FATUM Schadeverzekering N.V. FATUM Levensverzekering N.V. FATUM Investments N.V.
FATUM Schadeverzekering N.V. FATUM Levensverzekering N.V. FATUM Investments N.V.
E-Mail: xxxx@xxxxx-xxxxxxxx.xxx Website: xxx.xxxxx-xxxxxxxx.xxx
Hoofdkantoor: Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0 • Xxxxxxx 0000 • Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)471541 • Fax (+597)410067 Filiaal Kwatta: Xxxxxxxxx 000 • Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)465755 • Fax (+597)530801
Filiaal Commewijne: Xxxx-Xxxx xxxxxxxxxx 00 • Xxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)354356 • Fax (+597)354404 Filiaal Nickerie: Xxxxxxxxxxxxx 00 • Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)231537 • Fax (+597)232031
SCHADE - AANGIFTEFORMULIER C.A.R./MONTAGEVERZEKERING
Volledige invulling voorkomt vertraging van de schaderegeling
Polisnummer: ................................................................................... Schadenummer: .......................................................................
1 a. VERZEKERINGNEMER
Naam en voornamen (voluit): Geslacht:🞏M🞏V
Adres: ............................................................................................... Woonplaats: ..............................................................................
Telefoonnummer: ............................................................................
Bedrijf: .........................................................................................................................................................................................................
1 b. PREMIE CONTROLE
Is de premie al betaald? 🞏Ja 🞏Nee Notanummer: ...........................................................................
Bedrag: 🞏SRD 🞏USD 🞏EUR ..................................................................Verzekeringstermijn: ................................................................
1 c. EIGEN RISICO
Is het eigen risico al betaald? 🞏Ja 🞏Nee
Datum: ............................................................................................. Bedrag: 🞏SRD 🞏USD 🞏EUR ...................................................
2 a. SCHADEDATUM
Datum van het voorval: ................................................................... Tijdstip voorval: uur 🞏v.m 🞏n.m
2 b. SCHADEPLAATS
Waar heeft de schade plaatsgevonden? .....................................................................................................................................................
2 c. POLITIE
Was de politie aanwezig? 🞏Ja 🞏Nee Ressort: ........................................... Verbalisant: ....................................
3. BESCHADIGD OBJECT
Waaruit bestaat het beschadigd object? .....................................................................................................................................................
Waar bevindt zich het object? .....................................................................................................................................................................
Straat: ............................................................................................... Woonplaats: ..............................................................................
4. AARD VAN DE SCHADE
Waaruit bestaat de schade? ........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Schade aan het werk (rubriek A1)
...................................................................................................................................................
Schade aan hulpmaterialen (rubriek A2)
Schade aan bestaande eigendommen (rubriek A3) ...................................................................................................................................
Geschat schadebedrag A1 🞏SRD 🞏USD 🞏EUR ................................................................................................................................
A2 🞏SRD 🞏USD 🞏EUR ................................................................................................................................
A3 🞏SRD 🞏USD 🞏EUR ................................................................................................................................
5. STAND VAN HET WERK
In welk stadium verkeerde het werk op het moment van de beschadiging? ............................................................................................
Op welke datum is met het werk begonnen? .............................................................................................................................................
Op welke datum is/wordt het werk opgeleverd/in gebruik genomen? .....................................................................................................
6. REPARATEUR
Naam en voornamen (voluit): Geslacht:🞏M🞏V
Adres: ............................................................................................... Woonplaats: ..............................................................................
Telefoonnummer: ............................................................................
Waar en wanneer wordt gerepareerd? ........................................................................................................................................................
Met wie kan onze deskundige contact opnemen? ............................................................................. Tel: ...................................
7. CONTRACTEN
Kan een beroep worden gedaan op een levering- en/of onderhoudscontract? 🞏Ja 🞏Nee
Zo ja, op welk(e) .........................................................................................................................................................................................
Gaarne inzending van het desbetreffende contract ter inzage.
8. OMSCHRIJVING VAN HET VOORVAL
.......................................................................................................................................................................
Hoe is de schade ontstaan?
9. BIJ DIEFSTAL/VANDALISME
Werd bij de politie aangifte gedaan? 🞏Ja 🞏Nee
Zo ja, bij welk bureau? Adres: ...................................................................................... Woonplaats: .................................................
10. GETUIGEN
Naam en voornamen (voluit): Geslacht:🞏M🞏V
Adres: ............................................................................................... Woonplaats: .............................................................................
Naam en voornamen (voluit): Geslacht:🞏M🞏V
Adres: ............................................................................................... Woonplaats: .............................................................................
11. AANSPRAKELIJKHEID
Wie kan naar uw mening aansprakelijk gesteld worden?
Naam en voornamen (voluit): Geslacht:🞏M🞏V
Adres: ............................................................................................... Woonplaats: .............................................................................
...................................................................................................................................................................
Om welke reden meent u dat?
12. VERANDERINGEN/VERBETERINGEN
Worden bij de reparatie of vervanging veranderingen of verbeteringen aangebracht in het onderwerp of de uitvoering, dan wel materialen van een andere soort gebruikt? 🞏Ja 🞏Nee
Zo ja, welke? ...............................................................................................................................................................................................
SCHADE AAN DERDEN (RUBRIEK B)
13. ANDERE VERZEKERINGEN
Bij welke maatschappij is de bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van u respectievelijk van de bij de schade betrokken (onder) aannemer gesloten? ......................................................................... Woonplaats: ..............................................................................
Polisnummer: ................................................................................... t.n.v.: .........................................................................................
Is de schade daar gemeld? 🞏Ja 🞏Nee
Zo ja, wat is het schadenummer? ...............................................................................................................................................................
14. AARD VAN DE SCHADE
........................................................................................................................................................................
Waaruit bestaat de schade?
15. SCHADE AAN BELENDINGEN
Wie is de eigenaar van het pand?
Naam en voornamen (voluit): Geslacht:🞏M🞏V
Adres: ............................................................................................... Woonplaats: ..............................................................................
Telefoonnummer: ............................................................................
........................................................................................................................................................................
Waaruit bestaat de schade?
Wie is de reparateur?
Naam en voornamen (voluit): Geslacht:🞏M🞏V
Adres: ............................................................................................... Woonplaats: ..............................................................................
Telefoonnummer: ............................................................................
Is de schadevergoeding geëist? 🞏Ja 🞏Nee, 🞏schriftelijk 🞏mondeling
Bedrag: 🞏SRD 🞏USD 🞏EUR ......................................................................................................................................................................
Is het pand tegen onderhavige schade verzekerd? 🞏Ja 🞏Nee
Zo ja, bij wie? .................................................................................... Polisnummer: ...........................................................................
16. LETSEL VAN PERSONEN
Naam/Voornaam | Adres/woonplaats | Gesl. | Geb. Dat | Aard letsel | Ziekenhuis |
17. SCHADE AAN VOERTUIGEN
Soort: .................................................... Merk: .................................................... Kenteken: .....................................................
Eigenaar: ......................................................................................................................................................................................................
Adres: ................................................................................................ Woonplaats: ..............................................................................
Telefoonnummer: .............................................................................
Bij welke maatschappij is het voertuig verzekerd? ....................................................................................................................................
Polisnummer: ...................................................................................
Tegen welk(e) risico(s)? 🞏Aansprakelijkheid 🞏Aansprakelijkheid + casco
Reparateur: ..................................................................................................................................................................................................
Adres: ................................................................................................ Woonplaats: ..............................................................................
Telefoonnummer: .............................................................................
VERGOEDINGEN KUNNEN WORDEN OVERGEMAAKT OP
Bankrekeningnummer en bij welke bank: ................................................................................................................................
Naam en woonplaats van de rekeninghouder: ................................................................................................................................
Bij betalingen naar een buitenlands bankrekeningnummer tevens invullen:
Naam en vestigingsplaats van de bank: ................................................................................................................................
Swiftcode van de bank: ................................................................................................................................
De verzekeringnemer verklaart hierbij het formulier overeenkomstig de waarheid naar beste weten te hebben ingevuld te
....................................................................................................................................................... d.d. .............. / .............. / 20 ..............
Naam en stempel van het bedrijf Handtekening verzekeringnemer