Contract nr.
Lichamelijke Ongevallen
Contract nr.
N C N 4 7 1 0 0 0 2 0 3
Producent nr.
Verzekeringnemer
Naam of handelsnaam: Voornamen:
Adres: straat
H A R P A V Z W
T E R V U U R S E V E S T
Nr.
1 0 1
Bus
4 0 7 1
Postnummer: Telefoon:
3 0 0 1
Gemeente:
L E U V E N
Beroep of aard van de vennootschap:
S P O R T V E R E N I G I N G
Slachtoffer
Naam:
Voornamen:
Adres: straat Nr. Bus
Postnummer: Gemeente:
Geboren op: Beroep:
Rekeningnummer voor het storten van vergoedingen: – – Titularis van de rekening:
Mutualiteit: Naam:
Aansluitingsnummer:
Ongeval
Datum: Plaats:
Uur l dag l nacht Heeft het slachtoffer het werk gestaakt? l Ja l Neen
Indien ja: l volledig l gedeeltelijk Op welke datum: Oorzaken/Omstandigheden:
Aansprakelijke derde: Naam en voornaam:
(eventueel) Adres: Naam van zijn
verzekeringsmaatschappij: Polisnummer
Getuige: Naam en voornaam:
Adres: Verbaliserende overheid: l Federale politie l Lokale politie PV nr.
Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en rechten van de geregistreerde personen
De persoonsgegevens die aan Allianz Belgium n.v. worden medegedeeld, zijn uitsluitend bestemd voor de volgende doelstellingen: evaluatie van de verzekerde risico’s, beheer van de commerciële relatie, van het verzekeringscontract en van de erdoor gedekte schadegevallen, controle van de portefeuille, voorkoming van misbruiken en fraudes. Enkel voor deze doeleinden kunnen zij, indien noodzakelijk, worden overgemaakt aan een herverzekeraar, expert of een raadsman. Deze gegevens zijn toegankelijk voor de diensten onderschrijving en schadebeheer alsook voor de Dienst Juridische Zaken en Compliance bij een eventueel geschil of bij een controle, en voor de Dienst Audit in het strikte kader van de haar toevertrouwde opdrachten. Hierbij verleent de verzekerde zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de Medische Dienst en de hiervoor opgesomde bestemmelingen wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een polis of schadegeval.
De verzekerde aanvaardt dat de verzekeringnemer en de tussenpersoon kennis kunnen nemen van de inhoud van het contract en zijn eventuele uitsluitingsgronden.
Het niet mededelen van de vereiste gegevens kan naargelang de hypothese het volgende resultaat hebben voor Allianz Belgium n.v.: de onmogelijkheid voor haar of de weigering om een commerciële relatie aan te gaan, een dergelijke relatie verder te zetten of een operatie uit te voeren die de betrokken persoon heeft gevraagd.
Elke persoon die zijn identiteit bewijst, heeft het recht kennis te krijgen van de hem betreffende gegevens die in het bestand zijn opgenomen door een gedagtekend en ondertekend verzoek in te dienen bij de dienst: Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Allianz Belgium n.v., Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
Bij dit verzoek moet er een kopie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vermeld aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen.
Deze persoon is verder gerechtigd om alle onjuiste persoonsgegevens die op hem betrekking hebben, kosteloos te laten verbeteren of te doen verwijderen alsook om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast zijn handtekening op het voorliggende document.
Opgemaakt te , op
Handtekening:
N.B. Overeenkomstig de algemene voorwaarden van de polis moet onderhavige verklaring vergezeld zijn van een bewijs van medische vaststelling.
Geneeskundig getuigschrift
Naam van het slachtoffer: Voornamen:
· Oorzaak van het ongeval:
· Beschrijving van de letsels:
· Voorgeschreven behandeling:
· Normale gezondheidstoestand:
· Gebreken die van vroeger dateren:
· Vermoedelijke gevolgen:
Vermoedelijke duur van de arbeidsonbekwaamheid: Is ze volledig? l Ja l Neen
Kan uw patiënt zijn gewone bezigheden gedeeltelijk waarnemen? l Ja l Neen
Zo ja, in welke mate:
Op welke dag nam de arbeidsonbekwaamheid een aanvang: Wanneer werd uw hulp voor het eerst ingeroepen:
Bijzondere opmerkingen:
Opgemaakt te , op
AD223NL - 101123
Handtekening van de geneesheer
Allianz Belgium n.v. Xxxxxxxxxxxxx 00 | Verzekeringsmaatschappij toegelaten onder codenummer 0097 om alle takken | |
0000 Xxxxxxx | «Leven» en «niet-Leven» te beoefenen | IBAN: XX00 0000 0000 0000 |
K.B. 04/07/79 - B.S. 14/07/79 | BIC Code: XXXXXXXX | |
Tel.: x00 0 000.00.00 | K.B. 19/05/95 - B.S. 16/06/95 | BTW: BE 0000.000.000 |
Fax: x00 0 000.00.00 | Tak 26 (CBFA 22/08/06 – B.S. 28/08/06) | RPR Brussel |