Contract
Dit document dient zowel ingevuld als ondertekend te worden door de werkgever en het personeelslid. Ontbrekende informatie (bv. het rijksregisternummer) zal de verwerking van de gegevens vertragen.
Pension@work
Aanvraag tot aansluiting bij een bestaand plan
1. Gegevens werkgever (IN TE VULLEN DOOR DE WERKGEVER)
Naam van de werkgever: Plannummer: Contractnummer:
2. Gegevens personeelslid
IN TE VULLEN DOOR HET PERSONEELSLID:
Naam: Voornaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Rijksregisternummer:
Geslacht: | □ M | □ V | ||
Taal: | □ NL | □ FR | ||
Familiale toestand: | ||||
□ Alleenstaand □ Feitelijk samenwonend | □ Gehuwd / Wettelijk samenwonend | |||
□ Feitelijk gescheiden □ Gescheiden | □ Weduwe / Weduwnaar | |||
Naam en voornaam van … | geboortedatum | |||
de echtgeno(o)t(e) of samenwonende: | ||||
de kinderen: | ||||
□ M | □ V | □ ten laste | ||
□ M | □ V | □ ten laste | ||
□ M | □ V | □ ten laste | ||
□ M | □ V | □ ten laste | ||
E-mail professioneel: E-mail privé: Officieel adres:
Straat: nr.: bus: Postcode: Woonplaats: Land:
IN TE VULLEN DOOR DE WERKGEVER:
Sociaal statuut: ✓ Loontrekkende
Contracttype: □ Bepaalde duur □ Onbepaalde duur Datum van indiensttreding:
Bestaande personeelscategorie waartoe het hierboven vermelde personeelslid dient aangesloten te worden:
Percentage werktijd: %
Startdatum in de bestaande categorie: Referentienummer personeelslid:
Maandelijks salaris op voltijdse basis (bedrag van het salaris gelijk aan 100% van de werktijd): EUR
3. Opties
IN TE VULLEN DOOR HET PERSONEELSLID:
Gelieve voor onderstaande waarborgen een keuze te maken in overeenstemming met het reglement :
1) Er zal enkel rekening gehouden worden met de waarborgen die voorzien zijn in het reglement.
2) Indien u een keuze maakt voor een waarborg waarvoor in het reglement geen keuzemogelijkheid is voorzien, zal hiermee geen rekening worden gehouden.
3) Indien u voor een waarborg die voorzien is in het reglement geen of een ongeldige keuze maakt, zal de “default” keuze zoals bepaald in het reglement toegepast worden.
3.1. Waarborg Overlijden
□ Ik kies voor de standaardformule. De standaardformule wordt omschreven in het reglement.
□ Ik bepaal zelf het niveau van de waarborg1. Het gekozen minimumkapitaal overlijden wordt bepaald:
□ Op basis van mijn referentiesalaris2 (S) :
□ 100% S □ 150% S □ 200% S □ 300% S □ 400% S □ 500% S
□ Op basis van een vast bedrag EUR (maximum 100.000 EUR)
□ Op basis van een combinatie van voorgaande :
□ 100% S □ 150% S □ 200% S □ 300% S □ 400% S □ 500% S
Verhoogd met een vast bedrag EUR (maximum 100.000 EUR)
□ Ik wens geen minimumkapitaal overlijden af te sluiten. Bij overlijden wordt de opgebouwde reserve uitgekeerd.
3.2 Waarborg Overlijden door ongeval
□ Ik kies voor de standaardformule. De standaardformule wordt omschreven in het reglement.
□ Ik bepaal zelf het niveau van de waarborg1. Het gekozen kapitaal overlijden door ongeval3 wordt bepaald:
□ Op basis van mijn referentiesalaris2 (S):
□ 100% S □ 200% S □ 300% S □ 400% S □ 500% S
□ Op basis van een vast bedrag van EUR
□ Op basis van een combinatie van voorgaande :
□ 100% S □ 200% S □ 300% S □ 400% S □ 500% S
Verhoogd met een vast bedrag EUR
□ Ik wens geen kapitaal overlijden door ongeval af te sluiten.
3.3 Waarborg Invaliditeit
□ Ik kies voor de standaardformule. De standaardformule wordt omschreven in het reglement.
□ Ik bepaal zelf het niveau van de waarborg1. De gekozen rente wordt berekend op basis van de formule:
□ 10% S1 + 70% S2 (en 70% S3 bij arbeidsongeval)
□ 15% S1 + 75% S2 (en 75% S3 bij arbeidsongeval)
□ 20% S1 + 80% S2 (en 80% S3 bij arbeidsongeval)
met S1 = 12 x het maandsalaris beperkt tot het plafond van de wettelijke ziekte- en invaliditeitsverzekering S2 = het gedeelte van het referentiesalaris2 boven S1
S3 = het gedeelte van het referentiesalaris2 boven het wettelijk plafond van de arbeidsongevallen Indexatie van de rente*: □ 0% □ 1% □ 2% □ 3%
*Enkel de beschikbare indexatiepercentages in het pensioenreglement kunnen gekozen worden.
□ Ik wens geen invaliditeitsrente af te sluiten.
1 Indien de aangeslotene zelf het niveau van de waarborg bepaalt dan kunnen er medische formaliteiten van toepassing zijn.
2 Het referentiesalaris wordt gedefinieerd als het meegedeelde maandelijks salaris op voltijdse basis vermenigvuldigd met de vermenigvuldigingsfactor gedefinieerd in het reglement vermenigvuldigd met het tewerkstellingspercentage.
3 Het verzekerd kapitaal overlijden door ongeval bedraagt maximum 300.000 EUR.
3.4 Waarborg Leven
De spaarpremie aangewend voor mijn pensioenopbouw zal geïnvesteerd worden in het fonds met gewaarborgde rentevoet4, vermeld in de beheersovereenkomst voor de investering van de premies leven. De beheersovereenkomst wordt ter beschikking gesteld van de aangeslotenen.
Verdeling van de winstdeelname:
□ Ik kies voor mijn winstdeelname het "default" fonds: het fonds met gewaarborgde rentevoet4, vermeld in de beheersovereenkomst voor de investering van de premies leven.
□ Ik bepaal zelf de verdeling van mijn winstdeelname:
Samenstelling van het fonds gewenst percentage
Tak 21 fonds met gegarandeerde rentevoet4, vermeld in de beheersovereenkomst
voor de investering van de premies leven %
Tak 23 fonds5, 100% in obligaties %
Tak 23 fonds5, hoofdzakelijk in obligaties %
Tak 23 fonds5, 50% in obligaties en 50% in aandelen %
Tak 23 fonds5, hoofdzakelijk in aandelen %
Tak 23 fonds5, 100% in aandelen %
100%
4. Begunstigden bij overlijden
In het geval u andere begunstigden dan deze voorzien in het reglement wenst aan te duiden, is het aangewezen het hiervoor voorziene document “Aanduiding/Aanpassing van de begunstigde(n)” te gebruiken.
5. Privacyverklaring
Hierbij geeft het personeelslid uitdrukkelijk de toelating aan de werkgever, die aanvaardt, om in zijn naam en voor zijn rekening de verschillende keuzes die hij heeft gemaakt onder de rubriek “Opties” van dit formulier mee te delen aan de verzekeraar. Deze communicatie mag gebeuren onder om het even welke vorm, ook onder elektronische vorm.
Deze persoonsgegeven worden verwerkt voor de uitvoering en voor de vereffening van het contract verbonden met dit document zowel als voor de doeleinden vermeld in de Privacyverklaring van AG Insurance.
De betrokkene kan zijn rechten met betrekking tot de verwerking van deze gegevens uitoefenen door een gedateerde en ondertekende aanvraag samen met een tweezijdige kopie van zijn identiteitskaart te verzenden per post naar AG Insurance, Data Protection Officer, 0000 Xxxxxxx, Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00 of per e-mail aan: XX_XXX@xxxxxxxxxxx.xx. Klachten kunnen eventueel worden ingediend bij de Gegevensbeschermingsautoriteit.
Zeer belangrijk: de werkgever bevestigt de juistheid van de gegevens betreffende de familiale toestand en het volledige adres van het personeelslid.
Opgemaakt te op . Handtekening werkgever, Handtekening personeelslid,
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
4
De rentevoet toegepast op een bijdrage is die welke geldt op het tijdstip van de ontvangst van deze storting en is gewaarborgd tijdens de ganse
duur van het contract. Mocht deze rentevoet (naar boven of naar beneden toe) herzien worden, zal de nieuwe rentevoet toegepast worden op de bijdragen gestort nadat die wijziging is ingegaan.
5
Wat betreft de tak 23 fondsen wordt het beschikbare fondsengamma gepreciseerd in de beheersovereenkomst.
Gamma AG Life (% obligaties/% aandelen): Bonds World (100%/0%), Stability (75%/25%), Balanced (50%/50%), Growth (25%/75%) en Equities World (0%/100%)
Gamma Top Profit (% obligaties/% aandelen): Comet (100%/0%), Planet (70%/30%), Galaxy (50%/50%), Universe (30%/70%) en Cosmos (0%/100%)
AG Insurance NV – X. Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx – BTW BE 0404.494.849 – RPR Brussel – xxxx@xxxxxxxxxxx.xx – xxx.xxxxxxxxxxx.xx – IBAN: XX00 0000 0000 0000 – BIC: XXXXXXXX Belgische Verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx
0079-2372100N – 28.11..2019