INHOUDSOPGAVE
INHOUDSOPGAVE
Blz.
Assurantie-adviseur 3
Aanvraag Een-Bedrijfs-Polis 3
Betalingswijze 3
Contracttermijn 3
Verzekeringnemer 3
Schadeverloop 3
Ondertekening 4
Bedenktijd voor schadeverzekeringen 5
Geschillen 5
Algemeen 6
Risico-omschrijving 6
Gebouwenverzekering 7
Glasverzekering 7
Lichtreclameverzekering 7
Inventaris / goederenverzekering 7
Computer / elektronicaverzekering 8
Bedrijfsgeldverzekering 8
Bedrijfsschadeverzekering 8
Computer / elektronicabedrijfsschadeverzekering 8
Reconstructiekostenverzekering 8
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven 9
Milieuschadeverzekering 15
AansprakelijkheidsverzekeringWerkgever Motorrijtuig 15
Rechtsbijstandverzekering 16
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 19
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00
InkomensGarant-verzekering 24
Verzuimverzekering 24
WAO-gat- en WAO-Excedent-verzekering 28
Ongevallenverzekering 30
De aanvraag Eén-Bedrijfs-Polis heeft betrekking op de onderdelen:
Aantal
Gebouwenverzekering ................................
Glasverzekering ........................................
Lichtreclameverzekering .............................
Inventaris / goederenverzekering ...................
Computer / elektronicaverzekering .................
Bedrijfsgeldverzekering ...............................
Bedrijfsschadeverzekering ............................
Computer / elektronicabedrijfsschadeverzekering Reconstructiekostenverzekering ....................
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven ....
Milieuschadeverzekering .............................
Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever Motorrijtuig ..........................................
Rechtsbijstandverzekering ............................
Motorrijtuigenverzekering ...........................
Goederentransportverzekering ......................
Arbeidsongeschiktheidsverzekering ................
InkomensGarant-verzekering ........................
Verzuimverzekering ...................................
WAO-gat- en WAO-Excedent-verzekering .......
Ongevallenverzekering ................................
Pagina's 2, 3, 4, 5 en 6 altijd bij de aanvraag voegen.
Naam assurantie-adviseur: GENERALI rekeningnummer:
VERZEKERINGNEMER
Naam bedrijf: Naam eigenaar(s):
Deze aanvraag heeft betrekking op:
een uitbreiding van het aantal verzekeringen op de bestaande Eén-Bedrijfs-Polis met het polisnummer:
Postadres: Postcode en plaats:
Geboortedatum eigenaar(s):
Telefoonnummer: Contactpersoon bedrijf:
E-mail contactpersoon: Telefoon rechtstreeks: Xxxxx bedrijf: Rechtsvorm:
man vrouw
Premiebetaling per: kwartaal maand*
* Bij maandbetaling is een machtiging verplicht
d.m.v. machtiging aan GENERALI
Ondergetekende machtigt tot wederopzegging GENERALI de premie voor deEén-Bedrijfs-Polis van de hierboven aangegeven rekening af te schrijven.
Recht op aftrek BTW? Datum oprichting bedrijf: Inschrijving KvK:
te: Nevenvestiging(en):
Adres:
Postcode en plaats:
nee nee
nee ja:
ja
ja (kopiebijvoegen)
Nummer:
Incasso door GENERALI Incasso door assurantie-adviseur
Decontracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat losvan depremievervaldatum. Ubetaalt per kwartaal of maandelijksde premie, maardecontracttermijnkanéénofmeerjarenbestrijken. Udient zelf aan te geven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen tegen het einde van de gekozencontracttermijnwaarbij ueenopzegtermijnvandriemaanden in acht moet nemen.
Eerste termijn van overeenkomst t /m 31 december Verlenging daarna met: 1 jaar 3 jaar 5 jaar
SCHADEVERLOOP
Is er tegen u/ tegen het bedrijf
- als aanvrager;
- andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering;
en indien deze verzekering wordt gesloten door een rechtsper- soon(ditgeldtookvooreenVOF,maatschapenandereprivaatrechtelijke figuren) tevens:
- de statutair directeur(en) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een meerderheidsbelang en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en) daarvan;
de laatste 5 jaar een aanspraak ingediend, of is er een omstandig- heid bekend die tot een aanspraak zou kunnen leiden?
nee ja*
Heeft u/het bedrijf met betrekking tot de aangevraagde verzeke- ringen de afgelopen 5 jaar schade geleden? nee ja*
* Zo ja, dan onderstaand schema invullen. Deze vraag dient ook beantwoord te worden als de schade niet verzekerd was.
Schadedatum Omschrijving voorval
zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en) daar- van in de laatste 8 jaar een verzekeringvan welke aard dan ook:
- xxxxxxxxx, xxx xx
- opgezegd, nee ja
- afwijkende premie/voorwaarden gesteld? nee ja Zo ja, door welke maatschappij en wat was hiervan de reden?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1. € 2. € 3. € 4. € 5. € 6. € Toelichting: | |
Schadebedrag
Betaling / afwijzing
Strafrechtelijk verleden
Bent u/ is het bedrijf
- als aanvrager;
- andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering;
en indien deze verzekering wordt gesloten door een rechtsper- soon (dit geldt ook voor een VOF, maatschap en andere privaat- rechtelijke figuren) tevens:
- de statutair directeur(en) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een meerderheidsbelang en - zo dezezelfeen rechtspersoonis(zijn) -destatutairdirecteur(en);
in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie?
ONDERTEKENING
Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico’s, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn?
nee
ja, toelichting
Overige mededelingen
Werd u/werd het bedrijf
- als aanvrager;
- andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering;
en indien deze verzekering wordt gesloten door een rechtsper- soon (dit geldt ook voor een VOF, maatschap en andere privaat- rechtelijke figuren) tevens:
- de statutair directeur(en) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een meerderheidsbelang en - zo deze
Het gaat hierbij niet slechts om feiten ter zake waarvan u veroor- deeld bent bij vonnis van de strafrechter, maar evenzeer om (vermoedelijke) strafbare feiten die hebben geleid tot contacten met politie of justitie, zoals verhoren, strafvervolging, sepot of transactie. nee ja
Zo ja, geef dan aanomwelkmisdrijf het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen,wathetresultaatdaarvanwasenofeventuele(straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. Ukunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan dedirectie zenden. Bij debeantwoording van dezevraag isniet alleen de eigenwetenschapvandeaanvragerbepalend, maarookdievandeandere belanghebbenden.
Toelichting:
U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, en de eventuele gezondheidsverklaring, ook al vulteenanderhet formuliervooru in. Wijmoeten immersaandehandvan de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnenmaken. Uverklaart met deondertekeningvandit formulierdat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering(en) wilt verkrijgen.
Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kúnnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met terugbetaling van de betaalde premies.
Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw hebt gehandeld, worden betaalde premies niet terugbetaald.
Bij de aanvraag van een verzekering/ financiële dienst worden persoons- gegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door GENERALI verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voorhet uitvoeren vanmarketingactiviteiten; tervoorko- ming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statis- tische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking PersoonsgegevensFinanciële Instellingen”van toepassing.
DevolledigetekstvandeGedragscodekunt uraadplegenviadewebsitevan het Verbond van Xxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, telefoon (000) 000 00 00.
Bij aanvragen waarbij een gezondheidsverklaring van toepassing is geldt het volgende:
De (aspirant-) verzekerde is verplicht wijzigingen in zijn gezondheidstoestand te melden tot het moment waarop de verzekeringnemer of diens assurantietussenpersoon bericht heeft ontvangen dat de verzekeringsaanvraag is geaccepteerd. Het niet voldoen aan deze mededelings- plicht kan worden aangemerkt als “verzwijging” en kan leiden tot ongeldigheid van de overeenkomst en tot weigering van uitkering door de maatschappij.
Verzekeringnemer (ondergetekende) verklaart, dat de gegeven antwoorden en informatie juist en volledig zijn en verklaart zich akkoord met de toepassing van de algemene voorwaarden en neemt er nota van dat deze voorwaarden terinzage liggen bijdemaatschappij, alsmede dat deze hem - indien de verzekering tot stand komt - tegelijk met de polis worden toegezonden.
Datum:
Handtekening:
BEDENKTIJD VOOR SCHADEVERZEKERINGEN
Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polis- voorwaarden hebt ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken.
Hierbij geldt het volgende:
1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 kalenderdagen;
2. de bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen;
3. de verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben;
4. wanneer ugebruikmaakt vanhet recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan.
GESCHILLEN
Klachten engeschillen over de totstandkoming en uitvoeringvan dezeverzekeringsovereenkomst kunnen wordenvoorgelegd aan het interne klachtenbureau van GENERALI.
Richt deze aan GENERALI verzekeringsgroep nv ,
Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxx, telefoon (020) 660 4411 of e-mail xxxx@xxxxxxxx.xx
Wanneer het oordeelvanGENERALIvoor uniet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, telefoon 070 - 333 89 99 en e-mail xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehande- lingsmogelijkheden ofuvindt debehandeling ofuitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
ALGEMEEN
Datum inzending aanvraagformulier:
Bijgevoegd zijn: opzegkaart(en)-extern
kopie inschrijving Kamer van Koophandel kopie beveiligingscertificaat gebouw
aankoopnota en/ of taxatierapport computer / elektronica royementsverklaring motorrijtuig
kopie beveiligingscertificaat motorrijtuig gezondheidsverklaring(en)
kopie overeenkomst Arbodienst getekende offerte verzuim
specificatie te verzekeren werknemers verzuim anders, nl:
RISICO-OMSCHRIJVING
Invullen indien er geen inspectierapport is/wordt opgemaakt voor een aanvraag gebouwen-, glas-, lichtreclame-, inventaris/goederen-, bedrijfsgeld-, machineschade-, computer/elektronica-, bedrijfsschade-, machinebedrijfsschade-, computer/elektronica bedrijfsschade- en/of reconstructiekostenverzekering.
Het risico-adres wijkt af van het postadres van de aanvrager? nee ja, nl.:
Risico-adres:
Postcode en plaats:
staalconstructie
hout
Constructie van de muren van het gebouw: steen
anders:
mastiek met grind
Constructie van de daken van het gebouw: pannen
anders:
Aantal en constructie van verdiepingsvloeren van het gebouw: Aantal: Constructie:
Is het gebouw in aanbouw / verbouw? nee
ja, sinds: tot
Hoe is de staat van onderhoud van het gebouw? goed redelijk slecht
Soort verwarming:
CV anders:
Waarvoor wordt het gebouw gewoonlijk gebruikt? winkel winkel / woonhuis
met kamerverhuur zonder kamerverhuur
kantoor opslagplaats fabriek of werkplaats bedrijfsverzamelgebouw
anders:
Het gebouw is gelegen in of op een:
bedrijventerrein kantorenwijk winkelstraat winkelcentrum anders:
Staat het gebouw thans leeg?
nee ja, sinds: tot:
staalconstructie
hout
Constructie van de muren van de belendingen: steen
anders:
mastiek met grind
Constructie van de daken van de belendingen: pannen
anders:
Zijn er brandpreventieve maatregelen getroffen? nee ja, nl.: brandblusapparatuur haspel
anders:
Zijn er inbraakpreventieve maatregelen van bijzondere aard getroffen?
nee ja, nl.: elektronisch bouwkundig
anders:
Gecertificeerd? nee ja (kopie certificaat bijvoegen)
€
Ingangsdatum:
Te verzekeren som:
(incl. verzekerde som elders en incl. fundamenten)
Gewenste dekking:
uitgebreide gevaren anders:
Premie besproken: | nee | ja, nl.: | |
Eigen risico besproken: | nee | ja, nl.: | |
Bij welke maatschappij isofwashet gebouw het laatst verzekerd?
Omschrijving van tekst(en) en / of afbeeldingen:
De installatie bevindt zich op / aan: dak
voorgevel
zijgevel
achtergevel
elders:
Installatiedatum van de lichtreclame:
Premie besproken: nee ja, nl.: Eigen risico besproken: nee ja, nl.:
INVENTARIS / GOEDEREN- VERZEKERING
Verzekerde som: € Polisnummer: Afloopdatum: Dekking:
€
Ingangsdatum:
Te verzekeren som:
(incl. verzekerde som elders), deze is als volgt verdeeld:
XXXXXXXXXXXXXXX
,0 x0: | |
Ingangsdatum:
Aantal ruiten boven 0 Soort glas:
Worden alle ruiten ter verzekering aangeboden? ja nee, reden:
Beschilderingen / versieringen meeverzekeren? nee ja, bedrag: €
Vitrineglas meeverzekeren?
nee ja, aantal toonbanken / vitrines:
Zijn alle ruiten zonder speciale voorzieningen te vervangen?
ja
nee, toelichting:
Premie besproken:
nee
ja, nl.:
LICHTRECLAMEVERZEKERING
inventaris €
(incl. verzekerde som elders)
eigen goederen €
(incl. verzekerde som elders)
goederen van derden €
(incl. verzekerde som elders)
Soort goederen:
Gewenste dekking:
uitgebreide gevaren anders:
Premie besproken: | nee | ja, nl.: | |
Eigen risico besproken: | nee | ja, nl.: | |
Bij welke maatschappij zijn ofwarendeinventaris / goederenhet laatst verzekerd?
Ingangsdatum:
Huidige nieuwwaarde: €
Verzekerde som: € Polisnummer: Afloopdatum: Dekking:
(incl. transport en montagekosten)
COMPUTER / ELEKTRONICA-
VERZEKERING
COMPUTER / ELEKTRONICA-
BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING
Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag: €
Soort computer- en/ of elektronische apparatuur:
(aankoopnota en/ of taxatierapport bijvoegen)
nee
ja
Bestaat er een onderhoudscontract?
Alleen mogelijk in combinatie met computer/elektronicaverzekering.
Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag extra kosten: €
Uitkeringstermijn: 7 13 26 39 52 weken
Eigen risico termijn: 2 5 10 20 werkdagen
Premie besproken: Eigen risico besproken:
nee nee
ja, nl.:
ja, nl.:
Premie besproken: nee ja, nl.:
Polisnummer: Afloopdatum:
Bij welke maatschappij is of was de computer- en / of elektro- nische apparatuur het laatst verzekerd?
Polisnummer: Afloopdatum:
Bij welke maatschappij is of was de computer / elektronica- bedrijfsschade het laatst verzekerd?
BEDRIJFSGELDVERZEKERING
RECONSTRUCTIEKOSTEN- VERZEKERING
Alleen mogelijk in combinatie met inventaris/goederen
Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag: €
Is in het gebouw een brandkast / kluis aanwezig? nee ja, merk / type:
Premie besproken:
nee
ja, nl.:
Waar wordt het bedrijfsgeld 's nachts bewaard?
Ingangsdatum:
Te verzekeren jaarbedrag: €
Uitkeringstermijn: 13 weken 26 weken 52 weken anders:
BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING
Ingangsdatum:
Te verzekeren jaarbedrag: €
Gewenste dekking:
uitgebreide gevaren anders:
Uitkeringstermijn: anders:
13 weken
26 weken
52 weken
Premie besproken: nee ja, nl.:
Gewenste dekking:
anders:
Premie besproken: nee
uitgebreide gevaren
ja, nl.:
Bij welke maatschappij zijn of waren de reconstructiekosten het laatst verzekerd?
Polisnummer: Afloopdatum:
Polisnummer: Afloopdatum:
Bij welke maatschappij is of was de bedrijfsschade het laatst verzekerd?
AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
VOOR BEDRIJVEN
Ingangsdatum:
Gewenste dekking:
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen Aansprakelijkheidsverzekering voor de administratieve sector, detailhandel en horeca
Het aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor vereniging van eigenaren van woonhuizen, winkelpanden en kantoren en het aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijs- instellingen, sport- en ontspanningsverenigingen, zijn bij de maat- schappij verkrijgbaar.
Voorrisico
Wij maken u er op attent dat de standaarddekking van de door u aangevraagdeverzekering niet van kracht isvooraansprakenof omstan- digheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaats- gevonden vóór de ingangs- /wijzigingsdatum. Indien u wilt dat deze verzekering ook dekking biedt voor dit risico, dan kunt u hiervoor een aanvullende dekking aanvragen.
Ubetaalt hiervooreen premiedieafhankelijk isvan deperiodewaarover u dit risico wilt meeverzekeren. Wij adviseren meeverzekering van het voorrisico nadrukkelijk te overwegen.
Zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt mee- verzekeren feiten of omstandigheden bekend, die eventueel nog tot aanspraken van derden kunnen leiden? nee ja Zo ja, uitgebreid toelichten.
Was er in de periode, waarvoor u het voorrisico wilt verzekeren sprake van (een) ander(e):
- organisatie(structuur) van het bedrijf? nee ja
- werkzaamheden? | nee | ja |
- soort product dat u verkoopt? | nee | ja |
- productiemethode? | nee | ja |
- kwaliteitscontrole? | nee | ja |
- arbeidsomstandigheden (veiligheid)? | nee | ja |
- soort afnemers of opdrachtgevers? | nee | ja |
- afzetgebied? | nee | ja |
- leveringsvoorwaarden? | nee | ja |
- omvang van het bedrijf? | nee | ja |
Beantwoordt u één of meer van deze vragen met ja, dan uitgebreid toelichten.
Wilt u het voorrisico meeverzekeren? nee ja
Zo nee, verder gaan met de vragen onder ‘Risicogegevens’. Zo ja, onderstaande vragen beantwoorden.
Vanaf welk jaar tot aan de ingangsdatum wilt u het voorrisico verzekeren? Vanaf:
Opgave van de afgelopen 5 jaren:
Jaar Jaarloon WW voor Jaaromzet aftrek franchise exclusief BTW
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
Werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden:
- waarvan hetgebruikofde toepassinginmiddels door wettelijke maatregelen aan voorschriften zijn gebonden? nee ja
- waarvoor nu een verbod geldt? nee ja
- waarvan nu (algemeen) bekend isdat diestoffen ofwerkmetho- den schadelijk zijn voor de gezondheid van personen, dieren of schadelijk is voor het milieu? nee ja Zo ja, uitgebreid toelichten (zoals bijvoorbeeld asbest, oplosmiddelen,
geluidsbronnen boven 75 dbA).
Zijn er in het verleden door de toezichthoudende (overheids-) instantie(s) op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld? nee ja Zo ja, uitgebreid toelichten.
Hebbendedoor uindevorigevraaggenoemdefeitenofomstandig- heden geleid tot wijzigingen binnen uw bedrijf? nee ja Zo ja, uitgebreid toelichten.
Risicogegevens
Nauwkeurige omschrijvingvan deactiviteiten / dienstenvan uw bedrijf:
Wordenin uwbedrijfzaken / stoffen opgeslagen die één ofmeer van de volgende eigenschappen bevatten?
- explosief | nee | ja, hoeveelheid | |
- brandgevaarlijk | nee | ja, hoeveelheid | |
- (licht)ontvlambaar | nee | ja, hoeveelheid | |
- radio-actief | nee | ja, hoeveelheid | |
- oxiderend | nee | ja, hoeveelheid | |
- bijtend | nee | ja, hoeveelheid | |
- giftig | nee | ja, hoeveelheid | |
- anders: | xx | ||
Zo ja, welke zaken / stoffe In welke hoeveelheden? | n? | ||
Welke preventiemaatregelen zijn daarvoor getroffen?
Wordt er voldaan aan overheidsvoorschriften? | nee | ja |
Heeft u bedrijfspanden in eigendom? | nee | ja |
Xxxxx onderhoud in eigen beheer plaats? | nee | ja |
Zo ja, opgave van de werkzaamheden. |
nee
ja
Wordt een gedeelte van een bedrijfspand verhuurd? Zo ja, herbouwwaarde van dit gedeelte: €
Aard van het bedrijf dat deze ruimte huurt? Welke zaken worden in deze ruimte opgeslagen?
Organiseert u binnen het kader van de door u genoemde activiteiten / diensten tentoonstellingen, winkelweken, optochten, wedstrijden of dergelijke? nee ja Zo ja, opgave van de werkzaamheden.
Specificatie activiteiten | nee ja | Omzet in bedrag % |
Verbouwingen | € | |
Renovatie | € | |
Restauratie | € | |
Wegenbouw | € | |
Natte bouw/waterwerken | € | |
Grondwerk | € | |
Sloopwerkzaamheden | € | |
Installatie | € | |
Montage | € | |
Onderhoudswerk | € | |
Reparatie | € | |
Burgerlijke bouw | € | |
Utiliteitsbouw | € | |
Overig: | € |
Wilt u deze activiteiten meeverzekeren? nee ja
Te verzekeren bedrag
Welk bedrag wenst u te verzekeren?
€ 1.250.000,- anders: €
Voor inenigverzekeringsjaarbij demaatschappij ingediendeaanspraken wordt maximaal tweemaal het verzekerd bedrag vergoed.
Xxxxx, salarissen, omzet etc.
Hoeveel personen werken er in uw bedrijf en filialen? Totaal:
te verdelen naar:
- eigenaren / firmanten
- directeuren-grootaandeelhouders personeelsleden in binnendienst, waarvan:
- kantoorpersoneel
- vaktechnisch personeel
- productie- / fabriekspersoneel personeelsleden in de buitendienst, waarvan:
- vertegenwoordigers
- monteurs / installateurs e.d.
Zijn er in uw bedrijf uitzendkrachten of tijdelijke krachten werkzaam? nee ja
Zo ja, hoeveel en welke werkzaamheden verrichten zij?
Hoeveel bedraagt het jaarloon WW van de personeelsleden voor aftrekfranchise, teverhogen met het bedragbetaald aan uitzend- krachten en de jaaromzet exclusief BTW over de afgelopen 3 boekjaren?
Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx
€ €
€ €
€ €
prognose boekjaar
€ €
Het dooruopgegeven jaarloon zalworden vermeerderdmet€ 25.000,- per eigenaar/ firmant, directeur-grootaandeelhouder.
Productaansprakelijkheid
Schade veroorzaakt door producten die door uw bedrijf worden gefabri- ceerd, behandeld, bewerkt, geïmporteerd, geëxporteerd of verkocht.
Verkoopt u producten? nee ja Zonee, gaverdermet devragenover‘werkzaamhedenbij anderen/ inhet eigen bedrijf’.
Zo ja, onderstaande vragen invullen.
Welke producten worden door uw bedrijf verkocht?
Soort producten* Gebruiksdoel | Totale | Waarvan | |||
& productgroepen of toepassing jaaromzet alleen handel | |||||
1. | € | € | |||
2. | € | € | |||
3. | € | € | |||
4. | € | € | |||
5. | € | € | |||
Totaal | € | € | |||
Handel met bewerking** | Eigen merk | Import van buiten EU*** | Productie | ||
1. | € | € | € | € | |
2. | € | € | € | € | |
3. | € | € | € | € | |
4. | € | € | € | € | |
5. | € | € | € | € | |
Totaal | € | € | € | € | |
* ter verduidelijking kunt u folders, brochures e.d. bijvoegen.
** onder bewerking wordt ook verstaan: verpakken, etiketteren, maken bijsluiterof gebruiksaanwijzing, assemblage, modificatie.
*** onder EU wordt verstaan de Europese Unie.
Een eventuele nadere toelichting kunt u separaat toevoegen.
Welke richtlijn?
Op welke producten is een overheidsrichtlijn (zoals machine- richtlijn, arbeidsmiddelenrichtlijn) van toepassing?
Zijn / worden deze producten voorzien van een CE-markering?
nee ja
Door wie wordt deze markering aangebracht?
- laad- / losmateriaal | nee | ja |
- pneumatische boren | xxx | xx |
- steigers | nee | ja |
- anders: |
Werkzaamheden bij anderen / in het eigen bedrijf Verricht u of iemand namens u installatie-, (de)montage-, en/ of andere werkzaamheden? nee ja Zo ja, welke werkzaamheden?
Waar worden deze werkzaamheden hoofdzakelijk verricht? in eigen bedrijf bij derden
Verricht u ofiemand namensubrandgevaarlijke werkzaamheden
Voor motorisch voortbewogen voer- en werktuigen (waaronder auto’s, motoren, bromfietsen, draglines, walsen, kranen etc.) dient steeds een afzonderlijkeverzekering tewordengesloten dievoldoet aan deeisen van de Wet AansprakelijkheidsverzekeringMotorrijtuigen. Deze aansprake- lijkheidsverzekering voor Bedrijven geeft in principe geen dekking voor deze voer- en werktuigen.
Komt u bij het verrichtenvan uwwerkzaamheden op enige wijze in aanraking met asbest of astbesthoudende producten?
nee ja
bij derden? | nee | ja |
Zo ja welke werkzaamheden: | ||
- lassen | nee | ja |
- snijden | nee | ja |
- slijpen | nee | ja |
- vlamsolderen | nee | ja |
- verfafbranden | nee | ja |
- dakbedekkingswerkzaamheden | nee | ja |
- anders: |
Zo ja, op welke wijze en in welke gevallen?
- bodemraket - graafmachine | nee nee | ja ja |
- anders: |
Wordt er door uw bedrijf of door onderaannemers namens uw bedrijf graafwerk verricht? nee ja Zo ja, welk werkmateriaal wordt daarbij gebruikt:
Xxxxxxxx u die werkzaamheden uit? nee ja Zo ja, welke werkzaamheden en aan wie?
Op welke wijze worden er door u of namens u maatregelen genomen ter voorkomingvan schade aan ondergrondse kabels en
Zijn dit vaste onderaannemers? Zijn dit free-lancers?
nee ja
nee ja
leidingen?
opvragen tekeningen kabels en leidingen opvragen tekeningen bij opdrachtgever anders:
Oefent u toezicht uit bij de uitvoering van de werkzaamheden?
nee ja
Werkzaamheden in het buitenland
Verricht u of iemand namens u werkzaamheden buiten Nederland? nee ja
Zo ja, toelichten.
Landen Xxxx Xxxxxxxxx werkzaamheden
Maakt u gebruik van de volgende hulpmiddelen: | ||
- kranen | nee | ja |
- (bouw)liften | nee | ja |
- (open) containers | nee | ja |
- vaartuigen | nee | ja |
- heftrucks | nee | ja |
- werkmaterieel niet motorisch voortbewogen | ||
nee | ja | |
€
€
€
Worden deze werkzaamheden door eigen personeel verricht?
nee ja
Xxxxxxxx u (ook) plaatselijke uitvoerders in?
nee ja
Werkgeversaansprakelijkheid
Oefent u toezicht uit bij de uitvoering van de werkzaamheden?
nee ja
Opdrachtgevers
Wie zijn uw belangrijkste opdrachtgevers, afnemers, eind- gebruikers?
Zo mogelijk percentages aangeven. Percentage
industrie groothandel kleinhandel particulieren
Binnen welke branches zijn uw opdrachtgevers werkzaam?
Zo mogelijk percentages aangeven. Percentage
automobielindustrie treinenbouw scheepvaart scheepsbouw/ -reparatie vliegvelden
vliegtuigbouw/ ruimtevaart (petro)chemische industrie industriële processen kernreactoren/kernenergie off-shore
waterbouw/ tunnels/viaducten e.d. (glas)tuinbouw
medische apparaten intensieve dierhouderij anders:
Inkoop- en leveringsvoorwaarden
Gebruikt u leveringsvoorwaarden of inkoopvoorwaarden?
nee ja
Zo ja, kopie voorwaarden meezenden.
Schade geleden door bij uwbedrijf werkzaam zijnde personen als gevolg van bedrijfsongevallen of beroepsziekten of zaakschade aan bezittingen van die personen.
Zijn de door u verkochte producten, onderdelen daarvan of daarin verwerkte stoffen gevaarlijk voor de gezondheid van personen die in uw bedrijf werkzaam zijn? nee ja Zo ja, bevatten zij één of meer van de volgende eigenschappen:
- explosief | nee | ja |
- (licht) ontvlambaar | nee | ja |
- radio-actief | xxx | xx |
- oxiderend | nee | ja |
- bijtend | nee | ja |
- giftig | xxx | xx |
- anders: | ||
Hoe worden uw werknemers hier op gewezen? |
Welke adviezen geeft u uw werknemers over bewerking/ behandeling/ opslag/ transport /gebruik?
Machinepark / productiemiddelen
Welke machines gebruikt u binnen het kader van uw bedrijfs- voering?
Voldoen deze machines aan de Machinerichtlijn?
nee
ja
Brengtudezeeigenleveringsvoorwaardenofinkoopvoorwaarden altijd in?
Zo nee, waarom niet?
Zo nee, waarom niet?
Hou oud is uw machinepark?
nee ja
Zo ja, op welke wijze?
Zijn er afnemers die ten opzichte van u (inkoop)voorwaarden
Door wie wordt het onderhoud verricht en in welke frequentie?
hanteren?
nee ja
Houdt u een logboek hiervan bij?
nee ja
Zo ja, kopie voorwaarden meezenden.
Zijner toeleveranciersdie tenopzichtevanuleveringsvoorwaarden hanteren? nee ja
Zo ja, kopie voorwaarden meezenden.
Is aan u een goedkeuringscertificaat verstrekt door een erkende instantie? nee ja
Zo ja, door welke instantie?
Tot wanneer is het certificaat geldig?
Veiligheids(des)kundige
Is er binnen uw bedrijf een veiligheids(des)kundige aangesteld?
nee ja
Arbeidsinspectie
Heeft de Arbeidsinspectie binnen het kader van uw bedrijfs- voering:
- inspectie verricht | nee | ja |
- aanwijzingen gegeven | nee | ja |
- het werk stilgelegd | nee | ja |
- proces verbaal opgemaakt | nee | ja |
- een boete/maatregel opgelegd | nee | ja |
- het bedrijf (tijdelijk) gesloten | nee | ja |
- anders: | ||
Zo ja, toelichten. |
Zo nee, waarom niet? Zo ja, sinds wanneer?
Wat is zijn /haar functie binnen de organisatie?
Welke bevoegdheden zijn aan deze veiligheids(des)kundige toegekend?
Heeft de deskundige ook andere taken binnen de organisatie?
nee ja
Welke specifieke opleiding heeft de veiligheids(des)kundige gehad?
Veiligheidsplan | ||
Beschikt uw bedrijf over een: | ||
- xxxxxxxxxxxxxxx | xxx | xx |
- calamiteitenplan | nee | ja |
- ontruimingsplan | nee | ja |
- EHBO-procedure | nee | ja |
Heeft er binnen uw bedrijf een risico-inventarisatie en -evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet?
nee ja
Zoja, eenkopie vanhet rapport opgesteld door deArbodienst meezenden.
Bedrijfsongevallen
Welke persoonlijke beschermingsmiddelen worden er binnen het kader van uw bedrijfsvoering verstrekt om ongevallen te voorkomen?
Hoe wordt op het gebruik hiervan toezicht gehouden?
Welke maatregelen neemt u als de persoonlijke beschermings- middelen niet gebruikt worden?
Wat is de gang van zaken binnen uw bedrijf bij een ongeval?
Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport geleid tot aanpassing van de werksituatie? nee ja
Beschikt u over een ongevallenregistratie?
nee ja
Zo ja, toelichten.
Hebben zich binnen het kader van uw bedrijfsvoering ooit
ongevallen voorgedaan waarbij personen (letsel)schade hebben opgelopen? nee ja
Zo ja, toelichten.
Indien de risico-inventarisatie en -evaluatie nog niet heeft plaats- gevonden, wanneer is deze gepland en door welke Arbodienst wordt zij verricht?
Is de Arbeidsinspectie hierbij betrokken geweest?
Zo ja, een kopie van het rapport meezenden.
nee ja
Bedrijfsarts/ bedrijfsgeneeskundige dienst
Beschikt u over een bedrijfsarts of bedrijfsgeneeskundige dienst?
nee ja
Worden de bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen medisch onderzocht? nee ja
Zo ja:
bij aanstelling
Zo ja, toelichten hoe de klachten zijn behandeld en welke maatregelen zijn genomen om herhaling te voorkomen.
Hoe worden de klachten binnen uw bedrijf behandeld?
periodiek, frequentie: anders:
Beschikt u over een klachtenregistratie? nee ja
Wat is het ziekteverzuimpercentage binnen uw bedrijf over de laatste 5 jaar? Jaar Percentage
Het gemiddelde verzuimcijfer binnen uw bedrijf is: hoger dan bij gelijksoortige bedrijven?
gelijk aan gelijksoortige bedrijven? lager dan bij gelijksoortige bedrijven?
Indien hoger of lager, de vermoedelijke oorzaak hiervan toelichten.
Beroepsziekten
Welke ziekte(verschijnselen) kunnen zich binnen het kader van de werkzaamheden van uw bedrijf voordoen?
Welke maatregelen neemt u om deze ziekte(verschijnselen) te voorkomen?
Sinds wanneer neemt u die maatregelen?
Klachten
Zijn er binnen het kader vanuwbedrijfsvoering de laatste vijf jaar ooit klachten ingediend door opdrachtgevers/afnemers/ eind- gebruikers over de kwaliteit van de door u verkochte producten of de door u uitgevoerde werkzaamheden?
MILIEUSCHADEVERZEKERING
Het aanvraagformulier Milieuschadeverzekering is bij de maat- schappij verkrijgbaar.
AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING WERKGEVER MOTORRIJTUIG
Ingangsdatum:
Gewenste dekking:
Standaard dekking alleen tijdens beroepsbezigheden Aantallen auto's van verzekeringnemer (eigendom, huur of lease):
- Personenauto's
- Bestelauto's
- Vrachtauto's
- Motorfietsen/ bromfietsen
- Lesauto's
- Werk/ landmateriaal
Complete dekking inclusief privé gebruik
Complete dekking voor auto's van verzekeringnemer gewenst?
- Personenauto's | nee | ja |
- Bestelauto's | nee | ja |
- Vrachtauto's | nee | ja |
- Motorfietsen/ bromfietsen | nee | ja |
- Lesauto's | nee | ja |
- Werk/ landmateriaal | nee | ja |
nee ja
Aanvullende dekking voor dienstreizen met privé personen- auto's van werknemers.
Totaal aantal gedeclareerde kilometers op jaarbasis:
km
Is de bedrijfsaansprakelijkheid of het wagenpark ook bij GENERALI verzekerd? nee
ja, polisnummer:
Bij welke maatschappij heeft of had u het laatst een soortgelijke verzekering?
Bij:
Polisnummer:
Afloopdatum:
Verzekerde som:
RECHTSBIJSTANDVERZEKERING
Voor verhaalsservice-personen- en bestelauto en rechtsbijstand-motor- rijtuigen, zie motorrijtuigenverzekering.
Ingangsdatum:
Gewenste dekking:
1. Ondernemers
2. Verenigingen
3. Detailhandel
4. Zorgverleners
5. Aanvullende dekking Incassobijstand(alleenvoorIdeaal- en Compact-dekking.Bijoptimaal-dekkingstandaardmeeverzekerd)
Deonderstaandevragenalleenbeantwoorden indiencijfer(s)voordevraag corresponderen met het nummer van de aangekruiste verzekeringsvorm.
2 Soort vereniging: appartementseigenaars, aantal appartementsrechten: amateursport
ontspanning, tak(ken) van sport of ontspanning:
1,3,4 Omschrijving beroep:
inclusief nevenwerk exclusief nevenwerk
4 Onder welke categorie valt u?
arts/ paramedische beroepsbeoefenaar specialist
4 Wordt er gewerkt in maatschapverband? nee
ja, naam, adres, postcode en plaats van maatschaps- leden:
1.
2.
3.
4.
4 Verzekering ook gewenst voor overige maatschapsleden? nee ja, voor de nummers:
4 Meeverzekering van externe maatschapsgeschillen? nee ja, voor verzekeringnemer
ja, tevens voor maatschapsleden, nummers:
(kopiemaatschapsovereenkomst bijvoegen)
4 Hoeveel van de hiervoor vermelde werknemers zijn co-assistent of assistent-arts?
1, 3, 5 Wordt er geleverd onder speciale condities? nee ja (kopie condities bijvoegen)
5 Welke soort afnemers heeft u? industrie groothandel
detailhandel consument
Opgave ten behoeve van de rechtsbijstand verzekering voor particulieren:
3, 4 Indeverzekeringenvoor dedetailhandelenzorgverleners, is standaard één particuliere rechtsbijstandverzekering opgenomen. U kunt onder 1 aangeven ten behoeve van wie wij deze kunnen registreren. Daarnaast kunt u onder 2 de gegevens vermelden van de mede-eigenaren, firmanten ofdirecteuren die ook een particuliere dekking wensen.
Voor de onder 1 opgegeven mede-eigenaar, firmant of directeur wordt uitgegaan van een woning binnen het bedrijfspand. Indien de woning zich op een separaat adres bevindt, kan deze apart worden meeverzekerd.
3, 4 Verzekeringsdekking in particulier verband is gewenst voor:
1. Naam:
Adres:
Postcode en plaats:
2. Naam:
Adres:
Postcode en plaats:
Inclusief Pluspakket voor de nummers:
3, 4 Afzonderlijke particuliere woning behorend bij nr. 1 meeverzekeren? nee ja
3, 4 Aantal te verzekeren motorrijtuigen: zakelijk: particulier:
personenauto(s) bestelauto(s) anders:
waarvan:
-
-
-
het risico van motorrijtuigen niet verzekeren
Merk en type kenteken zakelijk/ particulier
1, 3, 4 De vermelde nevenvestiging(en) meeverzekeren? nee ja, waarvan:
- in eigendom
- gehuurd
- gedeeltelijk verhuurd
1, 3, 4, 5 Bruto-jaaromzet:
€
incl. BTW excl. BTW
1, 3, 4 Hoeveel personen werken er in uw bedrijf en filialen?
Totaal:
te verdelen naar:
- eigenaren/firmanten
- directeuren-grootaandeelhouders
- personeelsleden
1, 3, 4 Totaal bruto-jaarloon volgens opgave jaarloon WW voor aftrek franchise: €
inclusief firmant(en)/ eigenaar(s) / directie exclusief firmant(en)/ eigenaar(s) / directie
1, 3, 4 Maakt u regelmatig gebruik van tijdelijke krachten, freelance medewerker, oproepkrachten, seizoenmede- werkers e.d.? nee ja
Zo ja, welk bedrag betaalt u daarvoor jaarlijks?
€
3 Exploitatiekosten per jaar:
€
Aanvullende risicovragen
1 t /m 4 Heeft het bedrijf of één van degenen voor wie de particu- lier dekking geldt (ook gezinsleden) in de afgelopen drie jaar één of meer:
- arbeidsconflicten gehad? nee ja
- geschillen ondervonden met de overheid?
nee ja
- problemen met leveranciers ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? nee ja
- problemen ondervonden met één van uw afnemers of opdrachtgevers, waarbij juridische bijstand nodig was?
nee ja
- andere geschillen waarbij juridische bijstand nodig was?
nee ja
1 t/m 4 Is het bedrijf, één van de eindverantwoordelijken of één van de particulieren verzekerden de afgelopen acht jaar
strafrechtelijk veroordeeld geweest? nee ja
1 t/m 4 Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? nee ja
Zo ja, voor welke diensten schakelt u een advocaat in?
Graag naam en adres vermelden: | |
1 t/m 4 Verwacht u in de komende twaalf maanden een afname van het personeelsbestand? nee ja
1 t /m 4 Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan?
nee ja
1 t/m 4 Verwacht u in de komende twaalf maanden juridische bijstand nodig te hebben? nee ja
Indien één of meer van de voorafgaande vragen met ‘ja’beantwoord zijn, dan graag hieronder toelichten:
MOTORRIJTUIGENVERZEKERING
Ingangsdatum:
Soort motorrijtuig: personenauto bestelauto tot 3,5 ton
bestelauto boven 3,5 ton vrachtauto
anders:
Regelmatige bestuurder:
Wie is (zijn) de regelmatige bestuurder(s)?
Naam: | ||
Adres: | ||
Postcode en plaats: | ||
Beroep: | ||
Geboortedatum: | ||
Geslacht: | man | vrouw |
Geldig rijbewijs? | nee | ja |
kg
kg
Motorrijtuig beschrijving:
Kenteken: Meldcode: Bouwjaar: Merk en type: Eigen gewicht: Laadvermogen:
Oorspronkelijke cataloguswaarde: €
Dagwaarde: €
diesel
LPG
Brandstof: benzine anders:
Waarde accessoires/ extra uitrusting boven de oorspronkelijke cataloguswaarde: €
Waarde audiovisuele apparatuur: €
Bovengenoemde waarden zijn: incl. excl.BTW
nee
Is het motorrijtuig voorzien van een TNO/SCM-gekeurd alarm- systeem?
ja, merk en type:
waarde: €
TNO/SCM-klasse: | 1 | 2 | 3 |
4 | 5 |
Waarvoor wordt het motorrijtuig gewoonlijk gebruikt? particulier particulier en beperkt zakelijk
leasing verhuur
soort goederen:
vervoer goederen van / voor eigen bedrijf expeditie,
anders:
Vindt er personenvervoer tegen betaling plaats? nee ja, nl.:
Jaarkilometrage:
tot 12.000 tot 20.000 onbeperkt Wordt er met het motorrijtuig meer dan 60 dagen per jaar in het buitenland gereden? nee ja
Het kentekenbewijs staat op naam van: verzekeringnemer
regelmatige bestuurder anders:
Naam:
Adres:
Postcode en plaats:
Gewenste dekking:
WA Verhaalsservice
Rechtsbijstand-motorrijtuigen Autoplus (Beperkt Casco) Casco
Ongevallen-In- / Opzittenden Aantal verzekerde zitplaatsen:
Blijvende invaliditeit | Overlijden | Blijvende invaliditeit | |
€ 7.500,- | € 15.000,- | € 15.000,- | € 30.000,- |
€ 10.000,- | € 20.000,- | € 20.000,- | € 40.000,- |
€ 12.500,- | € 25.000,- | € 25.000,- | € 50.000,- |
Bonus/ malus verklaring:
lopen 5 jaar motorrijtuigschade gehad?
ja, nl.:
nee
Hoeveel jaren rijdt u schadevrij?
Bonus/Malus-trede:
Premie besproken:
Speciale condities:
nee
nee
ja, nl.:
ja, nl.:
Heeft verzekeringnemer en/ of regelmatige bestuurder de afge-
Vorige verzekeraar:
Had u voor dit motorrijtuig/aanhanger reeds eerder een verze-
kering?
Zo ja, bij:
nee
ja
Polisnummer:
Afloopdatum:
(royementsverklaring bijvoegen)
Aanhanger:
Xxxxx met een aanhangwagen of oplegger gereden? nee ja, nl: aanhangwagen / laadbak
laadbak/ opbouw: open gesloten container
kg
kg
Casco dekking voor aanhangwagen / oplegger gewenst? nee ja:
Merk en type:
Kenteken:
Bouwjaar:
Chassisnummer:
Eigen gewicht:
Laadvermogen:
Oorspronkelijkecataloguswaardeaanhanger / opleggerincl.waarde accessoires/extra uitrusting: €
GOEDERENTRANSPORTVERZEKERING
Ingangsdatum:
Hoofdactiviteiten en nevenactiviteiten van uw bedrijf:
Maakt uw bedrijf deel uit van een groep/holding? nee ja, organogram meezenden
Welke zaken worden vervoerd? Welke verpakking wordt gebruikt?
Waarmee vindt de verzending van de zaken plaats?
eigen vervoermiddelen beroepsvervoerders Op welke wijze(n) worden de zaken vervoerd?
over de weg per vliegtuig
incl.BTW excl. BTW
Waarvoor wordt deze aanhangwagen / oplegger gewoonlijk gebruikt? gebruik identiek aan gebruik motorrijtuig
anders:
xxx xxxxxxxx xxxxxx, nl.
Opwelke handels- / leveringsvoorwaarden levert ofkoopt ude te verzekeren zaken? geen
incoterms nl.:
land(en):
overige, nl.:
Wordt door de buitenlandse ontvangers van de zaken verlangd dat zij voor elke zending in het bezit van de een verzekerings-
bewijs (certificaat) worden gesteld? nee ja
Wat is bij benadering de waarde van de - ontvangen en verzon- den - zaken, die gedurende een jaar voor uw risico worden vervoerd? €
Uit welk(e) land(en) ontvangt u deze zaken en om welke bedra- gen gaat het per land?
Land Bedrag
€
€
€
€
Wilt u de imaginaire winst meeverzekeren? nee ja, %
Naar welk(e) land(en) worden deze zaken verzonden en om welke bedragen gaat het per land?
Wilt u voor zover het vervoer over land en/ of over de binnen- wateren betreft, het stakersrisico meeverzekeren?
nee ja
Gewenst maximum verzekerd bedrag per gebeurtenis:
€
Polisnummer:
Bij welke maatschappij is of was het goederentransport het laatst verzekerd?
ARBEIDSONGESCHIKTHEIDS- VERZEKERING
Een gezondheidsverklaring bijvoegen
Ingangsdatum:
Naam verzekerde Geboortedatum Geslacht
m v
Land | Bedrag | ||
€ | |||
€ | |||
€ | |||
€ | |||
Voor welke percentages | consignatiezaken | % | |
zullen de hiernaast genoemde | retouremballage | % | |
zaken deel uitmaken van de | retourzaken | % | |
zaken die voor uw risico | bruikleenzaken | % | |
worden vervoerd? | reparatiezaken | % | |
Sofinummer
Gewenste dekking: AOV GARANT
AOV GARANT PLUS
Wat is de jaaromzet van uw bedrijf?€
(Jaaromzet is: xxxxx ontvangsten voor geleverde zaken en /of verrichte diensten, excl. BTW)
Op welke condities dient de verzekering te geschieden? ‘Evenementen’; beschadiging van zaken is alleen dan verze- kerd, indien veroorzaakt door een evenement zoals: brand, explosie, schipbreuk, aanvaring, aanrijding, omslaan e.d. ‘All Risks’
Wilt u, voor zover het vervoer over zee en/ of door de lucht betreft, het oorlogs- en stakersrisico meeverzekeren?
nee ja
Indien u bij aanvangvaneen verzekering jongerbent dan 35 jaar, komt u voor AOV-verzekeringen automatisch in aanmerking voor het Jonge Ondernemerstarief.
Te verzekeren jaarrente: Rubriek A, bedrag € Rubriek B, bedrag €
Premievariant:
vaste premie leeftijdsafhankelijke premie
Jaarrentevarianten:
Gelijkblijvend
Samengesteld klimmend 2% 3% 4% 5% 3% Samengesteld stijgend na rente-ingang
Eindleeftijd:
50 jaar 55 jaar 57 jaar 60 jaar
62 jaar 65 jaar anders: *jaar
* tenzijwegenshetberoepeengrenshieraanwordtgesteld, keuzemogelijk van 50 tot en met 65 jaar.
Eigen-risicotermijn voor Rubriek A:
7 dagen 14 dagen 30 dagen
60 dagen 90 dagen 180 dagen
Bent u links- of rechtshandig?
links
rechts
Werkt u met houtbewerkingsmachines? Zo ja, wilt u dit meeverzekeren? | nee nee | ja ja |
Bent u in loondienst? | nee | ja |
Heeft u een eigen bedrijf? Zo ja, wat voor een bedrijf? | nee | ja |
Uitkering vanaf arbeidsongeschiktheidspercentage:
Voor Rubriek A: Voor Rubriek B:
45% | 45% |
55% | 55% |
65% | 65% |
80% | 80% |
Standaard: 25% 25% Verhoogd (tegen premiekorting):
groothandel
anders:
kleinhandel
Hoeveel mensen heeft u gemiddeld in dienst?
fulltime: parttime:
Werken één of meer gezinsleden mee in het bedrijf?
nee ja
Begunstiging bij overlijden door een ongeval:
(alleen invullen voor AOV GARANT PLUS)
standaard (huwelijkspartner, wettelijke erfgenamen)
anders (gegevens bijvoegen)
Risicogegevens
Onderstaandevragen dienen beantwoord teworden door de (kandidaat-) verzekerde.
Welk beroep, bedrijf of ambt oefent u uit?
Hoeveel uren werkt u per week?
Normale arbeidstijd bestaat uit:
omschrijving uren per week
- administratieve werkzaamheden
- commerciële werkzaamheden
Zo ja, wie?
Hoeveel jaar werkt u zelfstandig?
Hoeveel uur gemiddeld per week? Wat is de aard van de werkzaamheden?
nee
ja
Heeft u een seizoenbedrijf?
seizoen loopt van: tot:
Xxxxx u zelf uw administratie? nee ja Zo nee, wie voert dan uw administratie?
boekhouder in eigen dienst
uitbesteed aan:
Hoeveel jaar oefent u uw beroep al uit?
Welke beroepen heeft u daarvoor gehad en hoelang heeft u deze uitgeoefend?
Heeft u nog een nevenberoep?
- toezicht houden en/ of leiding geven
- reizen
- ambachtelijke werkzaamheden
- handenarbeid
Waaruit bestaat uw handenarbeid?
nee ja, nl.:
Zo ja, hoeveel uur per week besteedt u daaraan?
in loondienst als zelfstandige
Welke schoolopleidingen heeft u genoten? LBO /LEAO MAVO /VMBO
HAVO VWO
Welke vervolgopleiding heeft u genoten?
Grote inkomens- of winstschommelingen toelichten.
In het geval van een startende ondernemer wat is de winst- verwachting voor de komende 3 jaar?
€
€
€
LBO /LEAO | LTS | MBO /MEAO |
MTS WO | HBO / HEAO | HTS |
anders, te weten: |
jaar
Welke richting heeft u gevolgd binnen bovenvermelde vervolg- opleiding?
Xxxx u in het bezit van de voor uw beroep vereiste vakdiploma's?
nee
ja
Zo ja, welke vakdiploma's?
Bent u in het bezit van devoor uw bedrijf vereiste vergunningen?
nee
ja
Zo ja, welke vergunningen?
Wat was de hoogte van uw persoonlijk inkomen uit arbeid gedurende de laatste 3 jaar?
Ook indien u sinds kort zelfstandig bent, vernemen wij toch graag het inkomen uit de loondienstbetrekkingen.
Is de verwachting gebasseerd op een ondernemersplan?
nee ja
Zo nee, toelichten waarop de verwachting is gebasseerd.
Zo ja, kopie ondernemersplan toevoegen.
nee
ja
Zo nee, welk percentage en waarom:
Vormen de aangevraagde bedragen tezamen met overige voor- zieningenbijarbeidsongeschiktheid (zoalsWAOofelderslopend of aangevraagde verzekeringen) ten hoogste 80%van uwhuidige winst respectievelijk inkomen als hiervoor omschreven?
€
€
€
€
€
€
jaar
vorigbedrijf/beroep huidigbedrijf/beroep
Hoe groot was, indien u langer dan 1 jaar als zelfstandig onder- nemer werkzaam bent en/ of indien u een bestaand bedrijf heeft overgenomen, in elk van de voorafgaande 3 jaren, de totale nettowinst van het bedrijf vóór belastingen?
jaar
minder dan € 12.500,-
minder dan € 17.500,-
minder dan € 25.000,- meer dan € 25.000,- nl.
Xxxxx u beroepshalve naar het buitenland? nee ja Zo ja, waarheen en hoeveel dagen per jaar?
Xxxxxxx kilometer reist u beroepshalve per jaar met een auto/ motor?
Vanaf 23-jarige leeftijd is het risicoverbonden aan het besturen van een motor/scooter standaard meeverzekerd.
Rijdt u op een motor of scooter? nee ja Wilt u het hieraan verbonden risico meeverzekeren indien u
jonger bent dan 23 jaar? nee ja
€ € €
Beoefent u een sport? Zo ja, welke?
nee ja
Ontvangt u nu, ofheeft uinhetverleden een uitkeringontvangen krachtens één of meer (sociale) verzekeringswetten of voorzie-
als amateur
als (semi) professional
ningen?
nee ja
Vraagt u thans ook elders een verzekering tegen arbeidsonge-
Zo ja, waarvan?
WW
ZW
anders:
WAO
AAW / Waz
Polisnummer(s):
schiktheid (al dan niet alsaanvullende verzekering op een levens- verzekering of ongevallen Rubriek C) aan? nee ja Zo ja, bij welke maatschappij(en), welke verzekering, per wan- neer en voor welke bedragen?
Zo ja, voor welk bedrag (bruto per maand): € Periode van: tot:
Heeft u ooit een uitkering ontvangen op grond van een verzeke- ring tegenarbeidsongeschiktheid (al danniet aanvullendgesloten op een levensverzekering of een ongevallenverzekering)?
nee ja
Xxxx u hiervoor onlangs nog gekeurd?
nee ja
Zo ja, waarvoor, wanneer en hoe lang?
Polisnummer(s):
Heeft u reeds vroeger een verzekering tegen arbeidsongeschikt- heid (aldanniet alsaanvullendeverzekeringop een levensverzeke- ring of ongevallen Rubriek C) aangevraagd? nee ja Zo ja, welke verzekering(en) en bij welke maatschappij(en):
Werd een dergelijke verzekering ooit geweigerd, opgezegd, onder beperkende voorwaarden of tegen premieverhoging geaccepteerd? nee ja
Polisnummer(s):
Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom?
Is u ooit een uitkering geweigerd? nee ja Zo ja, wanneer, waarvoor en om welke reden?
nee
ja, nl.:
Heeft u nog iets mee te delen met betrekking tot uw gezondheid en arbeid wat voor acceptatie van de aangevraagde verzekering van belang is?
Welke beperkende voorwaarde en/ of premieverhoging?
Bent u verzekerd krachtens een (vrijwillige) ZW, WAO of WAO-gatverzekering? nee ja
Polisnummer(s):
Bent u thans nog elders tegen ongevallen, ziekte of arbeidsonge- schiktheid verzekerd? nee ja Zo ja, bij welke maatschappij(en), welke verzekering en voor welke bedragen?
Is de keuring in verband met te verzekeren jaarrente en/ of leeftijd reeds geregeld? nee ja Zo ja, welke keuring? huisartsenkeuring
huisartsenkeuring inclusief bloed- onderzoek
internistenkeuring
Welke arts en wanneer?
te: datum:
nee
ja, nl.:
Afwijkende afspraak?
De InkomensGarant isde lastenarbeidsongeschiktheids- en ernstigeaan- doeningenverzekering voor zelfstandigen.
Ingangsdatum:
Naam verzekerde Geboortedatum Geslacht
m v
Verzekerde verklaart zijn / haar beroep voor tenminste 18 uur per weekactief uit te oefenen en in de 12 maanden voorafgaand aan deze aanvraag gedurende niet meer dan 30 dagen aaneengesloten geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt te zijn geweest.
Handtekening:
Sofinummer
Beroep:
Looptijd:
maanden
Eigen-risicotermijn: 30 dagen 365 dagen
VERZUIMVERZEKERING
Te verzekeren bedrag per maand: €
Fiscale aftrekbaarheid
Wilt u de premie aftrekbaar maken voor belasting?
de Inkomsten- nee ja
Ingangsdatum: Contactpersoon bedrijf:
man vrouw E-mail contactpersoon: Telefoon rechtstreeks:
Algemene verklaring
Indien één van de volgende drie vragen met ja is beant- woord, dient een gezondheidsverklaring te worden bijge- voegd.
Lijdt u aan enige ziekte, kwaal of gebrek? nee ja
Heeft u de laatste 5 jaar een arts geraadpleegd voor: astma, bloeddruk, bloedonderzoek, epilepsie, hart- en vaatziekten, leverklachten, nierklachten, galklachten, psychische klachten, suikerziekte, tumor of kanker of een andere ernstige ziekte?
nee ja
Staat u thans onder controle van een arts/specialist en/ of gebruikt u medicijnen? nee ja
welke bedragen?
Polisnummer(s):
Bent u thans nog elders tegenarbeidsongeschiktheid, werkeloos- heid of ernstige aandoeningen verzekerd of heeft u elders een soortgelijke verzekering aangevraagd? nee ja Zo ja, bij welke maatschappij(en), welke verzekering en voor
Eerder uitgebrachte offerte
Heeft u bij dit formulier een voor akkoord ondertekende offerte gevoegd? nee ja
Zijn de gegevens, zoals vermeld in de offerte (specificatiebladen) correct? ja
nee, nl.:
Een voor akkoord getekende offerte bijsluiten.
Bedrijfsgegevens
Omschrijving van de werkzaamheden in het bedrijf:
Datum indiensttreding eerste personeelslid:
Bij welke uitvoeringsinstelling (UWV) isuwbedrijfaangesloten?
GAK Cadans SFB GUO USZO
Registratienummer /klantnummer bij UWV: In welke sector is uw bedrijf ingedeeld?
Onder welke bedrijfstak valt uw bedrijf?
Gewenste verzekering en dekking
Welke verzekeringsvorm wenst u te verzekeren? (zie toelichting) (Bij keuze VerzuimHerstelPlan in de toekomst, ook de tijdelijke verzekeringsvorm aangeven. Zie ook hiervoor de toelichting)
VerzuimHerstelPlan (1)
Ziektewet Compleet-verzekering met C&C (2) Ziektewet Compleet-verzekering (3) VerzuimHerstelPlan Stop Loss (4)
Ziektewet Compleet Stop Loss met C&C (5)
Welke jaarloonsom wenst u te verzekeren?
Voor bepaling van de jaarloonsom geldt per werknemer een maximum jaarinkomen van € 100.000,-
brutojaarloonsom exclusief opslagen: €
brutojaarloonsom inclusief opslagen: €
De opslagen bestaan uit: vakantiegeld 8,00%
13e maand 8,34%
Ziektewet Compleet Stop Loss-verzekering (6)
StopLoss(nr. 4, 5en 6) isuitsluitend teverzekeren indien totaleloonsom
variabele opslag
20,00%
10,00%
% (maximaal 40%)
meer bedraagt dan€ 1.000.000,-
Eigen risico: 10 werkdagen (2 weken)
(nrs. 1, 2, 3) 30 werkdagen (6 weken)
65 werkdagen (13 weken)
90 werkdagen (18 weken)
130 werkdagen (26 weken)
Tot welk percentage wilt u de doorbetaling van het loon verze- keren voor het 1e jaar? 70% 80% 90%
100%
Gewenste duur alleen 1e jaar (52 weken) doorbetaling: alleen 2e jaar *
1e en 2e jaar (104 weken)**
* alleen (bij nrs. 1, 2 en 3) mogelijk indien:
1. verzekeringnemer voorheen eigen risicodrager was enalleen het 2e jaar wenst te verzekeren, of
2. het 1e jaar bij een andere maatschappij verzekerd is, onder voorwaarde dat deze verzekering op de eerstkomende contractvervaldatum wordt overgesloten naar GENERALI
** verplicht bij Stop Loss (nr. 4, 5 en 6)
* Bij welke maatschappij is het 1e jaar verzekerd:
Polisnummer: Contractvervaldatum:
Dit percentagewordt definitief nagoedkeuringdoorGENERALI. Toelichting op gewenste percentage variabele opslag: Het betreft:
provisie overwerkvergoeding vakantiebonnen onregelmatigheidstoeslag werkgeverslasten %
(alleen mogelijk bij nr. 1 en 4, maximaal 20%)
SV-jaarloonsom (alleen mogelijk bij nr. 3 en 6):
€
SV-jaarloonsom gemaximeerd tot en met het maximaal dag- loon op jaarbasis (alleen mogelijk bij nr. 3 en 6):
€
Arbo-dienst
Heeft u reeds een contract met een Arbo-dienst afgesloten? nee
ja, met:
Naam contactpersoon Arbo-dienst: Telefoonnummer:
Voorkeur berichtgeving contactpersoon Arbo-dienst:
telefax: e-mail: Contract sinds: Einddatum contract: Naam pakket: | ||
Aanvullende diensten: | ||
Indien u kiest voor een Arbo-dienst zonder vastgestelde pakketten, verzoeken wij u een kopie van de overeenkomst bij te sluiten.
Aanvullende vragen voorC&Cen VerzuimHerstelPlan Hoe wenst u de voor Click & Claim benodigde salarisgegevens aan te leveren:
excel-bestand (alleen mogelijk voor bedrijven met maximaal 25 werknemers)
koppeling met salarisadministratie van het bedrijf (verplicht voor bedrijven met meer dan 25 werknemers) Naam salarispakket:
Versienummer salarispakket:
Leverancier salarispakket: Naam:
Adres:
Postcode en plaats: Telefoonnummer:
Naam contactpersoon:
Indien VerzuimHerstelPlan niet meteen in kan gaan
Ingangsdatum VerzuimHerstelPlan:
Is het contract met eigen Arbo-dienst opgezegd? nee ja
Verzuimgegevens
U dient uw verzuimgegevens over drie jaar voorafgaand aan de gewenste ingangsdatum van de verzekering aan te tonen door middel van verzuimoverzichten van de Arbo-dienst.
Te verzekeren werknemers
Aantal te verzekeren werknemers:
Alle werknemersdienen te worden opgegeven met uitzondering van uitzend- en oproepkrachten.
Verzamelloonstaat of werknemerslijst bijvoegen.
Indien u een of meerdere vragen met ja heeft beantwoord, vul dan hieronder de gegevensvan de betreffende werknemers in en geef aan om welke categorie het gaat.
Naam:
Categorie:
Geboortedatum (dd-mm-jj):
Datum ingang ziekte (dd-mm-jj): Arbeidsongeschiktheidspercentage:
Naam:
Categorie:
Geboortedatum (dd-mm-jj):
Datum ingang ziekte (dd-mm-jj): Arbeidsongeschiktheidspercentage:
(Vervolg op een aparte bijlage)
* Voor deze werknemers bestaat geen dekking onder de verzekering. Na 4 weken volledige arbeidsgeschiktheid vanaf de datum van volledig herstel is aanmelding alsnog mogelijk. Hiervoor is wel een herstelmelding van de Arbo-dienst noodzakelijk.
Nadere bijzonderheden verzekeringnemer
Dient bij het beoordelenvan deze aanvraag rekeninggehouden te worden met een van de onderstaande bijzonderheden en/ of omstandigheden die te verwachten zijn en/ of recentelijk zijn opgetreden?
Verandering in de bedrijfsvoering (fusie, overname, afgestoten bedrijfsonderdeel e.d.): geen bijzonderheden
ja, nl.:
Veranderingen in het personeelsbestand:
geen bijzonderheden
1. Zijn er werknemers die arbeidsgehandicapt | ||
zijn? | nee | ja |
2. Zijn er werknemers die (gedeeltelijk) arbeidson- | ||
geschikt zijn of zijn geweest (volgens WAO)? | nee | ja |
3. Zijn er werknemers met een bijzondere arbeids- | ||
verhouding? (Bijzoorbeeld DGA, oproepkracht, | ||
stagiaire, uitzendkracht etc.) | nee | ja |
4. Zijn er werknemers met 0-uren contracten? | nee | ja |
5. Zijn er werknemers die bij de ingang van de | ||
verzekering hun werkzaaheden niet of met | ||
beperkingen uitvoeren*? | nee | ja |
ja, nl.:
Preventie- en verzuimbeleid: geen bijzonderheden ja, nl.:
Is er binnen het bedrijf sprake van structureel overwerk en/ of een bijzondere ‘piekbelasting’? geen bijzonderheden
ja, nl.:
Toelichting
Aantal te verzekeren werknemers
Alle werknemers met een vast dienstverband voor bepaalde of onbepaalde tijd. Uitzend- en oproepkrachten moeten buiten de opgave gehouden worden, aangezien deze groepen onder de Ziektewet (ook wel: ‘vangnet’ genoemd) vallen.
Arbo-dienst
Deverzekeringkanalleen totstandkomenalsu een overeenkomst heeft gesloten met een gecertificeerde Arbo-dienst. De Arbo- dienst verzorgt namelijk de rapportage van ziekmeldingen op basis waarvan de uitkering kan worden bepaald.
Ziektewet Compleet-verzekering
Dezeverzekeringvoorzietineendekkinggedurendedeovereenge- komen periode van loondoorbetaling bij ziekte. Per verzuim- geval geldt de overeengekomen eigen risico in werkdagen.
Ziektewet Compleet Stop Loss-verzekering
Dezeverzekeringvoorziet in een dekkinggedurende deovereen- gekomen periode van loondoorbetaling bij ziekte en kent een eigen risico in geld. Het financieel eigen behoud (eigen risico in geld) wordt afgestemd op de gemiddeld te verwachten verzuim- kosten in uw onderneming. De hoogte van het financieel behoud wordt vastgesteld door GENERALI. De verzuimkosten boven het eigen behoud worden uit hoofde van de verzekeringvergoed tot een maximum dat gelijk is aan tweemaal het eigen behoud.
Ziektewet Compleet-verzekering met C&C
Bij deze variant is de verzekering uitgebreid met een internet- toepassing, Click & Claim, waarin per dag de mutaties cq. ziekmeldingen moeten worden aangeleverd. Het voordeel hier- van is dat de meldingen direct doorgesluisd worden naar uw Arbo-dienst en dat de uitbetalingen in plaats van een keer per kwartaal eens per maand zullen worden verricht.
Ziektewet Compleet Stop Loss-verzekering met C&C
Ook deze verzekering is uitgebreid met de internettoepassing, Click& Claim, waarmee dagelijks de mutaties cq ziekmeldingen moeten worden aangeleverd. Ook hier heeft u het voordeel dat deze mutaties automatisch doorgegeven worden aan uw Arbo- dienst.
VerzuimHerstelPlan (Stop Loss)
Bij VerzuimHerstelPlan is de verzekering uitgebreid met de internettoepassing Click & Claim en de samenwerking met Capability BV, die hierbij verantwoordelijk is voor de Arbo- dienstverlening en die de verzuimbegeleiding cq. reïntegratie- activiteiten uitvoert.
U dient zelf een contract met Capability BV af te sluiten. Hiervoor is een apart aanvraagformulier beschikbaar.
Tevens is gratis een verhaalsservice meeverzekerd. Indien u binnen Click & Claim aangeeft dat een medewerker arbeidson- geschikt geworden is door toedoen van een derde, dan wordt automatisch de verhaalsservice opgestart. Daarnaast heeft u aanspraak op rechtsbijstand bij geschillen met de werknemer over diens aanspraak op doorbetaling van loon bij ziekte.
VerzuimHerstelPlan bij eerstkomende mogelijke datum Hetkanzijn dat u nogeencontract heeft met eenArbo-dienst, dat nog opgezegd moet worden. Xxx xxxxx afhankelijk van het feit of u nu niet of wel elektronisch uw gegevens aan uw Arbo-dienst levert ofukanstartenmet een Ziektewet Compleet-verzekering met of zonder Click & Claim. Zodra het contract met uw Arbo-dienst beëindigd is en het contract met Capability in werking treedt wordt de verzekering overgezet naar het VerzuimHerstelPlan, met alle voordelen.
WAO-GAT- ENWAO-EXCEDENT-
VERZEKERING
Collectieve WAO-gat- en WAO-excedent-verzekering is ook mogelijk op de Eén-Bedrijfs-Polis. Het aanvraagformulier hiervoor is bij de maat- schappij te verkrijgen.
Een gezondheidsverklaring bijvoegen.
Risicogegevens
Xxxxxxx bedraagt uw bruto-jaarsalaris op dit moment?
€
Maakt provisieen/ ofwinstdelingsregelingdeel uitvanditsalaris? nee ja, nl.:
Ingangsdatum:
Naam verzekerde
Sofinummer
Geboortedatum Geslacht
m v
Wordt het bruto-jaarsalaris verdiend in een dienstbetrekking bij één werkgever?
Naam werkgever(s): Adres:
Postcode en plaats:
ja, nl. verzekeringnemer nee, nl.:
Gewenste dekking:
WAO-gat WAO-Garant
(het verschil tussen loondervings- en vervolguitkering WAO)
WAO-excedent WAO-GarantPlus
(een aanvulling op de 70% uitkering van de WAO)
uitkering van ten hoogste 70% 80% van het laatst genoten inkomen(samengeteldmetandereuitkeringen, zoals de WAO)
Jaarrentevarianten:
Gelijkblijvend
3% Samengesteld stijgend na rente-ingang
Eindleeftijd:
60 jaar 65 jaar anders jaar*
* tenzij wegens het beroep een grens hieraan wordt gesteld.
Uitkering vanaf arbeidsongeschiktheidspercentage:
Werkzaamheden
Onderstaande vragen dienen beantwoord te worden door kandidaat- verzekerde.
Welk beroep, bedrijf of ambt oefent u uit?
Hoeveel uren werkt u per week?
Normale arbeidstijd bestaat uit:
omschrijving uren per week
- administratieve werkzaamheden
- commerciële werkzaamheden
- toezicht houden en/ of leiding geven
- reizen
- ambachtelijke werkzaamheden
- handenarbeid
Waaruit bestaat uw handenarbeid?
Standaard: | 15% | |
Verhoogd (tegen premiekorting): | 55% | 80% |
Bent u links- of rechtshandig?
links
rechts
Werkt u met houtbewerkingsmachines? Zo ja, wilt u dit meeverzekeren?
nee ja
nee ja
Polisnummer(s):
Werkt u met andere machines/(las)apparaten? ja, nl.:
nee
Zo ja, bij welke maatschappij(en), welke verzekering(en), per wanneer en voor welke bedragen?
Hoeveel jaar oefent u uw beroep al uit?
Welke beroepen heeft u daarvoor gehad en hoelang heeft u deze uitgeoefend?
Heeft u reeds vroeger een verzekering tegen ongevallen, ziekte, ziektekosten of arbeidsongeschiktheid aangevraagd?
nee ja
Heeft u nog een nevenberoep? ja, nl.:
Zo ja, hoeveel uur per week besteedt u daaraan?
nee
Zo ja, welke verzekering(en) en bij welke maatschappij(en)?
Polisnummer(s):
in loondienst als zelfstandige
Welke schoolopleidingen heeft u genoten?
LTS | XXXX | XXXX |
MTS | MEAO | HAVO |
HTS | HEAO | VWO |
anders nl.: |
Welke beroepsopleidingen heeft u genoten?
Bezit u de voor uw beroep of functie vereiste vakdiploma’s?
nee
ja, nl.:
Xxxxx u beroepshalve naar het buitenland? nee ja Zo ja, waarheen en hoeveel dagen per jaar?
Werd een dergelijke verzekering ooit geweigerd, opgezegd, onder beperkende voorwaarden of tegen premieverhoging geaccepteerd? nee ja
Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom?
Polisnummer(s):
Welke beperkende voorwaarde en / of premieverhoging?
Polisnummer(s):
Bent u thans nog elders tegen ongevallen, ziekte of arbeidsonge- schiktheid verzekerd? nee ja Zo ja, bij welke maatschappij(en), welke verzekering en voor welke bedragen?
Beoefent u een sport? nee ja Zo ja, welke?
als amateur als (semi) professional
Vraagt u thans ook elders een verzekering tegen ongevallen, ziekte, ziektekosten of arbeidsongeschiktheid aan?
nee ja
Ontvangt u nu, ofheeft uinhetverleden een uitkeringontvangen krachtens één of meer (sociale) verzekeringswetten of voorzie- ningen? nee ja
Zo ja, waarvan? | ZW | WAO | AAW / Waz |
WW | anders: | ||
Zo ja, voor welk bedrag (bruto per Periode van: | maand): € tot: | ||
Heeft u ooit een uitkering ontvangen op grond van een verzeke- ring tegenarbeidsongeschiktheid (al dan niet aanvullend gesloten op een levensverzekering of een ongevallenverzekering)?
nee ja
Zo ja, waarvoor, wanneer en hoe lang?
Persoonlijke Ongevallen
Naam Geboortedatum Geslacht
m v | |
m v | |
m v | |
m v | |
1.
sofinummer:
2.
sofinummer:
Is u ooit een uitkering geweigerd? nee ja Zo ja, wanneer, waarvoor en om welke reden?
3.
sofinummer:
4.
sofinummer:
Beroep
Heeft u nog iets mee te delen met betrekking tot uw gezondheid 1.
en arbeid wat voor acceptatie van de aangevraagde verzekering 2.
nee
ja, nl.:
van belang is? 3.
4.
te:
datum:
Is de keuring in verband met te verzekeren jaarrente en/ of leeftijd al geregeld? nee ja Zo ja, welke arts en wanneer?
Welke keuring? huisartsenkeuring huisartsenkeuring inclusief bloed- onderzoek
internistenkeuring
ONGEVALLENVERZEKERING
Ingangsdatum:
Gewenste verzekeringsvorm: Persoonlijke Ongevallen Collectieve Ongevallen
Begunstiging: verzekeringnemer andere begunstiging
(a.u.b. bijzonderheden op een apart vel bijvoegen)
Gewenste dekking:
overlijden (A)
verzekerde som: € voor verzekerde(n):
verzekerde som: € voor verzekerde(n): blijvende invaliditeit (B)
verzekerde som: € voor verzekerde(n):
verzekerde som: € voor verzekerde(n): standaard invaliditeitsschaal
klimmende invaliditeitsschaal:
225% voor verzekerde(n):
350% voor verzekerde(n): geneeskundige kosten (D)
verzekerde som: € 500,- voor verzekerde(n):
Vanaf de 24- jarige leeftijd is het ongevallenrisico verbonden aan het berijden van een motor/scooter standaard meeverzekerd tot € 25.000,- voor overlijden en € 50.000,- voor blijvende invaliditeit.
Indien de verzekerde som voor de gekozen rubrieken hoger is, wilt u het meerdere dan verzekeren?
nee ja, voor verzekerde(n):
Wilt u het ongevallenrisico verbonden aan het beroepsmatig werken met houtbewerkingsmachines meeverzekeren?
nee ja, voor verzekerde(n):
Lijdt een van de te verzekeren personen aan enige ziekte, kwaal of gebrek?
nee ja, verzekerde(n):
(Eengezondheidsverklaringbijvoegen)
Tevens een gezondheidsverklaring bijvoegen indien de ver- zekerde sommen meer bedragen dan:
- € 125.000,- bij overlijden;
- € 125.000,- bij de standaard invaliditeitsschaal;
- € 62.500,- bij de klimmende invaliditeitsschaal 225%;
- € 37.500,- bij de klimmende invaliditeitsschaal 350%;
Collectieve Ongevallen
Gegevens over het bedrijf
Totaal aantal werknemers: personen Hieronder specificeren hoeveel personen er in elke sector aanwezig zijn directie: personen
leidinggevende functionarissen: personen
administratief personeel: personen
verkopers, vertegenwoordigers: personen handarbeiders (met vermelding van werkzaamheden):
personen personen personen personen personen
Hoeveel personen verrichten werkzaamheden met hout- bewerkingsmachines? personen
nee
Zijn er werknemers die werkzaamheden verrichten op hoge constructies (bijv. kranen, bruggen, schepen, torens, flat-
Worden er nog andere gevaarlijke werkzaamheden verricht?
nee
ja
Zo ja, welke werkzaamheden zijn dit?
Hoeveel personen besturen regelmatig een motorrijwiel
of scooter? personen
blijvende invaliditeit:
Zijn er gedurende de afgelopen 5 jaar in uw bedrijf ernstige ongevallen voorgekomen? nee ja Zo ja, gaarne een toelichting met vermelding van de oorzaken alsmede of er sprake was van een dodelijk ongeval dan wel
Gewenste dekking
Wenst u een verzekering met vaste verzekerde sommen?
nee ja
Zo ja, voor welke bedragen?
A (overlijden) €
B (blijvende invaliditeit) €
Wenst u een verzekering op jaarloonbasis? nee ja Zo ja, xxxxxxx maal het jaarloon?
A (overlijden) xjaarloon
B (blijvende invaliditeit) xjaarloon Hoeveel bedraagt het totale jaarloon van alle te verzekeren personen? €
(jaarloon is het bruto jaarloon inclusief vakantietoeslag en tantième, indien hiervan wordt afgeweken, gelieve u dit op te geven)
Wanneer moet de verzekering dekking bieden?
24 uur per dag
gebouwen e.d.)?
Zo ja, hoeveel personen?
ja personen
alleen tijdens werkuren exclusief komen en gaan alleen tijdens werkuren inclusief komen en gaan
Geldt deze verzekering voor het gehele personeelsbestand?
Zijn er werknemers die werkzaamheden verrichten waarbij gebruik gemaakt wordt van ontplofbare, licht ontvlambare, of
nee ja
verzekering?
Zo nee, voor welke bepaalde groep(en) deelnemers geldt deze
voor de gezondheid schadelijke stoffen? Zo ja, hoeveel personen?
Met welke stoffen?
nee
ja
personen
C (extra's) voor alle verzekerden