Bert Vendrik GZ Psycholoog KvK 64496937
Xxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxxxx
Tel. 024 - 000 00 00
Xxxx Xxxxxxx XX Xxxxxxxxxx XxX 00000000
Xxxxx Client, Wilt u de ‘Overeenkomst’ invullen en meenemen bij het eerste gesprek samen met de verwijsbrief en uw ID (ook ID van ouders indien cliënt < 18 jaar). Verder graag bijgevoegde 'Praktische Afspraken' lezen. Met groet, Xxxx Xxxxxxx
OVEREENKOMST met cliënt aanvang dd…………………….…………….Xxxx Xxxxxxx GZ Psycholoog ……………………................
In te vullen door cliënt
Gegevens cliënt | Gegevens ouders indien cliënt jonger dan 18 jaar | |
Naam / voorletters | * Naam/voorletters | |
Geb. datum | Geb. datum | |
Adres | Adres | |
PC, plaats | PC, plaats | |
Tel. | Tel. | |
BSN no. ID-bewijs | BSN no. ID-bewijs | |
Huisarts | * Naam/voorletters | |
Partner / kinderen | Geb. datum | |
Ouders / broers / zussen | Adres PC / plaats | |
Werk / aantal uur School / groep of klas | Tel. | |
Medicatie | BSN no. ID-bewijs | |
18 jaar en ouder: Zorgverzekering + polisnummer | Client < 16 jaar - Officiële verklaring bij eenhoofdig ouderlijk gezag Ja / Nee / NVT | |
In te vullen door behandelaar | ||
1. U weet waar u de “Praktische afspraken” kan inzien. U verklaart deze te zullen lezen. 2. Wijze van Vergoeding : 0 Gemeente 0 Zelf 3. Rekening sturen naar:………………….......................... 4. Aanvullende Diensten / Overig Product / No Show ( 48 uur / €10,- / ook bij ziekte /overmacht, na 2x €67,- ) 5. Afspraken t.a.v. onderzoek / behandeling:................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 6. Indien cliënt < 16 jaar: De afwezige ouder. geeft Toestemming voor behandeling 7. U weet dat u bezwaar tegen verstrekking diagnose aan gemeente bij ons kunt melden. 8. U geeft toestemming voor versturing van bericht van intake en bevindingen aan de huisarts. 9. U geeft toestemming de volgende informatie op te vragen bij of te verstrekken aan: | ||
Cliënt ……………………………………………… | Vader ………………………………….. | Moeder ………………………………………… |
Xxxx Xxxxxxx XX Psycholoog
PRAKTISCHE AFSPRAKEN per 01.01.2018
Psychologen Thujapark is de naam van een samenwerking tussen twee juridisch zelfstandige psychologen, nl. Xxxx Xxxxxxx en Xxx Xxxxxx-Xxxxxxxx. U bent cliënt bij ‘Xxxx Xxxxxxx XX Psycholoog’.
◊ Behandelingsduur - Een consult duurt gemiddeld 50 min. De administratietijd bedraagt 10 minuten.
◊ Na intake- en eventuele diagnostiekfase geef ik aan:
- wat er waarschijnlijk aan de hand is (diagnose),
- wat het advies voor behandeling is (behandelplan),
- in welke mate de cliënt baat kan hebben bij de behandeling en wat haalbare doelstellingen zijn (prognose).
- ook geef ik aan of er een andere wijze van behandeling mogelijk is.
◊ Contact met andere hulpverleners
Voor het behandelplan is het belangrijk dat u aangeeft of u ook hulp bij anderen vraagt.
◊ Waarneming In geval van ziekte / afwezigheid door overmacht nemen collega’s zo nodig voor mij waar.
◊ Bereikbaarheid xxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx of Tel. 06 - 000.000.00
◊ Afzegregel / No Show-tarief: Graag afspraken alleen indien écht nodig afzeggen, liefst zo vroeg mogelijk, minimaal 48 uur van tevoren. De voicemail is hiervoor 24 uur per dag in te spreken, óok in het weekend.
Voor afzeggingen minder dan 48 uur van te voren wordt € 10,- in rekening gebracht, ook bij ziekte / overmacht.
◊ Privacy Uw gegevens zijn vertrouwelijk. Met derden (bedrijfsarts, huisarts, school) wissel ik pas informatie uit ná uw schriftelijke toestemming. U heeft inzage-, afschrift-, correctie-, blokkerings-, en vernietigingsrecht m.b.t. uw dossier. Uw gegevens worden 15 jaar bewaard.
Ouders hebben bij kinderen tot 12 jaar inzagerecht. Over de privacy van het kind maak ik zo nodig afspraken.
◊ Klachten Volgens de wet dien ik als psycholoog u een zo goed mogelijke behandeling te geven en mij daarvoor in te spannen. Ik hanteer de richtlijn beroepscode voor psychologen 2015
Meldt uw klachten / opmerkingen tijdig bij mij, dat werkt het beste, zie verder de website. VERGOEDINGS- en BETALINGSMOGELIJKHEDEN
1. Generalistische Basis GGZ via de gemeente
◊ Vergoeding van maximaal 12 consulten, 720 minuten, geen eigen bijdrage.
◊ Ik heb als lid van de VJ GGZ voor de vergoeding 0-18 jaar een contract met de gemeenten in de regio Nijmegen.
◊ Indien ik geen contract heb met uw gemeente, dan moet u soms een deel zelf betalen.
2. Specialistische GGZ via de gemeente
Ik behandel tevens cliënten met ‘complexe problematiek’ binnen de SGGZ.
Als lid van de VJ GGZ heb ik voor de vergoeding een contract met de gemeenten in de regio Nijmegen.
3. Als u zelf de zorg betaalt
◊ Niet nagekomen afspraak ( No Show).
◊ De behandeling van psychische klachten, die niet voldoen aan de criteria van een psychische stoornis.
◊ Behandeling zonder verwijzing.
◊ In rekening gebracht worden: consulten, email, telefoon, analyse, rapportage, overleg met derden, reistijd.
Tarief € 67,- per 60 min. Dit tarief wordt per 1 januari automatisch verhoogd (cf. CPI van CBS).
Betalingsvoorwaarden kunt u bij mij opvragen.