Basismodule Aanvullende Ziektewet

Voorwaarden Aanvullende Ziektewetverzekering

Basismodule Aanvullende Ziektewet

In uw polis, de algemene voorwaarden en deze voorwaarden leest u welke rechten en plichten u heeft bij de module Aanvullende Ziektewet.

In de algemene voorwaarden van uw Moduleverzekering staan de onderwerpen beschreven die voor iedere module binnen uw Moduleverzekering gelden. In deze modulevoorwaarden vindt u de onderwerpen die alleen voor de module Aanvullende Ziektewet van toepassing zijn. Wijken de bepalingen in deze modulevoorwaarden af van de algemene voorwaarden? Dan gelden de bepalingen van de module Aanvullende Ziektewet.

Inhoudsopgave

1 Begrippen

2 De grondslag van uw module Aanvullende Ziektewet

2.1 De informatie die we van u krijgen bij de start van de module (mededelingsplicht)

2.2 Als arbeidsongeschiktheid van een medewerker te verwachten is

3 De dekking van uw module Aanvullende Ziektewet

3.1 Wat is het doel van uw module Aanvullende Ziektewet?

3.2 Wanneer heeft u recht op een vergoeding?

3.3 Hoe wordt uw recht op vergoeding vastgesteld?

3.4 Hoe berekenen we uw vergoeding?

3.5 Hoe lang heeft u recht op een vergoeding?

3.6 Wanneer en aan wie betalen we de vergoeding?

3.7 Is het mogelijk de rechten uit deze overeenkomst over te dragen?

4 Einde van de vergoeding

4.1 Wanneer heeft u geen recht (meer) op een vergoeding?

4.2 Wat zijn de gevolgen voor uw recht op een vergoeding als de module wordt beëindigd?

5 Uw premie

5.1 Hoe wordt uw premie vastgesteld?

5.2 Wanneer wordt uw premiepercentage vastgesteld?

5.3 Wat zijn de gevolgen als u de premie niet op tijd of niet volledig betaalt?

5.4 Voor welke verzekerden hoeft u geen premie (meer) te betalen?

6 Vaste aanvullende Module

6.1 Module Verloning

1 Begrippen

In deze voorwaarden verstaan we onder:

1.1 Arbeidsongeschikt

Een verzekerde is arbeidsongeschikt als hij dat is in de zin van de Ziektewet. De arbeidsongeschiktheid begint op de eerste dag waarop de verzekerde wegens ziekte of ongeval niet werkt of het werk tijdens werktijd staakt. Perioden van arbeidsongeschiktheid die elkaar opvolgen met een onderbreking van minder dan vier weken beschouwen we als één arbeidsongeschiktheid.

Met de term ‘ziek’ of ‘ziekte’ zoals genoemd in de polisvoorwaarden bedoelen wij hetzelfde als ‘arbeidsongeschikt’ of ‘arbeidsongeschiktheid’.

1.2 Eigenrisicoperiode

De periode waarover geen recht op vergoeding bestaat.

1.3 ZW-index

Het percentage waarmee de ZW-uitkeringen verhoogd worden bij de (half)jaarlijkse indexering.

1.4 ZW-loon

Het dagloon op basis waarvan de ZW-uitkering van een arbeidsongeschikte verzekerde wordt berekend.

1.5 Maximum ZW-loon

Het maximale dagloon op basis waarvan de ZW-uitkering wordt berekend.

1.6 Verzekerde

In aanvulling op de algemene voorwaarden wordt voor deze module onder verzekerde tevens verstaan:

- de medewerker van wie de arbeidsverhouding op grond van artikel 4 of 5 van de Ziektewet (fictief dienstverband) als dienstbetrekking wordt beschouwd.

- de ex-medewerker die binnen vier weken na afloop van de dienstbetrekking met verzekeringnemer arbeidsongeschikt is geworden, met uitzondering van de ex-medewerker die op de eerste dag van zijn arbeidsongeschiktheid aanspraak maakt op een uitkering krachtens de Werkloosheidswet of in dienstbetrekking werkzaam is bij een andere werkgever.

1.7 ZW

Ziektewet

1.8 Polisverjaardag

De polisverjaardag is 1 januari. De eerste polisverjaardag is 1 januari nadat de module Aanvullende Ziektewet een jaar heeft gelopen.

2 De grondslag van uw module Aanvullende Ziektewet

2.1 De informatie die we van u krijgen bij de start van de module (mededelingsplicht)

Bij de aanvraag van de module worden er door en namens ons verschillende vragen gesteld. U bent wettelijk verplicht deze juist en volledig te beantwoorden. Op basis van uw antwoorden komt deze overeenkomst tot stand.

Heeft u onze vragen onjuist of onvolledig beantwoord? En zouden we bij de juiste antwoorden de module niet geaccepteerd hebben? Of alleen tegen andere voorwaarden of een hogere premie? Dan kunnen we:

- uw vergoeding verlagen, beëindigen of weigeren. Hebben we al vergoedingen betaald, dan kunnen we deze terugvorderen;

- de premie en/of voorwaarden van de module wijzigen;

- de module beëindigen. Dit laatste doen we alleen als u ons met opzet onjuiste antwoorden heeft gegeven, of als we bij de juiste antwoorden de module niet zouden hebben geaccepteerd.

2.2 Als arbeidsongeschiktheid van een medewerker te verwachten is

Raakt een medewerker binnen zes maanden na de start van de module of van zijn dienstverband arbeidsongeschikt? En was zijn gezondheidstoestand bij de start van de module of van zijn dienstverband al zodanig dat u de arbeidsongeschiktheid had kunnen verwachten? Dan kunnen we uw vergoeding tijdelijk of blijvend, geheel of gedeeltelijk weigeren.

Had u direct voor de start van de module een soortgelijke verzekering, dan is bovenstaande bepaling bij de start van de module niet van toepassing. De bepaling is wel altijd van toepassing bij nieuwe medewerkers.

3 De dekking van uw module Aanvullende Ziektewet

3.1 Wat is het doel van uw module Aanvullende Ziektewet?

De module Aanvullende Ziektewet heeft als doel om een aanvullende vergoeding, op grond van de CAO, te geven bovenop de ZW-uitkeringen voor arbeidsongeschikte verzekerden.

3.2 Wanneer heeft u recht op een vergoeding?

U heeft recht op een vergoeding als aan alle volgende voorwaarden is voldaan:

- de verzekerde heeft recht op een ZW-uitkering;

- deze arbeidsongeschiktheid is begonnen op of na de ingangsdatum van deze module;

- de verzekerde kon in de vier weken voor de ingangsdatum van deze module zijn werkzaamheden volledig verrichten;

- er is voldaan aan de algemene voorwaarden en deze modulevoorwaarden.

3.3 Hoe wordt uw recht op een vergoeding vastgesteld?

De deskundige dienst of UWV beoordeelt of de verzekerde arbeidsongeschikt is in de zin van de Ziektewet.

De ZW-uitvoerder en/of UWV bepaalt of de verzekerde recht heeft op een ZW-uitkering en hoe hoog de uitkering is. Op basis daarvan bepalen we de hoogte en de duur van de vergoeding. Daarnaast beoordelen we of aan de algemene voorwaarden en deze modulevoorwaarden wordt voldaan en of er recht op vergoeding bestaat.

3.4 Hoe berekenen we uw vergoeding?

We berekenen uw vergoeding aan de hand van de declaratie van de ZW-uitvoerder en/of UWV.

De hoogte van uw vergoeding is gebaseerd op het percentage dat op het polisblad vermeld is van de ZW-uitkering die de ZW-uitvoerder en/of UWV voor de verzekerde heeft vastgesteld.

3.5 Hoe lang heeft u recht op een vergoeding?

U heeft recht op een vergoeding zolang de verzekerde een ZW-uitkering ontvangt en er aan de algemene voorwaarden en deze modulevoorwaarden is voldaan. De vergoeding eindigt na een periode van 104 weken, maar in elk geval op de AOW-gerechtigde leeftijd. Deze 104 weken gaan in op de 1e dag dat de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden. Wordt de verzekerde binnen vier weken na het einde van een arbeidsongeschiktheidsperiode opnieuw arbeidsongeschikt? Dan tellen we deze twee periodes als één periode.

We betalen deze vergoeding alleen als u zich heeft gehouden aan de aanwijzingen die uw arbodienst en re- integratiebedrijf hebben gegeven voor de re-integratie van de verzekerde. Daarnaast moet u zich aan alle regels uit de polisvoorwaarden houden.

3.6 Wanneer en aan wie betalen we de vergoeding?

We betalen de vergoeding aan uw (ex)medewerker na ontvangst van de declaratie van de ZW-uitvoerder. Betalingen worden uitsluitend overgemaakt naar een rekening binnen het SEPA-gebied.

Terugbetaling

Hebben we u te veel betaald en een bedrag aan u teruggevraagd? Dan kunnen we de bedragen die u nog moet betalen terugvorderen.

3.7 Is het mogelijk de rechten uit deze overeenkomst over te dragen?

De rechten uit deze overeenkomst kunnen niet worden overgedragen, in pand worden gegeven of op een andere manier tot zekerheid dienen.

4 Einde van de vergoeding

4.1 Wanneer heeft u geen recht (meer) op een vergoeding?

In sommige gevallen heeft u geen recht op een vergoeding voor de verzekerde. Of houdt uw vergoeding eerder op dan u met ons heeft afgesproken. Hierna leest u om welke situaties dat gaat.

U heeft geen betalingsverplichting (meer) van de AZW-uitkering

We betalen geen vergoeding (meer) voor een verzekerde als de ZW-uitvoerder en/of UWV zijn ZW-uitkering heeft beëindigd. Dit is het geval als:

- de verzekerde in verband met arbeidsongeschiktheid recht heeft op doorbetaling van zijn loon;

- de verzekerde is overleden;

- de verzekerde is langer dan 104 weken arbeidsongeschikt;

- de verzekerde niet meer arbeidsongeschikt is in de zin van de Ziektewet;

- de verzekerde heeft recht op een uitkering op grond van de Wet Arbeid en Zorg in verband met zwangerschaps- of bevallingsverlof;

- de verzekerde geen recht meer heeft op een ZW-uitkering;

- de verzekerde volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is verklaard. Daarom krijgt hij een IVA-uitkering in plaats van een ZW-uitkering;

- de verzekerde de AOW-gerechtigde leeftijd heeft bereikt. In dat geval vervalt de ZW-uitkering.

We betalen geen vergoeding (meer) voor een verzekerde als UWV zijn ZW-uitkering betaalt omdat deze niet onder het eigenrisicodragerschap valt. Dit is het geval als:

- de verzekerde recht heeft op een ZW-uitkering in verband met orgaandonatie;

- de verzekerde recht heeft op een ZW-uitkering in verband met zwangerschap en bevalling;

- de verzekerde recht heeft op een ZW-uitkering op grond van de no-riskpolis;

- de verzekerde recht heeft op een ZW-uitkering omdat hij onder de “oudere werklozenregeling van artikel 29b van de Ziektewet valt;

- u heeft op grond van de Participatiewet recht op een vergoeding bij ziekte van de verzekerde.

- uw bedrijf failliet is verklaard;

- u via de rechter surseance van betaling heeft aangevraagd;

- uzelf of een van uw schuldeisers het faillissement van uw bedrijf heeft aangevraagd bij de rechter;

- u een ‘schuldsanering voor natuurlijke personen’ aanvraagt of krijgt opgelegd;

- u uw bedrijfsactiviteiten beëindigt;

- u geen medewerkers meer in dienst heeft.

U heeft geen recht (meer) op een vergoeding op grond van de polisvoorwaarden

U heeft geen recht (meer) op een vergoeding voor een verzekerde, als u niet (meer) voldoet aan de polisvoorwaarden. Dit is het geval als:

- de verzekerde al arbeidsongeschikt was op de ingangsdatum van de module. Of was dat in de vier weken voor de ingangsdatum van deze module;

- u de premie niet volledig betaalt, niet op tijd betaalt of weigert te betalen nadat we u een herinnering hebben gestuurd en de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden in de periode dat de verzekering geschorst was;

- u fraude heeft gepleegd of ons opzettelijk heeft misleid;

- er sprake is van een van de uitsluitingen in hoofdstuk 4 van de algemene voorwaarden;

- de overeenkomst met de ZW-uitvoerder wordt beëindigd;

- u uw verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid niet nakomt;

4.2 Wat zijn de gevolgen voor uw recht op een vergoeding als de module wordt beëindigd?

Wordt de module beëindigd terwijl de verzekerde tijdens de looptijd van de module arbeidsongeschikt is geworden? Xxx blijft u recht op een vergoeding houden. Voorwaarde is dat u zich aan de verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid houdt.

Wordt de module beëindigd om een van de volgende redenen terwijl u de Aanvullende Ziektewetuitkering betaalt aan de verzekerde die tijdens de looptijd van de module arbeidsongeschikt is geworden?

- uw bedrijf wordt overgenomen;

- u fuseert met een ander bedrijf waarbij uw bedrijf wordt ondergebracht in dat andere bedrijf of een nieuw bedrijf;

Dan betalen wij de vergoeding voor de Aanvullende Ziektewetuitkering die de nieuwe werkgever aan deze verzekerde tijdens zijn arbeidsgeschiktheid moet betalen aan de nieuwe werkgever. Voorwaarde is dat de nieuwe werkgever zich aan de verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid houdt.

De vergoeding wordt wel beëindigd als het bepaalde uit de paragraaf 4.1 van toepassing is.

5 Uw premie

5.1 Hoe wordt uw premie vastgesteld?

We baseren de premie voor uw module Aanvullende Ziektewet op de volgende gegevens:

- het aantal medewerkers en hun leeftijden met een vast dienstverband;

- het aantal medewerkers en hun leeftijden met een tijdelijk dienstverband

- de AOW-leeftijd van uw medewerkers;

- het (maximum) verzekerd loon van uw medewerkers;

- het soort werkzaamheden van uw medewerkers;

- het binnen onze portefeuille waargenomen gemiddelde verzuim in de sector waaronder uw bedrijf valt;

- het verzuim in uw (verzekerde) sectorrisicogroepen;

- de verzuimpercentages van de drie voorgaande jaren in uw onderneming;

- eventueel toegepaste kortingen of toeslagen.

De premie drukken we uit in een percentage van de verzekerde loonsom. Het percentage vindt u op het polisblad.

5.2 Wanneer wordt uw premiepercentage vastgesteld?

Uw premiepercentage wordt voor het eerst vastgesteld bij het begin van uw module. Daarna stellen we het premiepercentage op elke polisverjaardag opnieuw vast. Zo blijft uw premie afgestemd op uw situatie.

U ontvangt uiterlijk 30 dagen vóór de polisverjaardag een brief met uw nieuwe premiepercentage. Wijzigt uw premiepercentage? Dan gaat het nieuwe premiepercentage per de polisverjaardag in.

Gaat u niet akkoord met de wijziging van uw premiepercentage? Dan willen we deze mededeling binnen een maand nadat we u geïnformeerd hebben over de premiewijziging, ontvangen hebben. De module eindigt dan op de polisverjaardag.

Het premiepercentage wijzigt ook als de werkzaamheden van uw medewerkers sterk wijzigen, de loonsom sterk wijzigt of als u in een andere sector wordt ingedeeld. Ook als u de dekking wijzigt of eventueel toegepaste kortingen of toeslagen wijzigen, wijzigt uw premiepercentage. U krijgt dan een offerte van ons.

5.3 Wat zijn de gevolgen als u de premie niet op tijd of niet volledig betaalt?

Als u de premie en kosten niet op tijd of niet volledig betaalt, schorsen we de dekking van uw module. U ontvangt van ons bericht vanaf welke datum uw dekking geschorst is.

Wordt de verzekerde tijdens de schorsing arbeidsongeschikt? Xxx heeft u geen recht op een vergoeding voor deze verzekerde. Dit geldt voor de gehele periode dat de verzekerde arbeidsongeschikt is, ook als u de premie en kosten later alsnog betaalt en de verzekerde nog steeds arbeidsongeschikt is.

Was de verzekerde al arbeidsongeschikt voordat de dekking werd geschorst? Xxx heeft u voor deze verzekerde wel recht op een vergoeding.

Hebben we de dekking geschorst en betaalt u de premie en kosten nog steeds niet? Dan kunnen we de module beëindigen. U bent dan niet langer verzekerd.

5.4 Voor welke verzekerden hoeft u geen premie (meer) te betalen?

U hoeft geen premie (meer) te betalen voor:

- de verzekerde die (nog) niet in de module is opgenomen, omdat hij bij het begin van de module arbeidsongeschikt was. Deze verzekerde wordt in de module opgenomen zodra hij vier aaneengesloten weken volledig aan het werk is. Vanaf dat moment betaalt u wel premie voor deze verzekerde;

- de verzekerde die een no-riskstatus heeft. Dit houdt in dat hij een Ziektewetuitkering van UWV ontvangt. Zodra deze verzekerde zijn no-riskstatus verliest, betaalt u wel premie voor deze verzekerde.

6 Vaste aanvullende Module

6.1 Module Verloning

Deze module betreft het verlonen van de uitkering rechtstreeks aan uw (ex)medewerker zoals ook beschreven in artikel 3.6 van deze voorwaarden.