voorwaarden

Hospitaal-Plus

2022

voorwaarden

Algemene

Hospitaal-Plus 100

Hospitaal-Plus 200

INHOUD

1. Begrippen en definities 3

2. Toetredingsvoorwaarden 5

3. Aanvang, duur en einde van het contract 7

a. Aanvang en duur van het contract 7

b. Schorsing en beëindiging van het contract 7

4. Wachttijd 8

a. Algemene wachttijd 8

b. Vervallen van de wachttijd 8

c. Veranderen van verzekeringsformule 8

5. Verzekeringswaarborg 9

a. Algemene bepalingen 9

b. Hospitaal-Plus 100 9

i. Basiswaarborg – ziekenhuisopname 9

ii. Voor- en nazorg 9

iii. Ambulante verzorging ernstige ziekte 10

iv. Bijkomende dekking 10

c. Hospitaal-Plus 200 10

i. Basiswaarborg – ziekenhuisopname 10

ii. Voor- en nazorg 10

iii. Ambulante verzorging ernstige ziekte 11

iv. Bijkomende dekking 11

6. Beperking van de waarborg: vooraf bestaande aandoening, ziekte of toestand 11

7. Vrijstelling 13

8. Grensbedragen 14

a. Algemene grensbedragen 14

b. Specifieke grensbedragen 14

9. Tegemoetkoming bij schadegeval buiten België 14

10. Aanvraag tot tegemoetkoming – verjaringstermijn – medische expertise 14

11. Uitsluitingen 15

12. Premies 17

13. Slotbepalingen 18

1. Begrippen en definities

Ambulante medische zorgen

De medische zorgen buiten een periode van ziekenhuisopname.

Chirurgische ingreep

Een chirurgische ingreep is een chi- rurgische procedure om een medisch probleem te verhelpen of een diagnose te kunnen stellen en is invasief, dit wil zeggen dat weefsels, implantaten of organen met instrumenten geopend, veranderd, geïmplanteerd of verwijderd worden, terwijl overtollig bloed wordt afgevoerd.

Conventietarief/ standaardtarief

De honoraria voor consultaties, in- grepen en behandelingen zoals deze worden vastgelegd in een nationaal akkoord door de ziekenfondsen en de artsensyndicaten.

Daghospitalisatie

Een ziekenhuisopname zonder over- nachting voor een heelkundige ingreep waarvoor geen ligdagprijs wordt aan- gerekend.

Ereloonsupplement

Bijkomend honorarium dat de zorgver- strekker aanrekent bovenop het con- ventietarief. Zorgverstrekkers mogen geen ereloonsupplementen aanrekenen aan patiënten die bij een meerdaagse ziekenhuisopname verblijven in een twee- of meerpersoonskamer. Niet-ge- conventioneerde zorgverstrekkers mogen ook ereloonsupplementen aan- rekenen aan wie in een tweepersoons- kamer verblijft bij daghospitalisatie.

Farmaceutische producten

Ieder product dat uitsluitend in een apotheek wordt afgeleverd, is voor- geschreven door een arts en als far- maceutische specialiteit of magistrale bereiding is geregistreerd door de Mi- nister van Volksgezondheid. Producten zoals verbandmiddelen, hygiëne- en di- eetproducten, verplegingsartikelen, re- actieven, homeopathische middelen en

kousen vallen niet onder deze definitie.

Gelijkaardige hospitalisatie- verzekering

Hospitalisatieverzekering aangeboden door een andere verzekeraar, hetzij een verzekeringsmaatschappij van on- derlinge bijstand (VMOB), hetzij een privéverzekeraar, die voorziet in een kostendekkende dan wel forfaitaire tegemoetkoming gelijkaardig aan deze van één van de verzekeringsformules van Hospitaal-Plus. Een andere hos- pitalisatieverzekering is gelijkaardig wanneer premies, jaarplafonds en de tegemoetkoming in ereloonsupplemen- ten gelijkaardig zijn aan die van de ver- zekeringsformules van Hospitaal-Plus. Hospitaal-Plus beoordeelt of er sprake is van een gelijkaardige hospitalisatie- verzekering.

Gerechtigde

Een natuurlijk persoon die door zijn/ haar beroepsactiviteit of gelijkgestel- de toestand rechten in de verplichte ziekteverzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen heeft of kan krijgen en die in die hoedanigheid bij één van de Liberale Mutualiteiten is aangesloten.

Implantaat

Een implantaat is elk synthetisch of li- chaamsvreemd materiaal, instrument, apparaat, hulpmiddel, elke stof of elk artikel dat is gefabriceerd met het doel geheel of gedeeltelijk geïmplanteerd te worden of een deel van het epitheel- weefsel te vervangen, met het oog op diagnose, preventie, bewaking, behan- deling of verlichting van een ziekte, een handicap (of de compensatie ervan) en het onderzoek naar, vervanging of wij- ziging van de anatomie of een fysiolo- gisch proces. Implantaten zijn bedoeld om minstens dertig dagen geïmplan- teerd te blijven. Ze kunnen enkel ver- wijderd worden middels een medische behandeling of chirurgische ingreep.

Jaarpremie

De premie verschuldigd om gedurende één jaar de dekking van de hospitalisa- tieverzekeringen van Hospitaal-Plus te

genieten. De jaarpremie bedraagt het twaalfvoud van de maandelijkse pre- mies, vermeld in deze algemene voor- waarden. De jaarpremie is verschuldigd op de jaarlijkse vervaldag van het con- tract.

Medeverzekerde

Verzekerde die niet de titularis van het contract is.

Ongeval

Elke plotse gebeurtenis die een licha- melijk letsel veroorzaakt en waarvan de oorza(a)k(en) vreemd is aan het or- ganisme van het slachtoffer. De letsels moeten worden vastgesteld door een arts die gemachtigd is zijn praktijk uit te oefenen hetzij in België, hetzij in het land waar de verzekerde zich bevindt op het moment van het ongeval.

Parafarmaceutische kosten

De kosten voor producten of voorwer- pen die aangewend worden in de me- dische behandeling van een ziekte of aandoening en niet beantwoorden aan de definitie van geneesmiddel, bijvoor- beeld steunkousen en halskragen. Pro- ducten die niet als parafarmaceutisch worden beschouwd zijn homeopathi- sche middelen en alle producten voor persoonlijke verzorging, hygiëne en comfort.

Paramedische kosten

De kosten voor paramedische zorg, die gericht is op het verminderen van de functionele gevolgen van een ziekte of aandoening, bijvoorbeeld fysiothera- pie, logopedie, diëtiek, oefentherapie en ergotherapie.

Persoon ten laste

Hospitaal-Plus 100/200

Een natuurlijk persoon die in het ka- der van de verplichte ziekteverzekering voor geneeskundige verzorging en uit- keringen niet als gerechtigde is aange- sloten, maar als persoon ten laste van een gerechtigde.

Remgeld

Het verschil tussen het bedrag dat effectief betaald werd door de verze- kerde aan de zorgverlener en de terug- 3

betaling door de verplichte ziektever- zekering.

Rooming-in

Overnachten in de ziekenhuiskamer van iemand die gehospitaliseerd is.

Startdatum van het contract

De datum waarop het contract in wer- king treedt en desgevallend de wacht- tijd aanvangt, dan wel de waarborgen van het contract. Deze datum staat ver- meld in de bijzondere voorwaarden en valt nooit vóór de eerste dag van de maand volgend op die waarin de verze- keraar het ingevulde en ondertekende verzekeringsvoorstel ontvangt.

Startpremie

De premie die overeenstemt met de leeftijd van de verzekerde op het ogen- blik dat het contract in werking treedt.

Thuisbevalling

Bevalling zonder meerdaagse zieken- huisopname of daghospitalisatie.

Vervaldag

De jaarlijkse vervaldag van het verze- keringscontract is de verjaardag van het contract. Uiterlijk op deze datum is de jaarpremie voor het volgende verze- keringsjaar verschuldigd.

Verzekeraar

Verzekeringsmaatschappij van onder- linge bijstand (VMOB) Hospitaal-Plus met als maatschappelijke zetel Livor- nostraat 25 in 0000 Xxxxxxx, onderne-

Hospitaal-Plus 100/200

mingsnummer 0471.459.194, erkend door de Controledienst voor de zie- kenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen (CDZ) onder het nummer 450/01 om verzekeringen aan te bieden in de takken 2 (ziekte) en 18 (hulpver- lening).

Verzekerde

Persoon op wie het risico rust en recht- hebbende van het verzekeringscontract.

Verzekeringnemer

De natuurlijke persoon die het contract heeft ondertekend. De verzekering-

4 nemer is titularis van het contract en

verantwoordelijk voor het betalen van de premie voor alle verzekerden in het contract.

Verzekeringscontract

Contract gesloten tussen VMOB Hospi- taal-Plus als verzekeraar en de verze- keringnemer. Het contract bestaat uit de algemene en bijzondere voorwaar- den van de verzekering.

Verzekeringsjaar

Een verzekeringsjaar begint elk jaar op de dag waarop het verzekeringscon- tract gestart is, duurt twaalf maanden en eindigt op de jaarlijkse vervaldag.

Voor- en nazorg

De ambulante medische zorgen in de periode die begint één maand voor- afgaand aan de ziekenhuisopname en eindigt drie maanden erna en die rechtstreeks verband houden met deze opname.

Vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand (bv. zwangerschap)

Een ziekte, aandoening of toestand die al bestond vóór de startdatum van het contract bij één van de hospitali- satieverzekeringen van Hospitaal-Plus of waarvan redelijkerwijze kan worden aangenomen dat deze al bestond vóór de startdatum van het contract.

Vrijstelling (franchise)

Een gedeelte van de gewaarborgde kosten dat steeds ten laste blijft van de verzekerde en waarvan de omvang in deze algemene voorwaarden is be- paald.

Wachttijd

De periode die begint te lopen vanaf de startdatum van het contract, tijdens dewelke de verzekerde geen recht heeft op tegemoetkomingen door de verze- keraar en waarvan de duur in deze al- gemene voorwaarden is bepaald.

Wettelijke tegemoetkoming/ terugbetaling van de verplichte ziekteverzekering (kosten in België)

Elke uitkering in het kader van de Bel- gische wetgeving inzake de verplichte ziekteverzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (algemene regeling), arbeidsongevallen en be- roepsziekten.

Wettelijke tegemoetkoming/ terugbetaling van de verplichte ziekteverzekering (kosten in het buitenland)

Elke terugbetaling waarin een met het betreffende land afgesloten overeen- komst/verdrag inzake de sociale zeker- heid van loontrekkenden voorziet of bij gebrek hieraan een fictief bedrag ge- lijk aan de terugbetaling bepaald in de Belgische wetgeving van toepassing op loontrekkenden.

Ziekenhuis

Een instelling die wettelijk erkend is (artikel 2 van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen) en die beschikt over wetenschappelijk beproefde diagnose- en therapeutische middelen. Hospitaal-Plus beschouwt een opname in o.m. één van de volgen- de instellingen niet als een ziekenhuis- opname: een medisch-pedagogische instelling, een rust- en verzorgingste- huis (RVT), een instelling voor therma- le kuren, een revalidatiecentrum, een sanatorium, een medisch-psychiatrisch centrum, een rusthuis voor bejaarden, een ziekenhuis of gedeelte van een zie- kenhuis dat een bijzondere erkenning als RVT heeft, een psychiatrisch verzor- gingstehuis (PVT).

Ziekenhuisopname (hospitalisatie)

Een ziekenhuisopname is elk medisch noodzakelijk geacht verblijf in een zie- kenhuis waarvoor in het kader van de verplichte ziekteverzekering minstens één ligdagprijs wordt aangerekend.

Ziekte of aandoening

Elke aantasting van de gezondheids- toestand die niet het gevolg is van een ongeval en die erkend is door een arts die gemachtigd is zijn praktijk uit te oefenen, hetzij in België, hetzij in het land waar de verzekerde zich bevindt

op het ogenblik dat de ziekte of aan- doening wordt vastgesteld.

Ziekenvervoer

Dringend liggend ziekenvervoer is het vervoer van een zieke persoon in een ambulance naar het dichtstbijzijnde zie- kenhuis of het vervoer tussen zieken- huizen. Dringend liggend ziekenvervoer vindt plaats wanneer een dringende overdracht van de patiënt noodzakelijk is. In deze categorie bevindt zich ook het dringend vervoer per helikopter.

Onder specifiek ziekenvervoer wordt begrepen het vervoer dat niet als drin- gend wordt beschouwd. Het betreft het vervoer met eigen wagen, taxi, trein (2e klasse) voor verplaatsingen in het kader van ambulante behandeling van een ernstige ziekte in de zin van deze algemene voorwaarden.

Xxxxxxx van discussie over de interpre- tatie van deze begrippen en definities in het kader van de uitvoering van het verzekeringscontract, zal Hospi- taal-Plus een beslissing nemen, in uit- voering van deze algemene voorwaar- den.

2. Toetredings- voorwaarden

1.1

De natuurlijke persoon die zich wenst te verzekeren bij één van de hospita- lisatieverzekeringen die worden aan- geboden door VMOB Hospitaal-Plus, moet cumulatief voldoen aan de vol- gende voorwaarden:

· als titularis of als persoon ten laste ingeschreven zijn voor de verplich- te ziekteverzekering en/of de aan- vullende diensten bij een Liberale Mutualiteit die deel uitmaakt van VMOB Hospitaal-Plus;

· in orde zijn met de betaling van de bijdrage voor de aanvullende dien- sten;

· een verzekeringscontract voor één van de hospitalisatieverzekeringen hebben afgesloten.

1.2

De natuurlijke persoon die, in een zie- kenfonds dat is aangesloten bij VMOB Hospitaal-Plus, een lid wordt waarvan de mogelijkheid om te genieten van de voordelen van de aanvullende verzeke- ring is opgeschort, kan zich verzeke- ren bij één van de verzekeringen van VMOB Hospitaal-Plus. Hij kan evenwel slechts genieten van de waarborg van deze verzekeringen indien hij de ervoor voorziene premies betaalt.

1.3

De persoon die, in een ziekenfonds dat is aangesloten bij VMOB Hospitaal-Plus, een lid wordt waarvan de mogelijkheid om te genieten van de voordelen van de aanvullende verzekering is opgehe- ven, kan zich niet verzekeren bij één van de verzekeringen van VMOB Hospi- taal-Plus en kan dus niet genieten van de waarborg van deze verzekeringen.

Hij kan zich slechts verzekeren bij VMOB Hospitaal-Plus en slechts van de waarborgen zoals bedoeld in deze algemene voorwaarden genieten indien hij in regel is met de bijdragen voor de aanvullende diensten sinds de aanvang van de periode van 24 maanden waarin hij deze bijdragen moet betalen zonder van de voordelen te kunnen genieten, om opnieuw lid te kunnen worden dat kan genieten van de voordelen van de aanvullende verzekering.

Bij vertraging van 6 maanden in de betaling van deze bijdragen sinds de aanvang van de periode van 24 maan- den, verliest deze persoon zijn hoeda- nigheid van verzekerde van VMOB Hos- pitaal-Plus.

Deze periode van 6 maanden wordt op- geschort:

· wanneer de persoon die niet in re- gel is met de betaling van de bij- dragen voor de aanvullende ver- zekering zich in een toestand van collectieve schuldenregeling of van faillissement bevindt;

· gedurende de periode waarin de persoon de hoedanigheid van ge-

rechtigde in de aanvullende verze- kering heeft verloren en persoon ten laste is van een gerechtigde die niet in regel is met de betaling van de bijdragen voor de diensten van de aanvullende verzekering.

De natuurlijke persoon die zich wil ver- zekeren bij de hospitalisatieverzeke- ring Hospitaal-Plus 100, kan dit doen zonder leeftijdsgrens.

De natuurlijke persoon die zich wil verzekeren bij de hospitalisatieverze- kering Hospitaal-Plus 200, moet dit doen vóór de 66ste verjaardag. Deze leeftijdsgrens is ook van toepassing op de eventuele personen ten laste.

In afwijking van paragraaf 2, geldt er geen leeftijdsbeperking om zich te ver- zekeren voor de personen die, door mutatie of gewone aansluiting, lid wor- den van een Liberale Mutualiteit en zich tegelijkertijd verzekeren bij één van de hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal-Plus, op voorwaarde dat:

· de betrokken perso(o)n(en) tot on- middellijk voorafgaand aan het verzekeringscontract met Hospi- taal-Plus verzekerd was/waren bij een gelijkaardige mutualistische hospitalisatieverzekering, aangebo- den door een mutualistische entiteit (VMOB);

· de betrokken perso(o)n(en) de ver- eiste premies voor deze gelijkaar- dige mutualistische verzekering heeft/hebben betaald.

Hospitaal-Plus 100/200

Als bewijs hiervan bezorgt de kandi- daat-verzekerde een attest van ver- zekering, opgemaakt door de vorige verzekeraar, bij het ingevulde en on- dertekende verzekeringsvoorstel. Dit attest moet voor alle verzekerden dui- delijk aangeven wanneer de voorgaan- de overeenkomst startte, wanneer deze is stopgezet en of alle premies werden betaald.

Hospitaal-Plus 100/200

Een verzekerde die al verzekerd is bij Hospitaal-Plus 100 en de leeftijd van 66 jaar nog niet heeft bereikt, kan met een transfertformulier overstappen naar Hospitaal-Plus 200. Gedurende de eerste drie maanden volgend op de overstap, blijven de dekking van Hospi- taal-Plus 100 volledig van toepassing.

Wanneer een verzekerde overstapt van Hospitaal-Plus 200 naar Hospitaal-Plus 100, geldt deze overstap eveneens voor alle eventueel medeverzekerde perso- nen ten laste die aan de voorwaarden voldoen.

3. Aanvang, duur en einde van het contract

a) Aanvang en duur van het contract

Het verzekeringscontract is van onbe- paalde duur en voorziet in principe in een levenslange waarborg, voor zover aan de toetredingsvoorwaarden wordt voldaan.

Het contract gaat in op de startdatum vermeld in de bijzondere voorwaarden, op voorwaarde dat de kandidaat-ver- zekerde(n) voldoe(t)(n) aan de toetre- dingsvoorwaarden, zoals bepaald in deze algemene voorwaarden.

Het contract treedt in werking ten vroegste op de eerste dag van de maand die volgt op de ondertekening van het verzekeringsvoorstel en de vol- ledige betaling van de startpremie. In geen geval kan het contract met VMOB Hospitaal-Plus aanvangen vóór de aan- vang van de aansluiting bij een Libe- rale Mutualiteit die deel uitmaakt van VMOB Hospitaal-Plus. De startpremie wordt bepaald in functie van de leeftijd op het ogenblik van de inwerkingtre- ding van het contract.

De verzekeringswaarborg gaat in op de startdatum van het contract, op voorwaarde dat de verzekeringnemer de volledige startpremie heeft betaald voor de aanvang van het contract.

Ingeval er een wachttijd moet worden doorlopen, dan valt de datum van in- werkingtreding samen met de eerste dag van de wachttijd.

Het spontaan betalen van een premie zonder dat men daartoe een betalings- uitnodiging heeft ontvangen, wordt niet als een contract beschouwd.

b) Schorsing en beëindiging van het contract

De verzekerde kan het contract te allen tijde beëindigen met een aangeteken- de brief, bij deurwaardersexploot of door afgifte van een opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs. Hij moet daar- bij een opzegtermijn respecteren van één maand te rekenen vanaf de dag volgend op de betekening of de datum van het ontvangstbewijs, of ingeval van een aangetekende brief, te rekenen vanaf de dag die volgt op zijn afgifte aan de postdiensten.

2.1

De persoon die, in een ziekenfonds dat is aangesloten bij VMOB Hospi- taal-Plus, een lid wordt waarvan de mogelijkheid om te genieten van de voordelen van de aanvullende verzeke- ring is opgeschort, behoudt de hoeda- nigheid van verzekerde van de VMOB. Hij kan evenwel slechts genieten van de waarborg van de VMOB indien hij de ervoor voorziene premies betaalt.

2.2

De persoon die, in een ziekenfonds dat is aangesloten bij VMOB Hospitaal-Plus, een lid wordt waarvan de mogelijkheid om te genieten van de voordelen van de aanvullende verzekering is opge- heven, verliest zijn hoedanigheid van verzekerde van de VMOB en kan dus niet genieten van de waarborg van de

VMOB, zelfs indien hij in regel was met de betaling van de premies voor de VMOB.

Hij kan slechts opnieuw verzekerde wor- den van de VMOB en opnieuw genieten van de waarborgen zoals bedoeld in deze algemene voorwaarden indien hij in regel is met de bijdragen voor de aanvullende diensten sinds de aanvang van de periode van 24 maanden waarin hij deze bijdragen moet betalen zonder van de voordelen te kunnen genieten, om opnieuw lid te kunnen worden dat kan genieten van de voordelen van de aanvullende verzekering.

Bij vertraging van 6 maanden in de betaling van deze bijdragen sinds de aanvang van de periode van 24 maan- den, verliest deze persoon zijn hoeda- nigheid van verzekerde van de VMOB.

Deze periode van 6 maanden wordt op- geschort:

· wanneer de persoon die niet in re- gel is met de betaling van de bij- dragen voor de aanvullende ver- zekering zich in een toestand van collectieve schuldenregeling of van faillissement bevindt;

· gedurende de periode waarin de persoon die de hoedanigheid van gerechtigde in de aanvullende ver- zekering heeft verloren en persoon ten laste is van een gerechtigde die niet in regel is met de betaling van de bijdragen voor de diensten van de aanvullende verzekering.

Hospitaal-Plus 100/200

Het contract neemt van rechtswege een einde wanneer de verzekerde titularis overlijdt. De wettelijke erfgenamen van de verzekerde zijn gehouden VMOB Hospitaal-Plus hiervan op de hoogte te brengen via een uittreksel van de overlijdensakte. Desgevallend betaalt VMOB Hospitaal-Plus de betaalde pre- mie voor de resterende maanden van het lopende verzekeringsjaar terug.

Xxxxxxx van overlijden van de verzeker- de titularis, kunnen eventuele perso-

nen ten laste zonder onderbreking hun 7

verzekeringscontract zonder bijkomen- de voorwaarden verderzetten.

VMOB Hospitaal-Plus kan het contract niet eenzijdig opzeggen, behalve inge- val van wanbetaling.

Niet-betaling van de verschuldigde pre- mie op de vervaldag kan voor VMOB Hospitaal-Plus grond opleveren tot schorsing van de dekking of tot opzeg- ging van het verzekeringscontract.

Ingeval van niet-betaling van de pre- mie, maant VMOB Hospitaal-Plus de verzekerde per aangetekende brief of per deurwaardersexploot aan om de verschuldigde premie te betalen binnen een termijn van minimum 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de datum van de poststempel van de aan- getekende brief of van het deurwaar- dersexploot. Deze aanmaning vermeldt ook de premievervaldag, de gevolgen van niet-betaling van de premie binnen de vooropgestelde termijn van mini- mum 15 dagen en de aanvang van die termijn. Tot slot vermeldt deze aanma- ning dat de schorsing van de dekking uitwerking zal hebben vanaf de dag volgend op het einde van de termijn van minimum 15 dagen voorzien voor de betaling.

Indien de premie, ondanks deze aan- maning, niet is betaald, dan zal een effectieve schorsing van de dekking uitwerking hebben na het verstrijken van de voornoemde termijn van mini- mum 15 dagen. Deze schorsingsperiode duurt eveneens minimum 15 dagen.

Wanneer de dekking is geschorst:

Hospitaal-Plus 100/200

· kan de verzekerde geen enkele aan- spraak maken op een tegemoetko- ming van Hospitaal-Plus;

· wordt slechts een einde gemaakt aan de schorsing bij de betaling van de achterstallige premies binnen de voorziene termijn;

· kan VMOB Hospitaal-Plus, ingeval de premie ook na de schorsing niet is betaald, het verzekeringscontract

8 opzeggen.

In het laatste geval heeft de opzeg- ging uitwerking na het verstrijken van een termijn van minimum 15 dagen, te rekenen vanaf de eerste dag van de schorsing. De opzegging van het ver- zekeringscontract door VMOB Hospi- taal-Plus wordt bevestigd per gewone brief.

De onbetaalde premies tot de datum van opzegging blijven aan Hospi- taal-Plus verschuldigd, evenwel be- perkt tot maximum twee opeenvolgen- de jaren.

4. Wachttijd

a) Algemene wachttijd

De algemene wachttijd voor nieuwe verzekerden bij de hospitalisatiever- zekeringen van VMOB Hospitaal-Plus bedraagt drie maanden en gaat in op de startdatum van het contract. VMOB Hospitaal-Plus is gedurende deze wachttijd geen enkele tegemoetkoming verschuldigd.

Ingeval van hospitalisatie tijdens de wachttijd, wordt de wachttijd verlengd met de periode(s) van hospitalisatie.

b) Vervallen van de wachttijd

De wachttijd vervalt in volgende geval- len:

· bij ongevallen, op voorwaarde dat ze zich voordoen na de startdatum van het contract;

· bij volgende acute besmettelijke ziekten: rode hond, mazelen, wa- terpokken, roodvonk, difterie, kink- hoest, bof, kinderverlamming, me- ningitis cerebrospinalis, dysenterie, buik- en paratyfus, vlektyfus, chole- ra, pokken, malaria, terugkomende koorts, encefalitis, miltvuur en teta- nus;

De wachttijd vervalt eveneens bij per- sonen die tot aan de startdatum van het verzekeringscontract met VMOB Hospitaal-Plus een gelijkaardige hos- pitalisatieverzekering hadden, hetzij via een mutualistische entiteit (VMOB), hetzij via een privé-verzekeraar, op

voorwaarde dat:

· er geen onderbreking is tussen de twee verzekeringen;

· de betrokken persoon minstens drie maanden verzekerd was bij de voor- gaande verzekering en er de pre- mies voor heeft betaald.

Ingeval de betrokken persoon bij de voorgaande hospitalisatieverzekering minder dan drie maanden was ver- zekerd, wordt de aansluitingsduur in mindering gebracht van de algemene wachttijd.

De algemene wachttijd vervalt tot slot voor een pasgeborene, op voorwaarde dat:

· een ouder van het kind al minstens drie maanden bij Hospitaal-Plus of een gelijkaardige voorgaande hos- pitalisatieverzekering is verzekerd;

· het verzekeren plaatsvindt binnen de twee maanden volgend op de geboorte;

Indien de ouder minder dan drie maan- den verzekerd was bij de voorgaande hospitalisatieverzekering, dan wordt de verzekeringsduur in mindering ge- bracht van de algemene wachttijd.

c) Veranderen van verzekeringsformule

Bij de overstap van Hospitaal-Plus 100 naar Hospitaal-Plus 200 geldt er een overgangsperiode van drie maanden. Tijdens deze overgangsperiode blijven de waarborgen en contractuele tege- moetkomingen van Hospitaal-Plus 100 van toepassing.

Bij de overstap van een forfaitaire formule (Hospitaal Dagforfait Basis of Hospitaal Dagforfait Plus) naar een kostendekkende (Hospitaal-Plus 100 of Hospitaal-Plus 200) blijven gedurende de eerste drie maanden na de overstap de terugbetalingsregels van de forfai- taire formule van toepassing.

Bij een overstap van Hospitaal-Plus Franchise naar Hospitaal-Plus 100 of naar Hospitaal-Plus 200 blijven gedu- rende de eerste drie maanden na deze

overstap de terugbetalingsregels van Hospitaal-Plus Franchise van toepas- sing.

5. Verzekerings- waarborg

a) Algemene bepalingen

Hospitaal-Plus vergoedt de hierna ge- noemde kosten op basis van het ge- factureerde bedrag, verminderd met de tegemoetkomingen die de verzekerde heeft ontvangen van:

· de verplichte ziekteverzekering geneeskundige verzorging en uit- keringen, zoals bedoeld in de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 en haar uitvoeringsbesluiten en zo- als bedoeld in het KB van 30 juni 1964;

· de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen en beroepsziek- ten (wet van 10 april 1971 en wet van 3 juni 1970 en de bijbehorende uitvoeringsbesluiten);

· de Europese verordeningen 1408/71, 547/72 en 883/04 en de multilatera- le of bilaterale sociale zekerheids- overeenkomsten gesloten tussen België en een ander land;

· desgevallend, de statutair vastge- stelde vrijstelling of franchise.

Heeft de verzekerde, om welke reden dan ook, geen recht op bovenvermel- de tegemoetkomingen, dan zal VMOB Hospitaal-Plus hem/haar op dezelfde manier vergoeden als iemand die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.

In ieder geval kan de som van de tota- le tegemoetkoming die de verzekerde ontvangt niet hoger liggen dan het be- drag dat effectief ten laste is gebleven van verzekerde.

De tegemoetkoming is enkel verschul- digd bij opname in één van de volgen- de ziekenhuisdiensten:

· 190 N(n)

niet-intensieve neonatale verzor- ging,

· 200 B

behandeling van TBC,

· 210 C

diagnose en heelkundige xxxxxxx- xxxx,

· 220 D

diagnose en medische behandeling,

· 230 E

kindergeneeskunde,

· 240 H

gewone ziekenhuisverpleging,

· 640 S4

dienst chronische aandoeningen met palliatieve zorgen,

· 250 L

besmettelijke ziekten,

· 260 M

kraamdienst,

· 270 NIC(N)

vroeg- en zwakke pasgeborenen,

· 290

behandeling zware brandwonden,

· 320

dagkliniek heelkunde,

· 490 I

intensieve verzorgingseenheid.

In geval van opname in een beperkte ziekenhuisdienst, zoals omschreven in artikel 8.b, kan de verzekerde recht hebben op een tegemoetkoming van maximaal 800 EUR per verzekerings- jaar, de waarborg voor- en nazorg in- begrepen.

In geval van een daghospitalisatie, zo- als omschreven in deze algemene voor- waarden, zal de verzekerde enkel recht hebben op een tegemoetkoming indien deze hospitalisatie kadert in een chi- rurgische/heelkundige ingreep.

b) Hospitaal-Plus 100

i. Basiswaarborg – ziekenhuis- opname

Bij een ziekenhuisopname wegens ziek- te, ongeval, zwangerschap of bevalling dekt Hospitaal-Plus 100 de kosten voor geneeskundige verzorging waarvoor een wettelijke tegemoetkoming wordt voorzien. De tegemoetkoming van Hos- pitaal-Plus 100 is beperkt tot 100% van het bedrag van de wettelijke tegemoet-

koming.

De volgende kosten zijn gedekt:

· verblijfkosten, met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een éénpersoonskamer;

- de remgelden;

· erelonen en ereloonsupplementen, beperkt tot 100% van de wettelijke RIZIV-terugbetaling van het gewone ereloon;

· de kosten van dringend liggend zie- kenvervoer, verantwoord door drin- gende medische redenen, beperkt tot 255 EUR per verzekeringsjaar;

· kosten voor tandheelkundige ver- zorging, tandprothesen en thera- peutische prothesen met wettelijke tegemoetkoming, indien deze ver- strekt zijn tijdens de ziekenhuisop- name en rechtstreeks in verband staan met de chirurgische ingreep;

· heelkundige ingrepen uitgevoerd tijdens een chirurgische daghospi- talisatie;

· (para)farmaceutische producten met wettelijke tegemoetkoming;

De kosten waarvoor geen wettelijke te- gemoetkoming is voorzien, worden niet vergoed.

ii. Voor- en nazorg

Hospitaal-Plus 100 vergoedt de medi- sche kosten voor ambulante zorgen, verstrekt in de periode van één maand voor tot drie maanden na een zieken- huisopname, op voorwaarde dat:

· deze kosten rechtstreeks verband houden met de opname, én

· de kosten voor de ziekenhuisopna- me door Hospitaal-Plus werden ver- goed op basis van deze algemene voorwaarden.

Hospitaal-Plus 100/200

De tegemoetkoming van de medische kosten voor ambulante zorgen (voor- en nazorg) is per verzekeringsjaar be- perkt tot 575 EUR. Medische zorgen en (para)farmaceutische producten waar- voor geen wettelijke tegemoetkoming is, worden niet terugbetaald. De te- gemoetkoming bedraagt per prestatie

nooit meer dan 100% van het bedrag 9

van de wettelijke tegemoetkoming.

iii. Ambulante verzorging van een ernstige ziekte

Deze waarborg vergoedt de kosten voor ambulante verzorging van een ernstige ziekte, binnen de bepalingen van deze algemene voorwaarden, ook in jaren waarin zich geen ziekenhuis- opname voordoet, op voorwaarde dat er voor de medische zorgen een wet- telijke RIZIV-tussenkomst is voorzien en de verzorgingskosten rechtstreeks verband houden met onderstaande ziektes. Medische zorgen en farmaceu- tische producten waarvoor geen wet- telijke tegemoetkoming is, worden niet vergoed. De tegemoetkoming bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van de wettelijke tegemoetkoming.

Hospitaal-Plus 100 vergoedt de kosten voor medische verzorging zonder zie- kenhuisopname van volgende ziekten: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, difteri- tis, kinderverlamming, meningitis-cere- brospinalis, pokken, tyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, rood- vonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziek- te van Crohn, mucoviscidose en colitis ulcerosa (RCUH).

Hospitaal-Plus 100/200

De erkenning geldt in principe voor een periode van 5 jaar, te rekenen van- af de startdatum van de behandeling, behalve wanneer de ziekte van die aard is dat zij ongeneeselijk is of be- halve wanneer een tijdelijke erkenning van minder dan 5 jaar wordt goedge- keurd. De voornoemde periode van 5 jaar wordt verlengd mits het indienen van een nieuw medisch attest, waaruit blijkt dat de ernstige ziekte nog wordt behandeld.

Daarenboven komt Hospitaal-Plus 100 ingeval van ambulante verzorging van een ernstige ziekte tegemoet in:

10 · de kosten met betrekking tot spe-

ciale behandelingen, analyses en onderzoeken met tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering, genoodzaakt door de ernstige ziek- te;

· de kosten voor het huren van aller- lei materiaal;

· de kosten van (para)farmaceutische producten waarvoor een wettelijke RIZIV-tussenkomst voorzien is;

· de kosten van specifiek ziekenver- voer tot maximum 127,5 EUR per verzekeringsjaar op voorlegging van vervoerbewijzen (taxi, trein tweede klasse, ziekenvervoer met de wa- gen: vergoed aan 0,15 EUR per kilo- meter).

iv. Bijkomende dekking

Bovenop de basiswaarborg, de waar- borg voor- en nazorg en de waarborg ambulante verzorging van een ernsti- ge ziekte, vergoedt Hospitaal-Plus 100 ook het volgende:

· implantaten en (para)farmaceuti- sche producten waarvoor geen tus- senkomst is door de verplichte ziek- teverzekering, op voorwaarde dat de implantaten en geneesmiddelen tijdens de opname zijn verstrekt. De tussenkomst wordt berekend aan 75% van de factuurprijs met een gezamenlijk plafond van 1.500 EUR per opname;

· een thuisbevalling wordt forfaitair vergoed aan 250 EUR;

· na de bevalling wordt een forfaitai- re tegemoetkoming in de kraamzorg toegekend van 140 EUR;

· de verblijfskosten voor rooming-in van een ouder bij een kind jonger dan 18 jaar aan maximum 20 EUR per dag.

c) Hospitaal-Plus 200

i. Basiswaarborg – ziekenhuis- opname

Bij ziekenhuisopname wegens ziekte, ongeval, zwangerschap of bevalling dekt Hospitaal-Plus 200 de kosten voor geneeskundige verzorging waarvoor een wettelijke tegemoetkoming wordt

voorzien. De tegemoetkoming van Hos- pitaal-Plus 200 is beperkt tot 200% van het bedrag van de wettelijke tegemoet- koming.

Volgende kosten zijn gedekt:

· verblijfkosten, met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een éénpersoonskamer;

- de remgelden;

· erelonen en ereloonsupplementen, beperkt tot 200% van de wettelijke RIZIV-terugbetaling van het gewone ereloon;

· de kosten van dringend liggend zie- kenvervoer, verantwoord door drin- gende medische redenen, beperkt tot 255 EUR per verzekeringsjaar;

· heelkundige ingrepen uitgevoerd tijdens een chirurgische daghospi- talisatie;

· (para)farmaceutische producten met wettelijke tegemoetkoming.

De kosten waarvoor geen wettelijke te- gemoetkoming is voorzien, worden niet vergoed.

ii. Voor- en nazorg

Hospitaal-Plus 200 vergoedt de medi- sche kosten voor ambulante zorgen, verstrekt in de periode van één maand voor tot drie maanden na een zieken- huisopname, op voorwaarde dat:

· deze kosten rechtstreeks verband houden met de opname, én

· de kosten voor de ziekenhuisopna- me door Hospitaal-Plus werden ver- goed op basis van deze algemene voorwaarden.

De tegemoetkoming van de medische kosten voor ambulante zorgen (voor- en nazorg) is per verzekeringsjaar be- perkt tot 750 EUR. Medische zorgen en (para)farmaceutische producten waar- voor geen wettelijke tegemoetkoming

is, worden niet terugbetaald. De te- gemoetkoming bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming.

iii. Ambulante verzorging van een ernstige ziekte

Hospitaal-Plus 200 vergoedt de kosten voor medische verzorging zonder zie- kenhuisopname van volgende ziekten: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, difteri- tis, kinderverlamming, meningitis-cere- brospinalis, pokken, tyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, mucoviscidose en colitis ulcerosa (RCUH).

Daarenboven komt Hospitaal-Plus 200 ingeval van ambulante verzorging van

een ernstige ziekte tegemoet in:

· de kosten met betrekking tot spe- ciale behandelingen, analyses en onderzoeken met tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering, genoodzaakt door de ernstige ziek- te;

· de kosten voor het huren van aller- lei materiaal;

· de kosten van (para)farmaceutische producten waarvoor een wettelijke RIZIV-tussenkomst voorzien is;

· de kosten van specifiek ziekenver- voer tot maximum 127,5 EUR per verzekeringsjaar op voorlegging van vervoerbewijzen (taxi, trein tweede klasse, ziekenvervoer met de wagen: vergoed aan 0,15 EUR per kilometer).

iv. Bijkomende dekking

Bovenop de basiswaarborg, de waar- borg voor- en nazorg en de waarborg ambulante verzorging van een ernsti- ge ziekte, vergoedt Hospitaal-Plus 200 ook het volgende:

· implantaten en (para)farmaceuti- sche producten waarvoor geen te- gemoetkoming is door de verplichte ziekteverzekering, op voorwaarde dat de implantaten en geneesmid- delen tijdens de opname zijn ver- strekt. De tussenkomst wordt bere- kend aan 75% van de factuurprijs met een gezamenlijk plafond van

1.500 EUR per opname;

· een thuisbevalling wordt forfaitair vergoed aan 500 EUR;

· na de bevalling wordt een forfaitai- re tegemoetkoming in de kraamzorg toegekend van 140 EUR;

· de verblijfskosten voor rooming-in van een ouder bij een kind jonger dan 18 jaar aan maximum 20 EUR per dag.

6. Beperking van de waarborg: vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand

Ingeval een verzekerde in de loop van de eerste vijf jaar van het contract bij een van de kostendekkende hospita- lisatieverzekeringen van VMOB Hospi- taal-Plus wordt opgenomen als gevolg van een vooraf bestaande ziekte, aan- doening of toestand:

· in een twee-of meerpersoonskamer, dan heeft men recht op de tege- moetkoming in de werkelijke kosten binnen de limieten van deze alge- mene voorwaarden en zoals om- schreven in de basiswaarborg, de voor- en nazorg en de bijkomende dekking, bedoeld in artikel 5.a, 5.b. en 5.c van deze algemene voor- waarden;

· in een eenpersoonskamer, dan heeft men recht op de tegemoetkoming in de werkelijke kosten binnen de limieten van deze algemene voor- waarden en zoals omschreven in de basiswaarborg, de voor- en nazorg en de bijkomende dekking, bedoeld in artikel 5.a., 5.b. en 5.c van deze algemene voorwaarden, met uitzon- dering van de kamer- en ereloon- supplementen, die in dit geval niet worden vergoed.

Hospitaal-Plus 100/200

Hospitalisaties als gevolg van een vooraf bestaande zwangerschap wor- den tijdens de eerste negen maanden van het verzekeringscontract op dezelf- de wijze vergoed, dus ingeval van een opname in een eenpersoonskamer met uitsluiting van kamer- en ereloonsup- plementen.

De beperking op de waarborg ingeval van een vooraf bestaande ziekte, aan- doening of toestand is ook van toepas- sing wanneer bij de eerste symptomen van de ziekte, aandoening of toestand geen duidelijke diagnose kon worden gesteld.

Hospitaal-Plus 100/200

De notie voorafbestaandheid wordt niet toegepast op de tegemoetkoming van de ambulante zorgen die verstrekt werden in de behandeling van een ern- stige ziekte.

Ingeval de verzekerde tot en met de dag voorafgaand aan het aangaan van het verzekeringscontract bij VMOB Hospitaal-Plus was verzekerd bij een gelijkaardige kostendekkende hospita- lisatieverzekering van een andere mu- tualistische entiteit en op voorwaarde dat er tussen beide verzekeringen geen onderbreking is, wordt de periode van vijf jaar (of negen maanden ingeval van zwangerschap) verminderd met het aantal volledige maanden ononderbro- ken aansluiting bij die voorgaande mu- tualistische hospitalisatieverzekering.

Indien een hospitalisatie in een eenper- soonskamer voor een vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand aan- vangt in het vijfde verzekeringsjaar en verder loopt in het zesde, dan blijft de bovengenoemde uitsluiting van kamer- en ereloonsupplementen van toepas- sing. Vanaf het zesde verzekeringsjaar vervalt deze uitsluiting en worden deze vergoed.

De adviserend arts van VMOB Hospi- taal-Plus baseert zich bij de beoordeling van voorafbestaandheid op het medisch attest dat door de verzekerde werd inge- diend, en op alle bijkomende medische gegevens die hij nodig acht om de aan- vraag van de verzekerde te beoordelen en via de verzekerde ontvangt.

Het opzettelijk verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens kan door VMOB Hospitaal-Plus worden ingeroe- pen om de tegemoetkoming te weige- ren.

Het onopzettelijk verzwijgen of onop- zettelijk onjuist meedelen van gege- vens over de gezondheidstoestand zal door VMOB Hospitaal-Plus niet inge-

roepen worden om een tegemoetko- ming te weigeren of te beperken, op voorwaarde dat:

· een termijn van 24 maanden is ver- streken vanaf de inwerkingtreding van het verzekeringscontract bij VMOB Hospitaal-Plus;

· deze gegevens betrekking hebben op een ziekte, aandoening of toe- stand waarvan de symptomen zich op het ogenblik van de inwerking- treding van het verzekeringscon- tract bij VMOB Hospitaal-Plus reeds hadden gemanifesteerd maar niet werden gediagnosticeerd binnen diezelfde termijn van 24 maanden.

VMOB Hospitaal-Plus zal het onopzette- lijk verzwijgen of onopzettelijk onjuist meedelen van gegevens met betrekking tot een ziekte, aandoening of toestand niet inroepen om een tegemoetkoming te weigeren of te beperken wanneer deze ziekte of aandoening zich op het ogenblik van de aansluiting bij VMOB Hospitaal-Plus nog niet op één of ande- re manier had gemanifesteerd.

De periode van vijf jaar is eveneens van toepassing op de pasgeborene met een aangeboren ziekte, aandoening of handicap wanneer de ouder bij wie de pasgeborene in de verplichte ziektever- zekering ten laste staat, niet minstens negen maanden is verzekerd bij een van de kostendekkende hospitalisatie- verzekeringen van Hospitaal-Plus.

Is dit wel het geval, dan worden de opnames van de pasgeborene die het gevolg zijn van een aangeboren ziekte, aandoening of handicap vergoed vol- gens de regels bepaald in deze algeme- ne voorwaarden, op voorwaarde dat:

· de ouder bij wie de pasgeborene in de verplichte ziekteverzekering ten laste staat, sedert ten minste negen maanden verzekerd is bij Hospi- taal-Plus, en

· de pasgeborene bij Hospitaal-Plus verzekerd werd binnen de twee maanden volgend op de geboorte.

De periode van aansluiting bij een voorgaande, aansluitende, gelijkaar- dige hospitalisatieverzekering van de vorige mutualistische entiteit wordt in mindering van deze negen maanden gebracht.

In afwijking van de vorige paragraaf, wordt het aantal maanden dat men ver- zekerd was bij Hospitaal-Plus Conitinuï- teit bij een overstap naar Hospitaal-Plus 200 in mindering gebracht van de ho- gergenoemde periode van 5 jaar (of 9 maanden ingeval van zwangerschap).

7. Vrijstelling

Bij een ziekenhuisopname met verblijf in een twee- of meerpersoonskamer geldt er geen vrijstelling.

Bij een ziekenhuisopname met verblijf in een éénpersoonskamer, met inbe- grip van de ambulante zorgen geduren- de één maand voor en drie maanden na deze opname, geldt er een vrijstel- ling van 150 EUR per opname, met een maximum van 300 EUR per verzeke- ringsjaar, ongeacht het aantal zieken- huisopnames.

Ingeval van een chirurgische daghos- pitalisatie in een eenpersoonskamer, wordt er geen vrijstelling toegepast.

Hospitaal-Plus 100/200

Voor een ononderbroken ziekenhuisop- name waarvan de eerste dag valt in de laatste vijftien dagen van het ene ver- zekeringsjaar en het ontslag in de eer- ste dertig dagen van het navolgende verzekeringsjaar, wordt de vrijstelling slechts één maal toegepast.

Een ziekenhuisopname gedeeltelijk in een éénpersoonskamer en gedeeltelijk in een twee- of meerpersoonskamer wordt geacht in zijn volledigheid een ziekenhuisopname in een éénpersoons- kamer te zijn.

8. Grensbedragen

a) Algemene grensbedragen

De tegemoetkomingen in de kosten van de verzekerde worden bij Hospi- taal-Plus 100 beperkt tot 15.000 EUR per verzekeringsjaar, terwijl de tege- moetkomingen bij Hospitaal-Plus 200 beperkt worden tot 25.000 EUR per verzekeringsjaar.

b) Specifieke grensbedragen

De tegemoetkoming in de kosten voor ambulante verzorging van een ernstige ziekte is bij Hospitaal-Plus 100 beperkt tot 5.000 EUR per verzekeringsjaar.

Bij Hospitaal-Plus 200 is de tegemoet- koming in dergelijke gevallen beperkt tot 7.000 EUR.

De tegemoetkoming voor endoscopisch en viscerosynthesemateriaal is bij Hos- pitaal-Plus 100 en Hospitaal-Plus 200 beperkt tot 1.265 EUR, na aftrek van de wettelijke tegemoetkoming. Dit be- drag is in de algemene grensbedragen begrepen.

In één van de navolgende diensten in een algemeen ziekenhuis, is de tege- moetkoming, met inbegrip van de kos- ten van voor- en nazorg, beperkt tot 800 EUR per verzekerde per verzeke- ringsjaar:

· 300 G

geriatrie en revalidatie

· 340 K

neuropsychiatrie voor kinderen

· 370 A

neuropsychiatrie (dag en nacht)

· 410 T

Hospitaal-Plus 100/200

psychiatrische dienst (dag en nacht)

· 610 S1

cardiopulmonaire aandoeningen

· 620 S2

locomotorische aandoeningen

· 630 S3

neurologische aandoeningen

· 650 S5

chronische polypathologie met ver-

14 lengde medische zorg

· 660 S6

psychogeriatrische zorg

· 690 S9

chronische aandoeningen.

Het voornoemde plafond is inbegrepen in de algemene grensbedragen.

Ingeval van een gemengde opname,

d.w.z. een hospitalisatie in verschillen- de ziekenhuisdiensten, waaronder in één van de diensten zoals omschreven in paragraaf 3, zal bij de uitbetaling van de tussenkomst voor het onderdeel “verblijfskosten” een toewijzing per overeenstemmende ziekenhuisdienst gebeuren. Voor de overige onderdelen van de factuur zal de toewijzing ge- beuren aan de ziekenhuisdienst(en) die niet onderhevig zijn aan het plafond zoals bedoeld in paragraaf 3.

9. Tegemoetkoming bij schadegeval buiten België

De waarborgen van de kostendekkende hospitalisatieverzekeringen van Hos- pitaal-Plus zijn wereldwijd van toepas- sing. De tegemoetkoming van de ver- zekerde voor een schadegeval buiten België wordt bekomen na uitputting van de tegemoetkomingen van de verplichte ziekteverzekering, MUTAS of een andere reisbijstands- of beroepsverzekering.

Net als bij schadegevallen die zich voordoen in België, bedraagt de tege- moetkoming maximaal één maal het bedrag van de wettelijke tegemoetko- ming. Voor schadegevallen in het bui- tenland is deze tegemoetkoming vast- gelegd in een met het betreffende land afgesloten overeenkomst inzake de so- ciale zekerheid van de loontrekkenden.

Bij gebrek aan dergelijke overeenkomst baseert Hospitaal-Plus haar tegemoet- koming op een fictief bedrag gelijk aan de tegemoetkoming bepaald in de Bel- gische wetgeving van toepassing op de loontrekkenden.

10. Aanvraag tot tegemoetkoming – verjaringstermijn – medische expertise

De verzekerde moet, zodra mogelijk en in elk geval binnen een termijn van drie jaar, aangifte doen van het schadege- val waarvoor hij een tegemoetkoming wenst te bekomen.

VMOB Hospitaal-Plus kan zich niet be- roepen op de vaststelling dat deze ter- mijn om aangifte van het schadegeval niet werd gerespecteerd, indien vast- staat dat de aangifte zo spoedig moge- lijk is gebeurd.

Met het oog op de vaststelling van de omstandigheden en de omvang van de schade, maakt de verzekerde zo spoe- dig mogelijk alle nuttige inlichtingen over aan VMOB Hospitaal-Plus en be- antwoordt hij alle vragen die hem hier- over worden gesteld.

Met het oog op het bekomen van een tegemoetkoming overeenkomstig deze algemene voorwaarden, vult de verze- kerde hiertoe een aanvraagformulier voor tegemoetkoming in en voegt hij een hospitalisatieverslag en een me- disch attest toe, ingevuld door de be- handelend arts.

In het bijzonder draagt de verzekerde zorg voor:

· het dateren en ondertekenen van het aanvraagformulier;

· het toevoegen van alle originele be- wijsstukken, of een kopie ervan, bv. ziekenhuisfacturen, terugbetaling- sattesten van de mutualiteit, ont- vangstbewijzen van de apotheker,…

· het verifiëren en invullen van het rekeningnummer waarop de tege- moetkoming moet worden betaald.

Indien dit nodig wordt geacht voor de beoordeling van de aanvraag tot tege- moetkoming, kan VMOB Hospitaal-Plus bijkomende bewijsstukken opvragen

bij de verzekerde.

De aanvraag tot tegemoetkoming moet gebeuren binnen een termijn van drie jaar, te rekenen vanaf de dag van het schadegeval, tenzij de verzekerde kan bewijzen slechts op een later tijdstip kennis te hebben gekregen van het schadegeval. Desgevallend begint de verjaringstermijn van drie jaar te lopen op het tijdstip van kennisname van het schadegeval, om in ieder geval vijf jaar na het schadegeval te verstrijken, ten- zij er sprake is van bedrog.

De verjaring loopt niet tegen de ver- zekerde, de begunstigde of de bena- deelde die zich door overmacht in de onmogelijkheid bevindt om binnen de voorgeschreven termijn op te treden.

Indien het schadegeval tijdig is aange- meld, wordt de verjaring gestuit tot op het ogenblik dat VMOB Hospitaal-Plus aan de verzekerde schriftelijk kennis heeft gegeven van haar beslissing.

De tegemoetkomingen zoals bepaald in deze algemene voorwaarden wor- den slechts verleend voor zover VMOB Hospitaal-Plus het recht heeft op ie- der ogenblik de gezondheidstoestand van de verzekerde door een door haar erkende arts te laten controleren. De door de verzekerde gemandateerde arts geeft de arts gemandateerd door VMOB Hospitaal-Plus, die erom ver- zoekt, de geneeskundige verklaringen af die voor het uitvoeren van deze overeenkomst nodig zijn.

Bij onenigheid tussen de arts van de verzekerde en deze van VMOB Hospi- taal-Plus, zullen de betrokken partijen een derde arts aanwijzen teneinde tot een beslissing te komen. Indien over deze aanwijzing geen akkoord wordt bereikt, zal de keuze gedaan worden door de voorzitter van de Rechtbank van Eerste Aanleg van de woonplaats van de verzekerde. De derde arts zal onherroepelijk beslissen. De kosten voor de aanstelling van de derde arts

en de betaling van zijn honorarium zul- len voor de helft door beide partijen gedragen worden.

11. Uitsluitingen

Schadegevallen of kosten die voort- vloeien uit volgende gevallen, worden uitgesloten van de dekking door de waarborgen van de hospitalisatieverze- keringen van VMOB Hospitaal-Plus:

· ongevallen of ziekten die niet door medisch onderzoek vastgesteld kunnen worden;

· ongeval of ziekte zonder medisch voorschrift;

· esthetische behandelingen en ver- jongingskuren, tenzij de kosten van plastische herstelheelkunde als ge- volg van ziekte of een gewaarborgd ongeval;

· ziekten of ongevallen in oorzakelijk verband met alcoholintoxicatie, staat van dronkenschap, gebruik van do- ping, narcotica of verdovende mid- delen zonder medisch voorschrift, tenzij de verzekerde kan aantonen dat hij/zij deze onbewust of onder dwang van een derde innam;

· ziekte of ongeval als gevolg van al- coholisme, verslaving of overdreven gebruik van geneesmiddelen;

· sterilisatie, anticonceptieve behan- deling, kunstmatige inseminatie, in vitro fertilisatie (IVF);

· oorlogsfeiten, tenzij de verzekerde niet actief deelnam of handelde uit wettige zelfverdediging;

· betaalde sportactiviteit, sportbeoe- fening in de lucht of met motorrijtui- gen en de beoefening van gevaarlij- ke sporten;

· een opzettelijke daad van de verze- kerde, tenzij die bewijst dat hij/zij handelde om personen of goederen te redden;

· een misdaad, misdrijf, roekeloze daad, weddenschap of uitdaging;

· rechtstreekse of onrechtstreekse uitwerking van radioactieve stof- fen of kunstmatige versnelling van atoomdeeltjes, met uitzondering van het gebruik van radioactieve

stoffen om medische redenen;

· vrijwillige verminking of (poging tot) zelfdoding;

· een ongeval waarbij de verzekerde deel uitmaakt van de bemanning van een luchtvaartuig of tijdens de vlucht beroeps- of andere activitei- ten uitvoert die in verband staan met het toestel/de vlucht.

Evenmin vergoeden de hospitalisa- tieverzekeringen van VMOB Hospi- taal-Plus:

· alle prestaties en uitgaven waarvoor geen wettelijke RIZIV-tussenkomst voorzien is, tenzij anders bepaald in deze algemene voorwaarden;

· orthopedische zolen, orthopedische schoenen en voetheffers, rolwagens en toebehoren, breukbanden, buik- gordels, lumbostaten, ongeacht of er een RIZIV-tussenkomst is;

· niet-geregistreerde verbandmidde- len, hygiëne- en dieetproducten, verplegingsartikelen, reactieven en homeopathische geneesmiddelen.

De hospitalisatieverzekeringen van VMOB Hospitaal-Plus komen niet tege- moet in de kosten voor kuren, behalve indien cumulatief voldaan is aan vol- gende voorwaarden:

· de behandeling is van therapeuti- sche aard;

· de behandeling wordt verstrekt in een instelling die beantwoordt aan de hiervoor bepaalde voorwaarden;

· VMOB Hospitaal-Plus heeft vooraf- gaand aan de behandeling schrifte- lijk haar toestemming gegeven.

Hospitaal-Plus 100/200

Er is geen tegemoetkoming voor tuber- culose, tenzij voor een behandeling in een sanatorium.

Hospitaal-Plus 100/200

12. Premies

Wie verzekerd is bij één van de hospita- lisatieverzekeringen van VMOB Hospi- taal-Plus, betaalt daarvoor een premie. Deze premie is per verzekeringsjaar verschuldigd, maar kan in periodes van drie maanden opgevraagd worden. De premie is één en ondeelbaar en moet betaald worden volgens de afgespro- ken periodiciteit.

De premie is een haalschuld. Wanneer de premie niet rechtstreeks aan VMOB Hospitaal-Plus wordt betaald, is de pre- miebetaling aan een derde bevrijdend indien deze de betaling effectief heeft gevorderd in het kader van een bijzon- dere lastgeving tussen de derde en VMOB Hospitaal-Plus.

De verzekeringnemer die ervoor kiest de premie te betalen via overschrijving zal jaarlijks of driemaandelijks een overschrijvingsformulier ontvangen dat hem/haar uitnodigt de verschuldigde jaar- of kwartaalpremie voor het vol- gende verzekeringsjaar of kwartaal te betalen, dit uiterlijk op de vervaldag.

De verzekeringnemer die ervoor kiest de premie te betalen bij wijze van do- miciliëring, zal dit doen per kwartaal of jaarlijks. De betaling is verschuldigd op de jaarlijkse vervaldag of binnen de eer- ste tien dagen van het kwartaal, afhan- kelijk van de gekozen betaalwijze en de gekozen periodiciteit van betaling.

De startpremie is afhankelijk van de leeftijd van de verzekerde op de start- datum van het contract. Betaalt de ver- zekeringnemer de eerste premie niet uiterlijk op de laatste dag van de eer- ste maand van het contract, dan wordt de waarborg niet geactiveerd.

Leeftijdsgebonden verhogingen van de premie gaan in vanaf de eerstvolgende vervaldatum van het contract die volgt op de verjaardag die aanleiding geeft tot de verhoging. Eventuele taksen en

belastingen die betrekking hebben op de geïnde premies, zijn uitsluitend ten laste van de verzekeringnemer. Deze worden samen met de premie geïnd.

Met uitzondering van de jaarlijkse in- dexering en na wederzijds akkoord tussen VMOB Hospitaal-Plus en de verzekerde, kan die eerste de premies ingevolge artikel 204 van de wet betref- fende de verzekeringen van 4 april 2014 niet meer wijzigen na het sluiten van de overeenkomst. Een wijziging van de premie kan bovendien enkel gebeuren in het belang van de verzekerde.

Op 1 januari van elk jaar kan VMOB Hospitaal-Plus de premies aanpassen op basis van de procentuele verhoging/ verlaging van de consumptieprijzenin- dex (CPI) van de maand juli van de twee voorgaande jaren. Het basisjaar van het gebruikte indexcijfer is 2013 (2013 = 100).

De premie kan eveneens aangepast worden op grond van verschillende specifieke indexcijfers die gelden voor de private ziekteverzekeringsovereen- komsten, zoals bedoeld in het konink- lijk besluit van 1 februari 2010 tot vast- stelling van de specifieke indexcijfers bedoeld in artikel 204 §3 van de wet van 4 april 2014 betreffende de verze- keringen (verder “medische index(en)” genoemd). De medische indexen wor- den één keer per jaar berekend en wor- den gepubliceerd op de eerste werkdag van de maand juli (basis: 2015 = 100). De aanpassing gebeurt in functie van de procentuele verhoging van de medi- sche index tussen die gepubliceerd het tweede jaar voorafgaand aan het jaar vanaf hetwelk de aangepaste premie van toepassing wordt en die gepubli- ceerd het jaar voorafgaand dit jaar. De waarborgtypes verbonden aan elk pro- duct zijn de volgende:

· Hospitaal-Plus 100: waarborgtype twee- of meerpersoonskamer

· Hospitaal-Plus 200: waarborgtype eenpersoonskamer

Overeenkomstig artikel 204 § 5 van de wet van 4 april 2014 mag VMOB Hospi- taal-Plus de premies voor haar verze- keringen op redelijke en proportionele wijze aanpassen:

· aan de wijzigingen in het beroep van de verzekerde wat de niet-ver- plichte ziektekostenverzekering, de arbeidsongeschiktheidsverzekering, de invaliditeitsverzekering en de zorgverzekering betreft;

· aan de wijzigingen in het inkomen van de verzekerde wat de arbeids- ongeschiktheidsverzekering en de invaliditeitsverzekering betreft;

· wanneer de verzekerde verandert van statuut in het stelsel van so- ciale zekerheid wat de verplichte ziekteverzekering en de arbeidson- geschiktheidsverzekering betreft, voor zover deze wijzigingen een be- tekenisvolle invloed hebben op het risico en/of de kosten of de omvang van de verleende dekking.

· wanneer een reële en significante stijging van de kostprijs van de ge- waarborgde prestaties of de evolutie van de gedekte risico’s dit vereist.

Voor Hospitaal-Plus 100 en Hospi- taal-Plus 200 geldt een premievrijstel- ling voor kinderen van jonger dan 8 jaar, op voorwaarde dat:

· één van de ouders verzekerd is bij VMOB Hospitaal-Plus;

· het kind verzekerd is bij hetzelfde verzekeringsproduct als de ouder.

Hospitaal-Plus 100/200

De premievrijstelling loopt tot de eer- ste vervaldag van het contract volgend op de 8ste verjaardag.

De maandelijkse premies, geldig vanaf 1 januari 2022, zijn de volgende:

Hospitaal-Plus 100

Leeftijd	Leeftijd op moment van toetreden 0 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 65 66 - 69 70 - 79 80 ≤
0 - 19	€ 2,89	/	/	/	/	/	/
20 - 24	€ 5,09	/	/	/	/	/	/
25 - 29	€ 7,67	/	/	/	/	/	/
30 - 49 50 - 54	€ 11,45	/	/	/	/	/	/
30 - 49 50 - 54	€ 13,89	€ 13,89	/	/	/	/	/
55 - 59	€ 13,89	€ 13,89	€ 13,89	/	/	/	/
60 - 64	€ 13,89	€ 13,89	€ 13,89	€ 21,26	/	/	/
65 - 69 Vanaf 70	€ 24,56	€ 24,56	€ 24,56	€ 31,91	€ 31,91	/	/
65 - 69 Vanaf 70	€ 35,82	€ 35,82	€ 35,03	€ 43,18	€ 43,18	€ 47,49	€ 51,83

Hospitaal-Plus 200

Xxxxxxxx	0 - 49	Leeftijd op moment van toetreden 50 - 54 55 - 59		60 ≤
00 - 19	€ 4,07	/	/	/
20 - 24	€ 7,15	/	/	/
25 - 29 30 - 49 50 - 54 55 - 59	€ 10,75	/	/	/
	€ 16,12	/	/	/
	€ 19,43	€ 20,41	/	/
	€ 19,43	€ 20,41	€ 26,25	/
60 - 64	€ 19,43	€ 20,41	€ 26,25	€ 40,14
65 - 65	€ 34,33	€ 36,05	€ 46,35	€ 64,72
66 - 69 ≥70	€ 34,33	€ 36,05	€ 46,35	€ 64,72
66 - 69 ≥70	€ 50,10	€ 52,59	€ 57,56	€ 72,46

13. Slotbepalingen

Hospitaal-Plus 100/200

Indien VMOB Hospitaal-Plus tot te- gemoetkoming van de door de verze- kerde geleden schade is overgegaan, treedt zij ten belope van het bedrag van die tegemoetkoming in de rechten en rechtsvorderingen van de verzeker- de tegen de aansprakelijke derden. De verzekerde verbindt zich ertoe deze indeplaatsstelling zo nodig op verzoek van VMOB Hospitaal-Plus schriftelijk te bevestigen.

De schikkingen die de verzekerde des- gevallend zou treffen met de aanspra- kelijke derde of diens verzekeraar, zon- der schriftelijke toestemming van VMOB

18 Hospitaal-Plus, zijn aan deze laatste

niet tegenstelbaar, gelet op de inde- plaatsstelling.

VMOB Hospitaal-Plus kan de terugbe- taling vorderen van de betaalde tege- moetkoming ten belope van het door haar geleden nadeel, indien de inde- plaatsstelling door toedoen van de verzekerde geen gevolg kan hebben. VMOB Hospitaal-Plus draagt er zorg voor dat een indeplaatsstelling de ver- zekerde die slechts gedeeltelijk vergoed is, niet benadeelt. In dat geval kan de verzekerde zijn rechten uitoefenen voor hetgeen hem nog verschuldigd is, bij voorrang boven VMOB Hospitaal-Plus.

VMOB Hospitaal-Plus heeft geen ver- haal op de bloedverwanten in de rech- te opgaande of nederdalende lijn, de

echtgenoot en de aanverwanten in de rechte lijn van de verzekerde, noch op de bij hem inwonende personen, zijn gasten en zijn huispersoneel, behou- dens kwaad opzet.

De verzekerde is gebonden aan de be- paling in artikel 74 van de wet van 4 april 2014 die stelt dat de verzekerde de termijn tot melding van een schade- geval respecteert zoals die is bepaald in de verzekeringsovereenkomst. De verzekerde is tevens gebonden aan de bepaling in artikel 75 van diezelfde wet, die stelt dat bij elke verzekering tot vergoeding van schade de verzekerde alle redelijke maatregelen moet nemen om de gevolgen van het schadegeval te voorkomen en te beperken. Het met

bedrieglijk opzet niet naleven van deze bepalingen door de verzekerde geeft VMOB Hospitaal-Plus het recht zijn prestatie te verminderen of de dekking te weigeren indien hierdoor een nadeel ontstaat voor de verzekeraar.

De verzekerde verbindt zich ertoe alle brieven – al dan niet aangetekend – en andere correspondentie van VMOB Hos- pitaal-Plus te aanvaarden. Elke inbreuk op deze verplichting valt onder de ver- antwoordelijkheid van de verzekerde. Wanneer de verzekerde de aangeboden correspondentie weigert, zal deze als ontvangen worden beschouwd.

De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht:

· verklaringen en mededelingen schriftelijk in te dienen bij de maat- schappelijke zetel van VMOB Hos- pitaal-Plus of een van de Liberale Mutualiteiten die aangesloten zijn bij VMOB Hospitaal-Plus;

· VMOB Hospitaal-Plus zo snel moge- lijk op de hoogte te brengen wan- neer de voorwaarden voor het be- houd van het verzekeringscontract niet meer vervuld zijn;

· VMOB Hospitaal-Plus zo snel moge- lijk in te lichten over het bestaan van een overeenkomst die een ge- lijkaardig of identiek risico gedeel- telijk of volledig dekt;

· VMOB Hospitaal-Plus alle gevraag- de inlichtingen te bezorgen.

Wanneer de verzekeringnemer en/of de verzekerde deze verplichtingen niet naleeft en deze tekortkoming na een schadegeval een nadeel blijkt op te le- veren voor VMOB Hospitaal-Plus, kan deze zijn prestaties dienovereenkom- stig verminderen.

De verzekeringnemer en de verzekerde verklaren door het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel dat zij VMOB Hospitaal-Plus hun uitdrukkelijke toe- stemming geven hun persoonlijke en medische gegevens te verzamelen en te verwerken conform de bepalingen van de wet van 30 juli 2018 en de Al-

gemene Verordening Gegevensbescher- ming (AVG). VMOB Hospitaal-Plus mag deze gegevens gebruiken voor het sluiten, beheren en uitvoeren van het verzekeringscontract, conform de doel- stellingen van dat contract.

VMOB Hospitaal-Plus verklaart dat de medische en persoonsgegevens enkel verzameld, verwerkt en gebruikt wor- den voor de realisatie van die doelstel- lingen en dat de verzamelde gegevens en informatie passend, relevant en niet overdreven zijn, zoals het hoort in het licht van die doelstellingen. Elk gebruik van deze gegevens zal gebeuren in na- leving van de Belgische privacywetge- ving.

VMOB Hospitaal-Plus staat onder het toezicht van de Controledienst voor de ziekenfondsen en landsbonden van ziekenfondsen (CDZ), die haar de toela- ting heeft verleend verzekeringen aan te bieden in de zin van tak 2, bijlage 1 van het Koninklijk Besluit van 22 fe- bruari 1991 houdende algemeen regle- ment betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen en tak 18, bijlage 1 van het Koninklijk Besluit van

22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen. De CDZ kende Hospitaal-Plus hiervoor het toelatingsnummer 450/01 toe.

De VMOB is onderworpen aan volgende wetten en hun uitvoeringsbesluiten:

· wet van 6 augustus 1990 betreffen- de de ziekenfondsen en landsbon- den van ziekenfondsen en haar uit- voeringsbesluiten;

· wet van 26 april 2010 houdende di- verse bepalingen inzake de organi- satie van de aanvullende ziektever- zekering;

· wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen;

· wet van 13 maart 2016 betreffende de toelating tot en de uitoefening van het verzekerings- en herverze- keringsbedrijf;

· de circulaires van de Nationale Bank van België (NBB), de FSMA en me-

dedelingen van de Controledienst voor de ziekenfondsen en landsbon- den van ziekenfondsen (CDZ).

Elke klacht met betrekking tot de ver- zekeringen van VMOB Hospitaal-Plus kan gericht worden aan:

· De effectieve leiding van VMOB Hospitaal-Plus, Xxxxxxxxxxxxx 00,

0000 Xxxxxxx,

· Ombudsman van de verzekeringen België vzw, de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxxxxxxxx.xx

Deze algemene voorwaarden beschrij- ven de statutaire bepalingen van de verzekeringen van VMOB Hospi- taal-Plus zoals die zijn vanaf 1 januari 2022. Bij twijfel of betwisting over de toepassing van deze algemene voor- waarden gelden enkel de statuten van VMOB Hospitaal-Plus. Deze statuten kunnen na afspraak ingekeken worden in de maatschappelijke zetel van VMOB Hospitaal-Plus, Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.

Hospitaal-Plus 100/200

Hospitaal-Plus

Verantwoordelijke uitgever: Xxx Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx - KD-FF15 - januari 2022

Document Metadata

Table of Contents

voorwaarden

Document Metadata