Hospitaal-Plus
Hospitaal-Plus
VMOB Hospitaal-Plus, verzekeringsmaatschappij
van onderlinge bijstand, toelatingsnummer verzekeringsonderneming 450/01 Maatschappelijke zetel: Xxxxxxxxxxxxx 00 – 0000 Xxxxxxx
KBO-nummer: 0471.459.194
Kruis de verzekeringsformule van uw keuze aan:
❍ Hospitaal-Plus 100 ❍ Hospitaal-Plus 200 ❍ Denta Plus
❍ Hospitaal-Plus Continuïteit
I. Verzekeringnemer
Vul in of breng een blauwe klever aan:
Lidnummer ziekenfonds: Rijksregisternummer: Naam + voornaam: Straat + nummer: Postcode + gemeente:
Datum ontvangst:
Telefoon: GSM:
E-mail:
II. Te verzekeren personen
❍ Nieuw contract
❍ Toevoegen van (een) nieuwe verzekerde(n) aan een bestaand contract
Geef in dit vak de namen op van de te verzekeren personen:
Naam + voornaam
Geboortedatum
....... ....... / ....... ....... / ....... ....... ....... .......
....... ....... / ....... ....... / ....... ....... ....... .......
....... ....... / ....... ....... / ....... ....... ....... .......
....... ....... / ....... ....... / ....... ....... ....... .......
....... ....... / ....... ....... / ....... ....... ....... .......
III. Datum van inwerkingtreding
Het verzekeringscontract treedt ten vroegste in werking op de eerste dag van de maand die volgt op de ontvangst door de verzekeraar van het ingevulde en ondertekende verzekeringsvoorstel en medische vragenlijst (enkel voor Hospitaal-Plus 100 en Hospitaal-Plus 200). De waarborg kan in geen geval ingaan voordat de verzekeraar de eerste premie heeft ontvangen.
Gewenste datum van inwerkingtreding: ....... ....... / ....... ....... / ....... ....... ....... .......
IV. Betalingswijze
Kruis uw gewenste betalingswijze aan. Hospitaal-Plus rekent geen bijkomende kosten aan voor betaling via domiciliëring.
❍ Overschrijving jaarlijks
❍ Domiciliëring jaarlijks
❍ Domiciliëring driemaandelijks
❍ Overschrijving driemaandelijks
V. Wachttijd
Indien u onmiddellijk voorafgaand aan de verzekeringsovereenkomst met Hospitaal-Plus een gelijkaardige verzekering had bij een andere ver- zekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand of bij een privéverzekeraar, dan kunt u vrijstelling of vermindering van de wachttijd bekomen. Hiervoor dient u Hospitaal-Plus een attest van verzekering te bezorgen, opgemaakt door uw vorige verzekeraar. Dit document moet voor alle verzekerden duidelijk aangeven wanneer de verzekeringsovereenkomst startte, wanneer hij is stopgezet en of alle premies betaald zijn.
VI. Informatie en toestemming
Kruis het volgende vakje aan om uw toestemming te geven tot verwerking van uw persoonsgegevens. Uw rechten worden beschreven in de privacy policy die is opgenomen in de informatiefiche onderneming of die u kan raadplegen op onze website.
❍ Ik geef VMOB Hospitaal-Plus de toestemming om mijn gezondheidsgegevens te verwerken met het oog op en in het kader van het uitvoeren en beheren van mijn verzekeringscontract.
Verklaringen
• Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch VMOB Hospitaal-Plus tot het sluiten van het verzeke- ringscontract. Indien het verzekeringsvoorstel is ingevuld met de bedoeling een nieuwe verzekerde te laten toetreden tot een bestaand contract, verbindt het verzekeringsvoorstel noch de kandidaat-verzekerde, noch VMOB Hospitaal-Plus tot deze toetreding tot het contract.
• De verzekeringnemer verklaart dat de gegevens op dit verzekeringsvoorstel nauwkeurig, volledig en correct zijn.
• Elke klacht in verband met de verzekeringsovereenkomst en de uitvoering ervan kan worden gericht aan VMOB Hospitaal-Plus, Livor- xxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx of aan de Ombudsman van de Verzekeringen België, de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
Opgemaakt op ....... ....... / ....... ....... / , in
KD-FF1 - april 2022
Handtekening van de verzekeringnemer: