
Algemene voorwaarden
Artikel | ||||||||
1.5 Eerste ziekteverzuimdag 4 4.5 Verandert de verzekerde van werkgever? | ||||||||
8.1 Wanneer is er geen recht op een uitkering? 9
2.5 Hoe stellen wij de eerste ziekteverzuimdag
en arbeidsongeschiktheid vast? 5
6.2 Aanpassing bij verlenging van de verzekering 7
9.1 Melden ziekte en herstel 10
9.2 Behandeling en medisch onderzoek 10
9.3 Welke informatie moet de verzekerde doorgeven? 10
6.6 Wanneer kunt u de verzekering niet opzeggen 9.7 Wat als u of de verzekerde de verplichtingen | |||||||
Deel I
Algemene voorwaarden (vervolg)
Deel II
Speciale voorwaarden
Artikel
10.1 Loyalis Dienstverlening 11
11.1 Kunnen uitkeringsrechten uit deze verzekering
11.3.1 Waarvoor gebruikt Loyalis
Dekking
D Dekking bij gedeeltelijke arbeidsongeschikt heid (3580% arbeidsongeschikt) 13
D1 Wat bedoelen we met bepaalde begrippen? 13
D2 Hoe berekenen wij de uitkering? 13
D3 Voorwaarden voor de uitkering 13
E1 Xxxxxxx bij volledige arbeidsongeschiktheid
F3 Hoe maakt uw medewerker bezwaar tegen
de vastgestelde arbeidsongeschiktheid? 15
X0 Xxxxxxxxxxx voor de uitkering 15
Algemene voorwaarden
Deze voorwaarden zijn uitsluitend van toepassing op verzekerden die in het geval van arbeidsongeschiktheid aanspraak kunnen maken op een uitkering uit de WIA.
Artikel 1
Wat bedoelen wij met bepaalde begrippen?
Als we in deze voorwaarden onderstaande woorden of begrippen gebruiken, dan bedoelen we daar het volgende mee.
1.1
Verzekeraar, wij
ASR Schadeverzekering N.V., gevestigd in Utrecht, handelend onder de naam Loyalis, gevestigd in Heerlen. Verder te noemen: Loyalis.
1.2
Verzekeringnemer, U
De verzekeringnemer is de werkgever die de verzekerings overeenkomst met de verzekeraar heeft gesloten (en die als zodanig op het verzekeringsbewijs staat vermeld).
Hieronder verstaan we ook de bestuurder(s) en de uit eindelijk belanghebbende(n) (UBO) van de werkgever.
1.3
Verzekerde, medewerker, werknemer
De persoon van wie het risico op arbeidsongeschiktheid bij ons verzekerd is.
1.4
Verzekerd jaarinkomen voor arbeidsongeschiktheid Het ongemaximeerde jaarinkomen zoals beschreven in Artikel 1.10 van het Pensioen reglement voor Zorg en
Welzijn of in Artikel 7.1 van het Pensioenreglement ABP. Als het salaris vanwege ziekte is verlaagd, dan wordt
voor de vaststelling van het verzekerd jaarinkomen uitgegaan van het oorspronkelijke, niet vanwege ziekte verlaagde salaris.
1.5
Eerste ziekteverzuimdag
De eerste dag waarop de verzekerde volgens opgave van het UWV niet werkt door ziekte, gebrek of ongeval.
Is uw medewerker vaker achter elkaar ziek geweest
(al dan niet door verschillende oorzaken) en is de tussen liggende periode minder dan 4 weken? Dan zien wij dat als één periode.
1.6
Ontslag
Bij een dienstverband voor onbepaalde tijd:
beëindiging van het dienstverband als gevolg van arbeids ongeschiktheid.
Bij een dienstverband voor bepaalde tijd: het einde van het (initieel verzekerde) dienstverband van rechtswege.
Ook een formele aanpassing van het dienstverband als gevolg van arbeidsongeschiktheid zien wij als ontslag.
Onder ontslag verstaan wij niet: een slapend dienstverband of het stopzetten van de loondoorbetaling.
1.7
Verzekeringsbewijs
Het door de werkgever ontvangen bewijs van verzekering, ook wel de polis genoemd.
1.8
Verzekeringsovereenkomst
De verzekeringsovereenkomst is de combinatie van alle bepalingen in deze polisvoorwaarden, de inhoud van het verzekeringsbewijs en de eventuele collectieve afspraken die wij met u gemaakt hebben over deze verzekering.
1.9
Contractduur
De op het verzekeringsbewijs vermelde periode waarvoor de verzekering is aangegaan.
1.10
Ongeval
Onder een ongeval wordt verstaan: een plotseling, onverwacht van buiten inwerkend geweld op het lichaam van de verzekerde, waaruit rechtstreeks een medisch vast te stellen lichamelijk letsel is ontstaan.
Insluitingen:
Wij zien de volgende situaties als een ongeval:
1. bijna verdrinking;
2. zonnesteek en bijna bevriezing;
3. lichamelijk letsel door blikseminslag of andere elektrische ontlading;
4. acute vergiftiging of verstikking door ongewild binnen krijgen van gassen of dampen of van vloeibare of vaste stoffen, met uitzondering van vergiftiging door het gebruik van voedings en genotmiddelen, allergenen en van geneesmiddelen in de ruimste zin;
5. bijna verhongering, bijna verdorsting of bijna uitputting als gevolg van een ramp;
6. een allergische reactie of een besmetting door het binnendringen van ziektekiemen (beide) door een onvrijwillige val in het water;
7. wondinfectie of bloedvergiftiging, die rechtstreeks voortspruit uit een ongeval dat onder de dekking van deze verzekering valt;
8. verergering van de gevolgen van een ongeval door een op voorschrift van een arts na het ongeval toegepaste behandeling, die rechtstreeks voortkomt uit een ongeval, dat onder dekking van deze verzekering valt;
9. verstuiking, ontwrichting of scheuring van spier of bandweefsel indien plotseling ontstaan en de aard en plaats geneeskundig vast te stellen is;
10. ongeval letsel als rechtstreeks gevolg van eerste hulp verlening aan mens of dier;
11. het ongewild en plotseling binnenkrijgen van voor werpen in het spijsverteringskanaal, de luchtwegen, de ogen of de gehoororganen waardoor inwendig letsel ontstaat.
Uitsluitingen:
Als een ongeval beschouwen wij niet:
(complicaties ten) gevolg(e) van een geneeskundige behandeling, ingewandsbreuk, spit (lumbago), uit stulpingen van tussenwervelschijf (hernia nuclei pulposi), krakende peesschedeontsteking (tendovaginitis crepitans), RSI, spierverrekking en zweepslag (coup de fouet), tennisarm (epicondylitis lateralis), golfersarm (epicondylitis medialis).
Afkortingen
WIA
Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen.
LAU
De loonaanvullingsuitkering, zoals bedoeld in Artikel 60 en verder van de WIA.
LGU
De loongerelateerde uitkering, zoals bedoeld in Artikel 59 en verder van de WIA.
VVU
De vervolguitkering, zoals bedoeld in Artikel 60 en verder van de WIA.
WGA
Werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten, zoals beschreven in de WIA.
UWV
Het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen.
Artikel 2
Waarvoor bent u verzekerd?
2.1
Doel van de verzekering
Als uw medewerker ziek of arbeidsongeschikt wordt, krijgt deze, afhankelijk van de gekozen dekking(en), van ons een uitkering. De verzekerde dient wel te voldoen aan de voorwaarden die voor de gekozen dekking(en) gelden. Meer over de dekkingen leest u in de ‘Speciale voorwaarden’. Voor uw medewerkers gelden alleen de dekkingen die zijn opgenomen op het verzekeringsbewijs.
2.2
Wat is ziekte?
Ziek is de verzekerde als de verzekerde door een lichamelijk of geestelijk gebrek (handicap) of aandoening niet meer in staat is het werk te doen dat de verzekerde geacht wordt
te verrichten. De verzekerde verzuimt tot aan het moment dat het arbeidsongeschiktheidspercentage door het UWV is vastgesteld.
2.3
Wat is arbeidsongeschiktheid?
Arbeidsongeschiktheid omschrijven wij als volgt:
• er moet sprake zijn van een ziekte, gebrek of een ongeval. Hierdoor zijn er beperkingen en;
• deze beperkingen zijn objectief door een arts vastgesteld en beperken de verzekerde in het functioneren en;
• door deze functiebeperking kan de verzekerde niet meer dan 65% van het maatmanloon, zoals door het UWV vastgesteld, per uur verdienen.
2.4
Minder dan 35% arbeidsongeschikt
Als het UWV bepaalt dat de verzekerde 65% of meer van het maatmanloon kan verdienen, heeft de verzekerde geen recht op een WIAuitkering. Afhankelijk van de gekozen dekking, komt de verzekerde mogelijk wel in aanmerking voor een uitkering van de verzekering.
2.5
Hoe stellen wij de eerste ziekteverzuimdag en arbeidsongeschiktheid vast?
Wij volgen voor de vaststelling van de eerste ziekteverzuim dag, de mate en de oorzaak van arbeidsongeschiktheid het oordeel en de beslissing van het UWV. De eerste ziekte verzuimdag is bepalend voor de vraag wanneer de arbeids ongeschiktheid is ontstaan.
2.6
Welke polisvoorwaarden zijn van toepassing?
De eerste ziekteverzuimdag bepaalt wanneer de arbeids ongeschiktheid is ontstaan en welke polisvoorwaarden van toepassing zijn.
2.7
Was de medewerker al arbeidsongeschikt?
Was de medewerker al gedeeltelijk arbeidsongeschikt (3580% bij WIA) voor de start van de verzekering?
Dan heeft de verzekerde alleen recht op een uitkering als:
1. het inlooprisico is meeverzekerd en de eerste ziektedag binnen het inlooprisico valt; of
2. als de toename van de mate van arbeidsongeschiktheid na de start van de verzekering is ontstaan en er aan getoond kan worden dat de toename is ontstaan door een andere oorzaak (door het UWV vastgesteld) dan de oorzaken en beperkingen die al bestonden op het moment van aanvang van de verzekering. De verzekerde moet aantonen wat de andere oorzaak is en deze
moet ook onder de dekking van de verzekering vallen. De verzekerde heeft geen recht op een uitkering als de arbeidsongeschiktheid toeneemt door: psychische klachten, klachten die zijn uitgesloten van dekking, klachten die de bestaande oorzaak van arbeids ongeschiktheid hebben verlengd of verergerd of toe nemende klachten tijdens de wachttermijn.
Inlooprisico
Het inlooprisico kan meeverzekerd zijn voor medewerkers met een eerste ziekteverzuimdag tussen 1 maart 2020
en 1 januari 2024 als u in die periode geen lopende WGAHiaat verzekering had. Op uw verzekeringsbewijs staat vermeld of en voor welke periode het inlooprisico is meeverzekerd.
Artikel 3
Waarop is de verzekering gebaseerd?
3.1
Uw informatie
Als u of uw medewerker een aanvraagformulier invult of andere informatie aan ons doorgeeft, vormt die informatie de basis van de verzekering en hiermee samenhangende processen. U en uw medewerkers zijn wettelijk verplicht om de vragen die wij stellen correct en volledig te beantwoorden. Dit noemen wij de ‘mededelingsplicht’.
3.2
Wat als u of uw medewerker niet aan de ‘mededelingsplicht’ voldoet?
Als u of uw medewerker niet voldoet aan deze mededelings plicht kan dit gevolgen hebben voor de verzekering.
Mogelijk krijgt uw medewerker geen of een lagere uitkering. Wij kunnen de verzekering opzeggen als u of uw medewerker ons hebben misleid of fraude hebben gepleegd. Wij kunnen ook de uitkering en de door ons gemaakte kosten terugvorderen of met terugwerkende kracht nadere voorwaarden stellen aan de verzekerings overeenkomst.
Artikel 4
Start, looptijd en einde van de verzekering
Al uw medewerkers zijn onder de collectieve verzekerings overeenkomst verzekerd. Behalve als de medewerker
een afstandsverklaring heeft getekend of als gemoeds bezwaarde is aangemerkt.
Als er sprake is van bijzondere bepalingen vermelden wij deze op het verzekeringsbewijs dat u van ons ontvangt.
4.1
Wanneer start de verzekering?
De verzekering en de gekozen dekkingen gaan in op de datum die op het verzekeringsbewijs als ingangsdatum staat vermeld, tenzij de datum van in dienst treden later is dan de ingangsdatum van de verzekering. Dan is de ingangsdatum van de dekking de datum van indienst treding van de medewerker. U staat op het verzekerings bewijs vermeld als verzekeringnemer.
4.2
Wat is de looptijd van de verzekering?
De verzekering is voor een bepaalde periode gesloten. Deze periode, de looptijd, eindigt op de datum zoals vermeld op het verzekeringsbewijs.
4.3
Wanneer eindigt de verzekering?
De verzekering eindigt zodra de overeenkomst tussen u en Loyalis om welke reden dan ook wordt beëindigd.
Dit geldt in ieder geval in de onderstaande situaties. Indien u:
• bedrijfsactiviteiten ontplooit die bij wet verboden zijn.
• geen informatie verschaft over de in 1.2 genoemde personen of ons onjuiste of onvolledige informatie verschaft.
• niet langer beschikt over vereiste vergunningen of registraties die benodigd zijn om de bedrijfsactiviteiten te mogen uitvoeren.
• de aansluiting bij het pensioenfonds beëindigt.
• betrokken bent bij (de voorbereiding van) een misdrijf.
4.4
Wanneer eindigt deelname aan de collectieve verzekeringsovereenkomst?
1. Op de dag volgend op de dag van overlijden van de verzekerde.
2. Op de dag waarop de verzekerde recht heeft op AOW.
3. Zodra de verzekerde niet meer verplicht verzekerd is op grond van de WIA.
4. Als de dienstbetrekking van de verzekerde bij u eindigt.
5. Als de verzekerde in bezit is van een door de SVB afgegeven verklaring ‘Ontheffing wegens gemoeds bezwaren’.
6. Als het UWV heeft geoordeeld dat de verzekerde minder dan 35% arbeidsongeschikt is en zijn of haar dienstverband is beëindigd of aangepast, dan eindigt de oorspronkelijke verzekering. De verzekerde kan een nieuw, herplaatst dienstverband wel verzekeren, ongeacht de invulling van de restverdiencapaciteit.
7. Als de verzekerde een afstandsverklaring heeft getekend omdat deze niet wenst deel te nemen aan de collectieve verzekering.
8. Als de verzekerde betrokken is bij (de voorbereiding) een misdrijf.
4.5
Verandert de verzekerde van werkgever?
1. Gaat de verzekerde bij een andere werkgever werken die een collectieve of semicollectieve overeenkomst met ons heeft afgesloten? Dan kan de verzekerde de verzekering voortzetten of opnieuw afsluiten tegen de premie en voorwaarden die met de nieuwe werk
gever zijn afgesproken, zonder medische beoordeling binnen 6 maanden na de indiensttreding bij de nieuwe werkgever.
2. Gaat de verzekerde binnen 6 maanden na de beëindiging van de vorige baan bij een werkgever werken die geen overeenkomst met ons heeft afgesloten? Dan kan de verzekerde de verzekering voor gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid individueel
afsluiten tegen individuele voorwaarden en een individuele premie. Wij stellen dan geen medische vragen. Voorwaarde is wel dat de Nederlandse wettelijke werknemersverzekeringen van toepassing zijn en blijven op de nieuwe baan. De verzekerde moet de verandering van werkgever binnen 4 weken na aanvang van het nieuwe dienstverband schriftelijk bij ons melden en
het door ons gestuurde voorstel om de verzekering individueel voort te zetten, binnen de daarin gestelde termijn ondertekend retourneren.
Artikel 5
De premie voor uw verzekering
5.1
Berekening van de verzekeringspremie
a) Het overeengekomen premiepercentage is geldig tot 1 januari 2027. Op 1 januari 2027 hebben wij de
mogelijkheid om de premie voor de laatste 2 contract jaren aan te passen met een bandbreedte van 15% tot +15%. Zo bieden we een premie passend bij de risicoinschatting. Stijgt de premie toch buiten de bandbreedte? Dan kan de werkgever opzeggen op het moment dat de premieverhoging plaatsvindt.
b) De premie wordt uitgedrukt in een percentage van de premiegrondslag. De verschuldigde premie wordt berekend op basis van de door u doorgegeven loon som(men) op jaarbasis.
5.2
Voorschotpremie
Bij aanvang van de verzekering stelt Xxxxxxx een voorschot premie vast. Dit wordt berekend door het verzekerd loon te vermenigvuldigen met het premiepercentage. In de eerste maand van ieder kalender jaar stelt Xxxxxxx de voor schotpremie, die van toepassing is, vast op basis van
de op dat moment bekende verzekerde loon som(men) en premiepercentage('s).
5.3
Inkomensgegevens verstrekken
U bent verplicht jaarlijks vóór 1 april schriftelijk een opgave te verstrekken van de inkomensgegevens van uw verzekerde medewerkers over het voorafgaande jaar.
Indien u deze opgave niet of niet tijdig verstrekt, is Xxxxxxx gerechtigd de premie zelf vast te stellen, uitgaande van de bij Loyalis bekende inkomensgegevens. Loyalis is daarbij gerechtigd om het premiebedrag ten opzichte van het voorafgaande jaar met maximaal 25% te verhogen.
Indien achteraf blijkt dat het vastgestelde premiebedrag onjuist is, heeft Loyalis het recht dit te corrigeren.
5.4
Betalingstermijn van de premie
De verschuldigde premie wordt in rekening gebracht met voorschotnota’s en eindafrekeningen. U als verzekering nemer bent verplicht de premie bij vooruitbetaling te voldoen zodra deze is verschuldigd en op basis van de overeengekomen betalingsperiode. De eindafrekening vindt per kalenderjaar plaats op basis van de door u verstrekte opgave zoals omschreven in Artikel 5.3.
5.5
Gevolgen als u de premie niet op tijd of niet volledig betaalt
1. Als u de premie niet op tijd betaalt, sturen wij u een verzoek om de premie alsnog binnen een maand te voldoen. Betaalt u niet binnen deze termijn dan sturen wij u nogmaals een verzoek om binnen 14 dagen
te betalen. Betaalt u alsnog niet, dan kunnen wij uw verzekering schorsen. Dit betekent dat uw mede werker geen uitkering krijgt als deze ziek wordt tijdens de geschorste periode.
2. Pas als u de volledige premie betaalt, wordt de schorsing de dag na ontvangst van de premie opgeheven en
kan er weer een uitkering worden toegekend als een medewerker ziek wordt na de geschorste periode. Eventuele kosten die wij maken om de premie te innen, zoals incasso kosten, brengen wij bij u in rekening.
3. Betaalt u helemaal geen premie meer, dan beëindigen wij de verzekering. U moet dan wel nog de premie betalen tot het einde van de looptijd van de verzekering.
5.6
Wanneer hoeft u voor een medewerker geen premie meer te betalen?
1. Als de verzekerde ontslagen is op grond van arbeids ongeschiktheid en tevens recht heeft op een WIA uitkering. In dat geval hoeft de verzekerde vanaf de ontslagdatum geen premie meer te betalen voor
de gekozen dekkingen, of:
2. 2 jaar voorafgaand aan de AOWleeftijd van een medewerker hoeft u geen premie meer te betalen voor deze medewerker. Dit gaat in op de eerste dag van de maand volgend op deze datum en geldt voor alle dekkingen. De medewerker blijft in dit geval gewoon verzekerd.
Lid 1 is niet van toepassing indien Artikel 8 van deze voorwaarden van toepassing is.
Artikel 6
Aanpassing van verzekering
6.1
Mogen wij de premie of de voorwaarden aanpassen? Onder bepaalde omstandigheden kunnen wij de premie en/of de voorwaarden eenzijdig aanpassen. Bijvoorbeeld door de premie te verhogen of de dekking aan te passen of te beperken. Dit doen wij dan tegelijk bij alle lopende en geschorste verzekeringen. Of voor alle verzekeringen die tot een bepaalde groep horen. We kunnen de premie en/of de voorwaarden aanpassen bij een contractverlenging of tussentijds. We gaan hier echter terughoudend mee om.
Als de verzekerde ziek is op het moment dat we de voor waarden van de verzekering willen wijzigen en die ziekte leidt tot arbeidsongeschiktheid, dan blijven de oude voor waarden voor de verzekerde gelden.
Aanpassing bij verlenging van de verzekering
Wij mogen de premie en/of de voorwaarden aanpassen als de verzekering wordt verlengd. De aanpassingen gaan dan in op de eerste dag van de nieuwe contractperiode.
6.3
Aanpassing van de verzekering
Wij kunnen in bijzondere gevallen genoodzaakt zijn om tussentijds de premie en/of voorwaarden aan te passen. Bijvoorbeeld in situaties waarin wij niet met de aanpassing kunnen wachten tot de verzekering wordt verlengd, omdat dit zeer ernstige financiële gevolgen voor ons zou hebben of omdat wetgeving ons daartoe verplicht. We kunnen
niet van tevoren inschatten wanneer deze situaties zich voordoen. Het is onze zorg om de aanpassing in de premie en/of voorwaarden zo beperkt mogelijk te houden.
6.4
Informatie over aanpassing van de verzekering
Als we de premie of voorwaarden wijzigen, informeren wij u hierover. Per brief of email leggen wij dan uit waarom we de tussentijdse aanpassing nodig vinden, wat we veranderen en per wanneer. Bent u het eens met de wijziging, dan hoeft u niets te doen. Wij wijzigen de verzekering in dit geval op de datum die wij noemen in onze brief of email met betrekking tot deze wijziging.
6.5
Xxxx u het niet eens met de aanpassing?
Als u het niet eens bent met de aanpassing, moet u dat 1 maand voorafgaand aan het einde van de looptijd van de verzekering, schriftelijk of per email aan ons melden. Wij beëindigen de verzekering dan op de datum waarop de wijziging ingaat.
6.6
Wanneer kunt u de verzekering niet opzeggen als wij de premie of de voorwaarden aanpassen?
a. Als er iets in de wet of rechtspraak verandert en wij daarom de premie of voorwaarden moeten aanpassen.
b. Als een premieverhoging het gevolg is van een in de voorwaarden met u afgesproken aanpassing, zoals een indexering, kortings of toeslagregeling.
c. Als een aanpassing in uw voordeel is of voor uw situatie geen gevolgen heeft.
Artikel 7
De uitkering
7.1
Wanneer heeft een verzekerde recht op een uitkering? Als een verzekerde ziek of arbeidsongeschikt is, kan de verzekerde een uitkering bij ons aanvragen. Aan de hand
van de dekking(en) die u hebt afgesloten beoordelen wij of uw medewerker voldoet aan de vereisten voor een uitkering volgens deze voorwaarden.
7.2
Start, hoogte en duur van uitkering
Wanneer de uitkering ingaat, hoe hoog de uitkering zal zijn en voor hoe lang de verzekerde een uitkering ontvangt is afhankelijk van de verzekerde dekking. De verzekerde dekkingen staan op het verzekeringsbewijs. In de
Speciale voorwaarden worden de diverse dekkingen nader omschreven.
7.3
Waarop baseren wij de uitkering?
De basis of grondslag voor de berekening van de uitkering is het verzekerd jaarinkomen zoals omschreven in Artikel 1.4.
We gaan voor het vaststellen van de grondslag uit van het verzekerd jaarinkomen op 1 januari van het jaar dat
voorafgaat aan het jaar waarin recht op uitkering op grond van deze verzekering is ontstaan. Verhogingen van deze grondslag na de eerste ziekteverzuimdag en verhogingen en indexeringen die betrekking hebben op voorgaande jaren worden niet meegenomen in de berekening van
de uitkering. Tenzij er sprake is van indexeringen of verhogingen die betrekking hebben op het jaar van de
grondslag op basis van een besluit van de werkgever en voortvloeiend uit de collectieve arbeidsvoorwaarden.
Heeft de verzekerde geen inkomen op 1 januari in het jaar dat voorafgaat aan het jaar waarin het recht op uitkering op grond van deze verzekering is ontstaan? Dan gaan wij uit van het inkomen dat de verzekerde had bij de start van de verzekering. Als de deeltijdfactor wijzigt of als het inkomen is aangepast gedurende het jaar, dan nemen we het op dat moment gewogen gemiddelde van het verzekerd inkomen over het betreffende jaar. Indien de verzekerde 0 – 35% arbeidsongeschikt is en verzekerd is in een dienstverband waarin tenminste 65% van het oorspronkelijk verzekerd inkomen wordt verdiend, blijft dit oorspronkelijk inkomen de basis voor eventuele toekomstige uitkeringen op basis van 35 – 80% arbeidsongeschiktheid.
7.4
Betaling van de uitkering
Wij betalen de uitkeringen aan het einde van elke kalender maand. Als wij in deze voorwaarden spreken van een percentage van het verzekerd jaarinkomen betalen wij de uitkering in maandelijkse termijnen.
7.5
Belasting en wettelijke inhoudingen
Als wij dat wettelijk verplicht zijn, houden wij op de arbeids ongeschiktheidsuitkering loonheffing en de inkomens afhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet in. Wij betalen dit aan de Belastingdienst. De medewerker krijgt dan een netto uitkering. Op de uitkeringsspecificatie staat welke bedragen wij inhouden. Wij verstrekken ook informatie
aan de Belastingdienst over inhoudingen die wij hebben gedaan op de uitkering.
7.6
Indexering van de uitkering
De uitkeringen volgen de WIAindexatie van het UWV.
Wanneer eindigt de uitkering?
1. Op de dag waarop de verzekerde recht op AOW heeft.
2. Op het moment dat de maximale uitkeringsduur is bereikt.
3. Op de eerste dag van de maand volgend op de maand van het overlijden van de verzekerde.
4. Als de verzekerde niet langer ziek of arbeidsongeschikt is, of als de verzekerde niet meer voldoet aan een van de andere voorwaarden voor een uitkering.
5. Als de verzekerde de verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst niet of niet goed nakomt waardoor onze belangen worden geschaad. Wij hebben dan het recht de uitbetaalde uitkering bij de verzekerde terug te vorderen.
7.8
Wat betekent het einde van de verzekering voor de uitkering?
Als de verzekering eindigt na de eerste ziekteverzuimdag, blijven de uitkeringsvoorwaarden op de verzekerde van toepassing, tenzij de verzekerde zelfstandig afstand neemt van de verzekering. Als de verzekerde meer of minder arbeidsongeschikt wordt, passen wij de uitkering aan.
Als het UWV de WIAuitkering beëindigt, eindigt onze uitkering definitief. Wel kan de verzekerde aansluitend op die beëindiging nog aanspraak maken op de dekking bij minder dan 35% arbeidsongeschiktheid als u deze dekking heeft en de verzekerde aan de uitkeringsvoorwaarden voldoet.
Als de verzekerde in de WIAbeslissing van het UWV voor minder dan 35% arbeidsongeschikt wordt beoordeeld, blijven de uitkeringsvoorwaarden op de verzekerde van toepassing. Dit geldt ook als het UWV de verzekerde binnen 4 weken na de WIAbeslissing alsnog een WIAuitkering toekent. Bij toekenning van een WIAuitkering na afloop van deze 4 weken eindigt onze uitkering definitief.
Artikel 8
Wanneer keren wij niet uit?
8.1
Wanneer is er geen recht op een uitkering?
1. Als de verzekerde vanwege ziekte verzuimde op de ingangsdatum van de verzekering zonder dat daarna sprake is van volledig herstel gedurende minimaal
4 weken waarin de verzekerde zijn werkzaamheden volledig hervat heeft. Tenzij er op de eerste ziekte verzuimdag sprake is van een meeverzekerd inloop risico. Als er sprake is van meeverzekerd inlooprisico is de verzekerde inloopperiode vermeld op het verzekeringsbewijs.
2. Als de verzekerde ziek wordt nadat de verzekering is beëindigd.
3. Als de medewerker al arbeidsongeschikt was voordat de verzekering startte. Met uitzondering van de situaties genoemd in Artikel 2.7 en 2.8.
4. Als wij de melding dat de verzekerde arbeids ongeschikt is geworden na 3 jaar of later ontvangen. De periode van 3 jaar gaat in nadat de medewerker de WIAbeschikking heeft ontvangen. Wij keren dan uit tot 3 jaar terug vanaf de datum dat wij de verzekerde zijn arbeidsongeschiktheidsmelding hebben ontvangen.
5. Als er 1 jaar is verstreken nadat wij van de verzekerde ons standpunt over het recht op uitkering hebben medegedeeld en de verzekerde binnen dat jaar niet schriftelijk tegen ons standpunt bezwaart maakt.
6. Als de arbeidsongeschiktheid is ontstaan door een ziekte, gebrek of aandoening die is uitgesloten van dekking.
7. Als de WIAuitkering wordt opgeschort of geweigerd, of als de verzekerde niet voldoet aan de voorwaarden die wij, het UWV of u aan de verzekerde stelt.
8. Als de verzekerde in de gevangenis of in voorlopige hechtenis zit, of als de verzekerde ter beschikking gesteld is van de staat (tbs). Dat geldt zowel in Nederland als in het buitenland.
9. Als de verzekerde na de eerste ziekteverzuimdag zelfstandig afstand neemt van de verzekering.
8.2
Wat is niet verzekerd?
Arbeidsongeschiktheid die veroorzaakt is door:
1. Eigen opzet of grove roekeloosheid.
2. Schuld of nalatigheid van een daarvoor aansprakelijke derde. Is de arbeidsongeschiktheid (mede) het gevolg van een ongeval, waarvoor een derde aansprakelijk is, dan heeft de verzekerde geen recht op een uitkering. De verzekerde krijgt dan een uitkering, die gelijk is aan de uitkering, waarop de verzekerde recht zou
hebben wanneer er geen aansprakelijke derde zou zijn. De verzekerde ontvangt die uitkering dan alleen op voorwaarde, dat de verzekerde via een akte van cessie dat deel van de schadevordering op die aansprakelijke derde aan ons cedeert. In dit geval betalen wij aan
de verzekerde de uitkering als een voorschot op die schadevordering. Als voorwaarde voor het betalen van een voorschot geldt dat de verzekerde alles in het werk stelt om deze vordering te gelde te maken.
Heeft de verzekerde eigen schade reeds finaal verhaald op de aansprakelijke derde, dan is een cessie van het verhaalsrecht niet meer mogelijk. In dat geval heeft
de verzekerde geen recht op een uitkering.
3. Het gebruik van bedwelmende middelen, verdovende middelen of opwekkende middelen. Of door het gebruik van medicijnen zonder doktersvoorschrift of het niet volgen van het doktersvoorschrift.
4. Opzettelijk en georganiseerd geweld in Nederland, ook wel molest genoemd. Bijvoorbeeld een gewapend conflict, een burgeroorlog, een opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij. Als de verzekerde kan aantonen dat de arbeidsongeschiktheid hierdoor niet direct is ontstaan, bevorderd of verergerd, heeft de verzekerde wel recht op een uitkering. In geval van
molest in het buitenland is de verzekerde wel verzekerd.
5. Een atoomkernreactie. Dit geldt niet als de verzekerde arbeidsongeschikt is door radioactieve stoffen die gebruikt worden in de industrie, handel, landbouw, geneeskunde, wetenschap, in het onderwijs of voor niet militaire beveiliging.
Als de verzekerde arbeidsongeschikt raakt door een niet verzekerde oorzaak heeft de verzekerde geen recht op een uitkering of premievrijstelling.
Artikel 9
Wat zijn de verplichtingen bij ziekte of arbeidsongeschiktheid?
9.1
Melden ziekte en herstel
U bent verplicht om ieder kwartaal ziek en herstelmeldingen van medewerkers aan ons door te geven. Dit betreft de ziek en herstelmeldingen van medewerkers die langer dan 42 weken ziek zijn. De melding geeft u door op de door ons vastgestelde werkwijze.
9.2
Behandeling en medisch onderzoek
1. De verzekerde moet alles wat redelijk is doen om weer arbeidsgeschikt te worden. Zoals bijvoorbeeld tijdig een arts raadplegen. En de verzekerde mag niets doen waardoor de verzekerde minder snel of helemaal niet arbeidsgeschikt wordt.
2. Als wij daarom vragen moet de verzekerde zich laten onderzoeken door een arts. Wij wijzen deze arts aan. De verzekerde moet deze arts alle informatie geven die hij vraagt. Wij betalen de arts voor het onderzoek.
9.3
Welke informatie moet de verzekerde doorgeven?
1. De verzekerde moet ons alle informatie geven die wij vragen, bijvoorbeeld over het inkomen uit
arbeid. Wij stellen alleen vragen om te bekijken of de verzekerde recht heeft op een uitkering en hoe hoog deze uitkering moet zijn.
2. Als wij deskundigen aanwijzen, moet de verzekerde hen de informatie geven die zij vragen.
3. Om te voorkomen dat de verzekerde belastende onderzoeken moet ondergaan, kunnen wij informatie
opvragen bij de huisarts of specialist. Hiervoor zullen wij de verzekerde om een machtiging vragen.
4. De verzekerde moet ons de beslissing van het UWV over de WIAuitkering en bijbehorende informatie toesturen. Ook andere beslissingen van het UWV, bijvoorbeeld over wijziging, korting of stopzetting van de uitkering, moet de verzekerde ons toesturen. En alle overige gegevens van het UWV die aan de beschikking(en) ten grondslag zijn gelegd.
9.4
Verplichtingen van de werkgever
1. de wettelijke verplichtingen, zoals genoemd in
Artikel 7:658a van het Burgerlijk Wetboek, na te komen. De verzuimbegeleiding dient in ieder geval aan alle wettelijke eisen te voldoen die de Wet verbetering poortwachter daaraan stelt zoals het bijhouden van een reintegratiedossier, het tijdig laten opstellen van een probleemanalyse, het tijdig maken van een Plan van Aanpak, het aanleggen van een reintegratieverslag,
de eerstejaarsevaluatie, het aanbieden van passende arbeid of het helpen vinden van passend werk bij een andere werkgever. Als u hulp krijgt door derde partijen, dient u ervoor te zorgen dat de verzuimregistratie, verzuimcontrole en verzuimbegeleiding voldoen
aan de eisen die wij stellen. Indien u beschikt over een interne arbodienstverlener, verleent u inzage in het verzuimprotocol;
2. de medewerker passende arbeid aan te bieden binnen of buiten de eigen onderneming en te bevorderen dat de medewerker deze accepteert;
3. te zorgen dat de medewerker uiterlijk in de eenen negentigste week van de ziekte een WIAbeschikking aanvraagt;
4. al het mogelijke te doen om te bewerkstelligen dat een medewerker met lopende uitkering kan terugkeren in het arbeidsproces. U ziet erop toe dat uw medewerker alles nalaat wat zijn reintegratie zou kunnen vertragen of verhinderen;
5. u te onthouden van alles wat de belangen van ons zou kunnen schaden.
9.5
Verplichtingen van de verzekerde
1. De verzekerde moet beschikbaar zijn voor de Nederlandse arbeidsmarkt. We volgen de regels van de werkeloosheidswet zoals die worden uitgevoerd door het UWV.
2. De verzekerde mag geen aangeboden arbeid weigeren of arbeid prijsgeven.
3. De verzekerde moet de mogelijkheid om aan het werk te gaan vergroten, bijvoorbeeld door het volgen van omscholingstrajecten. Ook moet de verzekerde daadwerkelijk werken voor zover dat kan en verwacht mag worden.
4. Als de verzekerde weer gaat werken moet dit direct aan ons worden doorgeven. Dat geldt ook als de verzekerde weer gedeeltelijk gaat werken.
9.6
Gaat de verzekerde naar het buitenland?
Wilt de verzekerde langer dan 2 maanden naar het buitenland? Dan moet de verzekerde dat vooraf met ons overleggen. Ontvangt de verzekerde van ons een uitkering?
Dan moet de verzekerde in ieder geval beschikbaar zijn en blijven voor de Nederlandse arbeidsmarkt. Voldoet de verzekerde hier niet aan dan heeft dit mogelijk gevolgen voor de uitkering.
9.7
Wat als u of de verzekerde de verplichtingen niet nakomt?
1. Als u of de verzekerde een van de verplichtingen uit deze voorwaarden niet, niet volledig of niet tijdig nakomt waardoor onze belangen zijn of kunnen worden geschaad, eindigt de uitkering geheel of gedeeltelijk of verspeelt de verzekerde zijn recht op een uitkering.
2. Als de WIAuitkering wordt verlaagd bij wijze van sanctie, compenseren wij dit niet met de uitkering.
3. Als de WIAuitkering wordt verlaagd bij wijze van sanctie, verlagen wij de uitkering evenredig.
Dienstverlening
10.1
Loyalis Dienstverlening
In het kader van schadelastbeperking hebben we het recht om de volgende activiteiten eventueel uit te voeren:
• Contact met u over dossiers van langdurige zieke mede werkers met een hoog WIAinstroomrisico;
• Controle van de WIAbeschikking;
• Uitvoeren van bezwaar en beroepsprocedures tegen WIA beschikkingen van het UWV;
• Het bij het UWV aanvragen van herbeoordelingen van de arbeidsongeschikte verzekerde.
De bovenvermelde activiteiten worden alleen uitgevoerd als de kosten in verhouding staan tot de baten die wij verwachten en als de kans op succes groot is.
Indien nodig machtigt u en/of de verzekerde de verzekeraar:
• om gegevens op te vragen bij de arbodienst, bedrijfsarts of het UWV.
• om herkeuringen bij het UWV aan te vragen
• om bezwaar te maken bij het UWV.
• om in (hoger) beroep te gaan.
Indien nodig geeft u ons toestemming om de verzekerde om een machtiging te vragen. De verzekerde machtigt ons dan om gegevens op te vragen. U stelt de medewerker van deze verplichting op de hoogte.
Wij zijn gerechtigd om bij de uitvoering van onze werkzaamheden derden in te schakelen. We nemen bij het laten uitvoeren van onze werkzaamheden de wet en regel geving in acht die daarop van toepassing zijn.
Artikel 11
Overige bepalingen
11.1
Kunnen uitkeringsrechten uit deze verzekering worden overgedragen?
De rechten uit deze verzekering zijn alleen op de verzekerde medewerkers van toepassing. Deze rechten kunnen niet worden overdragen aan iemand anders.
11.2
Hoe informeren wij u?
Als wij u willen informeren over uw verzekering of zaken die de verzekering raken, sturen we u een bericht.
Wij gebruiken hiervoor de meest recente contactgegevens die we van u hebben. U bent er zelf verantwoordelijk voor dat wij over uw juiste gegevens beschikken.
Als uw verzekering via een tussenpersoon loopt, sturen we een bericht naar uw tussenpersoon.
11.3
Hoe gaan wij om met persoonsgegevens?
We gaan vertrouwelijk om met de persoonsgegevens van u en uw medewerkers.
11.3.1
Voor welke doeleinden gebruikt Loyalis persoons gegevens?
Wij gebruiken persoonsgegevens voor de volgende doelen:
• het maken en beheren van verzekeringsovereenkomsten;
• voor het beoordelen van een schadeclaim;
• het uitvoeren van andere financiële diensten;
• relatiebeheer;
• als u ons toestemming heeft gegeven om u te informeren over voor u relevante producten en diensten;
• waarborging van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. We werken volgens de ‘Gedragscode
Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’. In deze gedragscode staat wat de rechten en de plichten zijn als we persoonsgegevens verwerken. U kunt de volledige tekst van de gedragscode vinden via xxxxxxxxxxxx.xx of opvragen bij het Verbond van Verzekeraars.
11.3.2
Wie gebruiken de (persoons)gegevens?
De (persoons)gegevens en eventueel andere gegevens worden verwerkt door:
• Loyalis en/of
• een of meer rechtspersonen die tot onze groep behoren.
Maar soms ook door andere bedrijven waarmee wij samenwerken voor de uitvoering van de verzekerings overeenkomst, zoals
• een arbodienst;
• een reintegratiebedrijf;
• een incassobedrijf.
De verantwoordelijkheid voor het gebruik van (persoons) gegevens ligt bij ASR Nederland N.V.
11.4
Wat verstaan wij onder fraude?
Wij zien fraude als ‘het doelbewust benadelen van een verzekeraar in het voordeel van de fraudeur of een derde persoon’. De fraudeur geeft dan een foute voorstelling van zaken om bijvoorbeeld een verzekering te kunnen sluiten of een (hogere) uitkering te krijgen dan waar hij recht op heeft.
Denk daarbij aan:
• Het niet, of niet eerlijk opgeven van informatie aan Xxxxxxx bijvoorbeeld bij het aanvragen van een verzekering of uitkering.
Wat doen wij als we fraude vermoeden?
Als wij vermoeden dat er sprake is van fraude, stellen we een onderzoek in. Als er sprake is van fraude, nemen wij de volgende maatregelen:
• de verzekerde ontvangt geen uitkering (meer) en wij vorderen eventueel uitgekeerde bedragen en gemaakte onderzoekskosten terug. Daarnaast verlenen we geen diensten meer;
• wij kunnen de verzekering dan opzeggen. Wij beëindigen in dat geval ook andere verzekeringen die u bij ons en
bij andere werkmaatschappijen van ASR Nederland N.V. heeft afgesloten, ook als u daarbij niet heeft gefraudeerd;
• u kunt in de toekomst geen andere verzekeringen bij ons en andere werkmaatschappijen van ASR Nederland N.V. afsluiten;
• wij melden het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars dat u opgenomen bent in het incidentenregister;
• wij doen aangifte bij de politie;
• wij melden de fraude aan de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS), een stichting die verzekeringsgegevens bewaart voor verzekeringsmaatschappijen. Het CIS
houdt een incidentenregister bij. Andere verzekeraars in Nederland raadplegen dit register.
11.5
Wat als u een klacht hebt?
Klachten kunnen u en/of de verzekerde op de volgende manier indienen.
1. Meld de klacht bij ons
Heeft u of de verzekerde een klacht over de verzekering of onze dienstverlening? Neem dan eerst contact met ons op. De klacht kan digitaal ingediend worden via xxxxxxx.xx/xxxxxxxx. Of stuur een brief met de klacht naar: Loyalis, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx. Vermeld op de envelop en brief duidelijk dat het om een klacht gaat.
2. Meld de klacht bij KIFID
Is de verzekerde niet tevreden over de uitkomst nadat wij de klacht hebben behandeld? Dan kan de verzekerde een klacht indienen bij de Stichting
Klachten Instituut Financiële Dienstverlening (KIFID), Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, xxx.xxxxx.xx.
Dit moet binnen 3 maanden nadat er van ons een definitieve reactie is ontvangen.
3. Naar de rechter
Als u en/of de verzekerde niet tevreden zijn over de uiteindelijke uitkomst, dan kan het geschil voorgelegd worden aan de rechter.
Speciale voorwaarden
In de Speciale voorwaarden staan de specifieke dekkingen van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. De Speciale voorwaarden zijn één geheel met de Algemene voor waarden. De artikelen van de Algemene voorwaarden
zijn ook van toepassing op de Speciale voorwaarden.
d. Inkomen uit werk
Alle nieuwe inkomsten uit of in verband met arbeid of bedrijf op jaarbasis die de verzekerde ontvangt nadat hij of zij arbeidsongeschikt is geworden. Heeft de verzekerde een bedrijf? Dan geldt als inkomen: de fiscaal vastgestelde winst voor toepassing van de ondernemersaftrek en heffings korting over de periode waarin de verzekerde gedeeltelijk arbeidsongeschikt is. De inkomsten uit het eigen bedrijf die
Dan vermenigvuldigen wij het nieuwe inkomen uit werk en de wettelijke uitkeringen met de breuk ‘het
verzekerd jaarinkomen gedeeld door het totale inkomen van uw dienstverbanden’. Ook overige uitkeringen die zijn afgeleid van het totale inkomen worden hiermee vermenigvuldigd.
D3
Als deze artikelen strijdig zijn met elkaar of tot interpretatie verschillen leiden dan gaan de artikelen van de Speciale voorwaarden voor.
Dekking D
Dekking bij gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid (3580% arbeidsongeschikt)
Aanvulling van de WIAuitkering en arbeidsongeschikt heidspensioen tot minimaal 70% van het verzekerd inkomen. Eventuele inkomsten uit arbeid en overige uitkeringen worden gekort.
D1
Wat bedoelen we met bepaalde begrippen?
a. Verzekerd jaarinkomen
Het verzekerd jaarinkomen zoals wij dat omschrijven in Artikel 7.3 van de Algemene voorwaarden.
b. Gedeeltelijk arbeidsongeschikt
Het UWV heeft beoordeeld dat de verzekerde tussen 35% en 80% arbeidsongeschikt is. De verzekerde is arbeids ongeschikt volgens de omschrijving in Artikel 2.3 van
de Algemene voorwaarden.
c. Uitkering
De uitkering waar de verzekerde recht op heeft op basis van deze speciale voorwaarden bij gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid.
de verzekerde al had voordat hij of zij arbeidsongeschikt werd, korten wij niet op de uitkering.
e. Wettelijke uitkering
De uitkering op basis van de WIA, de Werkloosheidswet of de Ziektewet.
f. Overige uitkeringen
Een uitkering waarop de verzekerde recht heeft en die het verlies van inkomen compenseert, of de wettelijke uitkering zoals de WGA aanvult. Bijvoorbeeld: boven wettelijke uitkeringen; ontslaguitkeringen; arbeids ongeschiktheidspensioen; suppletie en schadeloos stellingen zoals compenserende uitkeringen voor inkomensverlies. Ouderdoms en Nabestaandenpensioen (of Keuzepensioen), VUT of prepensioen gelden niet als overige uitkering.
D2
Hoe berekenen wij de uitkering?
a. Als de verzekerde gedeeltelijk arbeidsongeschikt is, keren wij 70% uit van het verschil tussen het
eventuele nieuwe inkomen uit werk en het verzekerd jaarinkomen. Dit percentage leest u ook terug op
uw verzekeringsbewijs.
b. De wettelijke uitkeringen, overige uitkeringen en eventuele loondoorbetaling bij ziekte worden afgetrokken van de uitkering. Ontvangt de verzekerde een eenmalig bedrag als overige uitkering, dan wordt dit bedrag omgerekend naar maandelijkse uitkerings termijnen. Wij gaan hierbij uit van bruto bedragen.
c. Had de verzekerde voordat hij of zij arbeidsongeschikt werd inkomsten uit meer dan 1 dienstverband, maar
is minimaal 1 van deze inkomens niet verzekerd?
Voorwaarden voor de uitkering
Om recht te hebben op een uitkering moet de verzekerde voldoen aan de volgende voorwaarden:
a. de verzekerde ontvangt een uitkering op grond van de WIA;
b. de verzekerde is ontslagen op grond van arbeids ongeschiktheid of de tijdelijke arbeidsovereenkomst is geëindigd.
c. het inkomensverlies is onvrijwillig en niet verwijtbaar;
d. de verzekerde voldoet aan Artikel 9.5 van de Algemene voorwaarden;
e. deze voorwaarden onder a t/m d gelden ook bij ontslag uit de herplaatste functie.
D4
Start van de uitkering
De uitkering start als de verzekerde aan alle voorwaarden voor de uitkering voldoet. De uitkering start niet eerder dan na 104 weken na de eerste ziekteverzuimdag in het verzekerde dienstverband.
D5
Slotuitkering
Als de WGAuitkering is beëindigd omdat de verzekerde zijn of haar arbeidsongeschiktheid is afgenomen tot minder dan 35%, heeft de verzekerde nog maximaal 6 maanden recht op doorbetaling van de uitkering. Dit geldt alleen als de arbeidsongeschiktheid tijdens die periode minder dan 35% blijft en het totaal van inkomen uit werk en uitkeringen onder het verzekerd jaarinkomen blijft. Ontvangt de verzekerde tijdens de doorbetaling van de uitkering ook een uitkering bij minder dan 35% arbeidsongeschiktheid? Dan keren wij enkel het hoogste bedrag uit.
Reintegratiebonus
Bij gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid stelt het UWV de restverdiencapaciteit vast. Dit is het inkomen dat uw medewerker nog zelf met arbeid kan verdienen. Om de reintegratie te stimuleren, kent Loyalis de Reintegratie bonus. Deze houdt in dat uw medewerker bij invulling
van tenminste 50% van de restverdiencapaciteit niet 70%, respectievelijk 75% maar 80% van het verschil tussen het oude inkomen en het nieuwe inkomen uit arbeid ontvangt.
Dekking E1
Dekking bij volledige arbeidsongeschiktheid (80100%), vaste aanvulling
Uit het verzekeringsbewijs blijkt of deze dekking is meeverzekerd.
E1.1
Wat bedoelen we met bepaalde begrippen?
a. Verzekerd jaarinkomen:
Het verzekerd jaarinkomen zoals omschreven in artikel 7.3 uit de Algemene voorwaarden.
b. Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt (IVA) met weinig tot geen kans op herstel:
Het UWV beoordeelt of een medewerker 80% of meer arbeidsongeschikt is. De medewerker is arbeidsongeschikt volgens de omschrijving in artikel 2.3 van de Algemene voorwaarden.
c. Volledig en nietduurzaam arbeidsongeschikt (WGA) met kans op herstel:
Het UWV beoordeelt of een medewerker 80% of meer arbeidsongeschikt is. De medewerker is arbeidsongeschikt volgens de omschrijving in artikel 2.3 van de Algemene voorwaarden.
d. Uitkering:
Dit is de uitkering waarop de verzekerde medewerker recht heeft op basis van deze speciale voorwaarden.
E1.2
Hoe hoog is de uitkering?
De hoogte van de uitkering van Loyalis is afhankelijk van de dekkingsvariant en het bijbehorende uitkeringspercentage.
Dekkingsvariant
Dit zijn de mogelijke dekkingsvarianten. De variant die van toepassing is staat op het verzekeringsbewijs.
• Variant 1: dekking bij volledige en duurzame arbeidsongeschikt (IVA)
• Variant 2: dekking bij volledige en nietduurzame arbeidsongeschiktheid (WGA)
Uitkeringspercentage
We keren een percentage uit van het verzekerd jaar inkomen van de verzekerde medewerker. De hoogte van dit percentage staat vermeld op het verzekeringsbewijs.
E1.3
Voorwaarden voor de uitkering
Om recht te hebben op een uitkering van Loyalis moet worden voldaan aan de volgende voorwaarden:
a. Er is sprake van ontslag op grond van arbeids ongeschiktheid of de tijdelijke arbeidsovereenkomst
is geëindigd. We stellen deze voorwaarde alleen als dit op het verzekeringsbewijs staat.;
b. Er is sprake van een IVA of WGAuitkering van het UWV op grond van 80100% arbeidsongeschiktheid.
E1.4
Start van de uitkering
Als is voldaan aan alle voorwaarden voor de uitkering start de uitkering van Xxxxxxx op onderstaande momenten.
• De uitkering bij WGA start niet eerder dan na 104 weken na de eerste ziekteverzuimdag in het verzekerde dienstverband.
• De uitkering bij IVA start niet eerder dan na 13 weken na de eerste ziekteverzuimdag in het verzekerde dienstverband.
We keren niet uit zo lang de werkgever het loon nog onverminderd doorbetaalt en als de voorwaarde van ontslag onder artikel E1.3 onder a van toepassing is.
E1.5
Einde van de uitkering
De uitkering van Loyalis stopt als:
a. er niet meer voldaan wordt aan de voorwaarden voor de uitkering.
b. de maximale uitkeringsduur is bereikt. Deze staat vermeld op het verzekeringsbewijs.
E1.6
Slotuitkering
Als de IVA of WGAuitkering is beëindigd, omdat de mate van arbeidsongeschiktheid minder dan 35% is, dan is er nog 6 maanden recht op doorbetaling van de uitkering.
Dit geldt alleen als de mate van arbeidsongeschiktheid in die periode minder dan 35% blijft en het totaal van het inkomen uit werk en uitkeringen onder het verzekerd jaarinkomen blijft. Ontvangt de medewerker tijdens de
doorbetaling van de uitkering ook een uitkering bij minder dan 35% arbeidsongeschiktheid? Dan keren we het hoogste bedrag uit.
Xxxxxxx bij beroepsarbeidsongeschiktheid
Uit het verzekeringsbewijs blijkt of uw medewerker aanspraak kan maken op deze dekking.
F1
Wat bedoelen wij met bepaalde begrippen?
a. Beroepsarbeidsongeschikt
Van beroepsarbeidsongeschiktheid is sprake, als uw medewerker door ziekte, gebrek of ongeval geheel of gedeeltelijk, maar voor tenminste 25%, niet het werk kan doen dat bij het beroep hoort dat degene direct voor het intreden van de arbeidsongeschiktheid uitoefende.
Hierbij houden wij ook rekening met mogelijke aanpassing van werkzaamheden, werkomstandigheden en taak verschuivingen binnen het eigen werk. Onder ziekte wordt ook verstaan ziekte door zwangerschap of bevalling.
Zwangerschap en bevalling zelf worden niet als ziekte beschouwd.
b. Verzekerde
De medisch specialist of artsassistent die in loondienst is bij een werkgever en de niet (medisch) specialist die is aangesloten bij de Vereniging van Medisch Specialisten in
Dienstverband (VMSD) en verzekerd is op grond van de WIA.
c. Verzekerd jaarinkomen
Het verzekerd jaarinkomen zoals wij dat omschrijven in artikel 7.3 van de Algemene voorwaarden.
F2
Hoe stellen wij beroepsarbeidsongeschiktheid vast?
De beroepsarbeidsongeschiktheid stelt onze medisch adviseur vast op basis van gegevens van uw medewerker en van de UWVkeuring. Als het nodig is, worden deze gegevens aangevuld met een medisch of arbeidskundig onderzoek.
Dit ter beoordeling van onze medisch adviseur.
Bij het bepalen van het percentage van beroepsarbeids ongeschiktheid kijken wij ook naar inkomen uit werk
dat uw medewerker heeft verkregen nadat hij of zij arbeidsongeschikt is geworden, voor zover dit leidt tot een lager arbeidsongeschiktheidspercentage. Dat kan zowel in zijn of haar eigen beroep zijn als in een ander
beroep. Van deze vaststelling krijgt uw medewerker van ons bericht. Als uw medewerker niet binnen 6 weken bezwaar maakt, dan gaan wij ervan uit dat hij of zij ons standpunt accepteert. Wij mogen bij de bepaling van de beroeps arbeidsongeschiktheid aanvullend specialistisch onderzoek laten uitvoeren. Ook mag de medisch adviseur de beroeps arbeidsongeschiktheid opnieuw beoordelen.
Deze herbeoordeling vindt plaats na een jaar en vervolgens telkens na een periode van maximaal 5 jaar. Uw medewerker kan tussentijds altijd opgeroepen worden voor een herbeoordeling.
Uw medewerker mag ook zelf om een herbeoordeling vragen als zijn of haar situatie veranderd is en dit kan leiden tot een aanpassing van de beroepsarbeidsongeschiktheid.
F3
Xxx maakt uw medewerker bezwaar tegen de vastgestelde arbeidsongeschiktheid?
Is uw medewerker het niet eens met de door Loyalis vastgestelde mate van beroepsarbeidsongeschiktheid? Dan kan hij of zij binnen 6 weken na vaststelling van de beslissing schriftelijk bezwaar maken. Wij zullen schriftelijk op het bezwaar reageren.
Wij kunnen hierbij onderzoek laten verrichten door een andere arts of arbeidsdeskundige.
Uw medewerker dient in dat geval mee te werken aan een eventueel onderzoek.
Is uw medewerker het niet eens met ons besluit? Dan kunt hij of zij een klacht indienen bij het KIFID. Hoe uw medewerker dit doet, is terug te lezen in artikel 11 van de Algemene voorwaarden.
F4
Doel van de dekking
Uw medewerker krijgt een uitkering als hij of zij inkomens verlies leidt als gevolg van beroepsarbeidsongeschiktheid.
F5
Hoogte van de uitkering
De hoogte van de uitkering van uw medewerker is een percentage van het verzekerd jaarinkomen volgens onder staand overzicht:
Beroeps arbeidsongeschiktheid in % | Uitkering in % |
0 – 25% | 0% |
25 – 35% | 21% |
35 – 45% | 28% |
45 – 55% | 35% |
55 – 65% | 42% |
65 – 80% | 50,75% |
80 – 100% | 70% |
Is de beroepsarbeidsongeschiktheid afgenomen en is dit door onze medisch adviseur vastgesteld? Dan wordt de uitkering verlaagd of beëindigd. Bij toegenomen beroepsarbeidsongeschiktheid wordt de uitkering verhoogd. Wettelijke en overige uitkeringen worden van de verzekeringsuitkering afgetrokken. Dit geldt niet voor Ouderdoms pensioen of Keuzepensioen.
F6
Voorwaarden voor de uitkering
Om recht te hebben op een uitkering moet uw medewerker voldoen aan de volgende voorwaarden:
a. uw medewerker is medisch specialist of artsassistent in loondienst en is verzekerd tegen het risico van beroeps arbeidsongeschiktheid;
b. uw medewerker is beroepsarbeidsongeschikt bevonden door onze medisch adviseur;
c. uw medewerker is door het UWV voor minder dan 35% arbeidsongeschikt beoordeeld;
d. uw medewerker ontvangt geen WIAuitkering van het UWV;
e. uw medewerker is geheel of gedeeltelijk ontslagen vanwege beroepsarbeidsongeschiktheid;
f. uw medewerker heeft geen recht op andere uitkeringen voor volledige compensatie van loonverlies door arbeidsongeschiktheid.
F7
Start van de uitkering
De uitkering start op de dag dat uw medewerker naar het oordeel van onze medisch adviseur ten minste 25% beroepsarbeidsongeschikt is. Dit is minimaal 104 weken
na de eerste ziekteverzuimdag die tot de beroepsarbeids ongeschiktheid heeft geleid.
F8
Einde van de uitkering
Naast de gevallen zoals beschreven in artikel 7.7 van de algemene voorwaarden eindigt de uitkering ook:
a. als uw medewerker niet langer beroepsarbeids ongeschikt is;
b. als uw medewerker recht krijgt op een arbeids ongeschiktheidsuitkering volgens de WIA.
F9
Aanvullende verplichtingen bij beroepsarbeids ongeschiktheid
U of uw medewerker moeten ons direct informeren over elke beslissing van het UWV over de mate van de arbeids ongeschiktheid. Ook moeten u of uw medewerkers ons direct informeren over vermindering van de arbeids ongeschiktheid, over de gehele of gedeeltelijke hervatting van de beroepswerkzaamheden of het verrichten van ander werk. Uw medewerker is niet verplicht om arbeid
te verrichten die niet hoort bij zijn of haar beroep.
Dekking G
Dekking bij minder dan 35% arbeids ongeschiktheid (vaste uitkering)
Een uitkering van minimaal 70% van het daadwerkelijke inkomensverlies, dat is gedefinieerd als het verschil tussen het verzekerd inkomen en de hoogste waarde van het nieuwe inkomen en de restverdiencapaciteit die het UWV heeft bepaald. Als het nieuwe inkomen dus lager is dan de verdiencapaciteit die het UWV heeft vastgesteld, wordt de uitkering gebaseerd op het hogere inkomen dat het UWV heeft vastgesteld. De uitkering duurt maximaal 3 jaar. Uit het verzekeringsbewijs blijkt of uw medewerker aanspraak kan maken op deze dekking.
G1
Wat bedoelen wij met bepaalde begrippen?
a. Verzekerd jaarinkomen
Het verzekerd jaarinkomen zoals wij dat omschrijven in Artikel 7.3 van de Algemene voorwaarden.
b. Verzuim
Door ziekte of een ongeval is uw medewerker geheel of gedeeltelijk niet in staat om te werken.
c. Uitkering
De uitkering waar uw medewerker recht op heeft op basis van deze speciale voorwaarden als hij of zij minder dan 35% arbeidsongeschikt wordt beoordeeld door het UWV.
G2
Hoe hoog is de uitkering?
Als uw medewerker minder dan 35% arbeidsongeschikt is, heeft hij of zij recht op 70% van het verschil tussen het
verzekerd inkomen en het eventuele inkomen dat de verzekerde verdient in een aangepaste of herplaatste functie, verminderd met een eventuele compensatie door u als werkgever.
G3
Voorwaarden voor de uitkering
Om recht te hebben op een uitkering moet uw medewerker voldoen aan de volgende voorwaarden:
a. uw medewerker is voor minder dan 35% arbeids ongeschikt beoordeeld door het UWV. Uw medewerker ontvangt een WIAbeslissing hierover van het UWV;
b. het inkomensverlies onvrijwillig en niet verwijtbaar is.
G4
Start van de uitkering
De uitkering start als:
a. het verzuim 104 weken heeft geduurd en de medewerker voldoet aan de voorwaarden van G3, of;
b. de WIAuitkering is beëindigd omdat de arbeids ongeschiktheid is afgenomen tot minder dan 35%: de uitkering start per de einddatum van de WIA uitkering. Ook in dat geval dient uw medewerker aan de voorwaarden van G3 te voldoen.
G5
Einde van de uitkering
De uitkering stopt als:
a. uw medewerker niet meer voldoet aan alle voorwaarden voor deze uitkering;
b. de maximale uitkeringsduur is bereikt. De maximale uitkeringsduur wordt vermeld op het verzekerings bewijs.
Zeggen wat we doen, doen wat we zeggen
Uw gids in Inkomen & Zekerheid
Met meer dan 200 specialisten zijn we graag uw persoonlijke gids in de complexe wereld van de sociale en inkomenszekerheid. Als betrokken partner denken we graag mee in oplossingen voor uw uitdagingen.
Loyalis is dé specialist op het gebied van Inkomen & Zekerheid. We zijn méér dan een verzekeraar en denken met u in oplossingen voor duurzame inzetbaarheid.
We ondersteunen met diensten, producten en opleidingen.
De praktijk als startpunt
Sinds 2002 verzorgt Loyalis inkomensaanvullingen op sociale regelingen vanuit de overheid, pensioenfondsen en de cao. We zijn diepgeworteld in de sectoren overheid,
onderwijs, zorg, energie en nutsbedrijven, bouw en UMC's.
Dit komt door onze historie. We zijn namelijk ontstaan als bedrijfstak binnen APG. Sinds mei 2019 is Loyalis een merk van a.s.r.
Als gids in Inkomen & Xxxxxxxxx ondersteunen we medewerkers én werkgevers. Met inkomenszekerheid, maar ook zeker met preventie, vitaliteit en hulp bij verzuim en reintegratie.
Vitaliteit Preventie Verzuim Re-integratie Zekerheid
Waarom Loyalis?
Loyalis levert inkomens en pensioenaanvullingen die maximaal aansluiten op uw collectieve en sectorale regelingen. Speciaal voor overheid, onderwijs, bouw, zorg en energie en nutsbedrijven.
Loyalis Verzekeringen
90.2323_2023.11.27
Xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxx
ASR Schadeverzekering N.V. is gevestigd te Utrecht en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder nummer 30031823. AFMvergunningnummer 12000478.