Formulier beëindiging overeenkomst bij VECOZO

Formulier beëindiging overeenkomst bij VECOZO

Met dit formulier kunt u alleen de overeenkomst met VECOZO beëindigen.

Let op: dit formulier is NIET bedoeld voor het doorgeven van een einddatum van uw praktijk / instantie. Indien u een einddatum wilt doorgeven, kunt u dit doen via Vektis (praktijken / instanties) of via uw zorgkantoor (Wlz-instellingen). VECOZO krijgt de einddatum door van Vektis. Hierna heeft u nog een half jaar de tijd om uw declaraties af te ronden.

De tekenbevoegde van onderstaande praktijk / instantie geeft VECOZO toestemming om alle bestaande certificaten die

aan de praktijk / instantie zijn gekoppeld in te trekken:

Naam praktijk / instantie:

…………………………………………………………………

KvK nummer:

AGB-code praktijk / instantie: VECOZO-code (indien bekend):

□□□□□□□□

□□-□□□□□□

□□□□□□

Reden / toelichting:

Ondergetekende verklaart akkoord te zijn en is tekenbevoegd namens de praktijk / instantie:

(De tekenbevoegde is de persoon die volgens het uittreksel van de Kamer van Koophandel bevoegd is te tekenen namens uw praktijk / instelling)

Naam: …………………………………………………………...

Datum: …………………………………………………………...

Handtekening: …………………………………………………………...

Let op: document toevoegen. Voeg een kopie geldig legitimatiebewijs van de tekenbevoegde. Deze kopie is ter controle van de handtekening en wordt na controle vernietigd.

Vecozo BV Xxxxxxx 0000 0000 XX Xxxxxxx xxx.xxxxxx.xx KvK-nummer 18065868 statutair gevestigd in Tilburg

Xxxxxx u dit originele formulier met het gevraagde document naar onderstaand adres