Polisvoorwaarden aanvullende verzekeringen.
Polisvoorwaarden aanvullende verzekeringen.
AV Instap, AV (Tand) Opstap, AV (Tand) Doorstap, AV Budget, AV (Tand) Standaard, AV (Tand) Extra, AV (Tand) Optimaal per 1 januari 2023.
65406 2301
xxxxxxxxxxx.xx
Verzekeringsvoorwaarden vanaf 1 januari 2023. Polisvoorwaarden aanvullende verzekeringen.
Inhoud
4. Inhoud van de aanvullende tandverzekeringen
1. Algemene informatie
Inhoudsopgave
1.1 Voordelen voor alle verzekerden van De Friesland 4
1.2 Zorgaanbieders en vergoedingen 4
1.4 Voorafgaande toestemming 5
1. Algemene informatie
Niet alle vergoedingen van medische voorzieningen en verstrekkingen zijn opgenomen in het wettelijk geregeld pakket volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Daarom biedt De Friesland een aantal aanvullende verzekeringen. Deze bieden uitsluitend dekking in aanvulling op de basisverzekering en de Wlz.
Deze verzekeringsvoorwaarden horen bij uw zorgverzekering bij De Friesland. Hierin kunt u bijvoorbeeld opzoeken welke zorg wordt vergoed in de aanvullende verzekering. Daarnaast leggen we uit hoe u eenvoudig een nota kunt indienen, hoe u opzoekt of een specifieke zorgaanbieder door ons wordt vergoed en op welke manier u contact met ons kunt opnemen.
Deze voorwaarden kunt u ook vinden op onze website xxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u daarnaast nog meer informatie over uw zorgverzekering en hebben we veelgestelde vragen alvast voor u beantwoord. Heeft u toch nog vragen? Bel dan gerust met ons of kom langs in een van onze (mobiele) servicepunten.
1.1 Voordelen voor alle verzekerden van De Friesland
U kunt bij De Friesland rekenen op goede producten tegen een scherpe premie. Maar ook willen wij u graag nog wat extra zorg en voordeel bieden. Zo hebben we Dokter Appke. Met deze app krijgt u snel en persoonlijk antwoord op uw gezondheidsvragen. Dit antwoord wordt verzorgd door een team van ervaren medisch verpleegkundigen en artsen van Medicinfo. Dokter Xxxxx is er elke dag van de week en u kunt zowel appen als bellen. Ook hebben we met een aantal opticiens afspraken gemaakt waardoor u voordelig of met extra’s een bril of contactlenzen kunt kopen. Kijk voor meer informatie over al uw voordelen bij De Friesland op onze website.
Kraampakket
1.2 Zorgaanbieders en vergoedingen
1.2.1 Hoe weet u of bepaalde zorg vergoed wordt?
Wanneer u zorg nodig heeft, wilt u natuurlijk ook weten of De Friesland deze zorg vergoedt. Dit kunt u daarom gemakkelijk in de verzekeringsvoorwaarden en op onze website opzoeken. Heeft u toch nog vragen? Onze medewerkers helpen u graag verder.
1.2.2 Vergoeding voor een bepaalde behandeling?
Het is belangrijk vooraf te weten of er sprake is van een eigen bijdrage voor uw behandeling en of de geneesmiddelen of hulpmiddelen die u nodig heeft door uw verzekering worden vergoed. De vergoeding van specifieke behandelingen en middelen kunt u vinden in deze voorwaarden. Ook vindt u hier of er bepaalde voorwaarden aan de behandelaar worden gesteld.
1.2.3 Vergoeding van een bepaalde zorgaanbieder?
Zoekt u informatie over zorgaanbieders waar De Friesland een overeenkomst mee heeft gesloten? Deze vindt u op onze website. Bij Zorgwijzer onder ’Zorgverlener zoeken’ kunt u een keuze maken voor het soort zorgaanbieder en woonplaats.
Let op!
Het kan gebeuren dat een zorgovereenkomst met een zorgaanbieder wordt beëindigd. Wij adviseren u daarom voordat u zorg nodig heeft altijd contact met ons op te nemen of op de website na te kijken of uw zorgaanbieder nog steeds een overeenkomst met ons heeft.
1.4 Voorafgaande toestemming
Niet iedere behandeling wordt automatisch vergoed. Soms heeft u eerst voorafgaande toestemming van De Friesland nodig. Dit geldt voor sommige behandelingen, geneesmiddelen of aanschaf van bepaalde hulpmiddelen. Als dit het geval is, is dit in hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering bij het betreffende artikel vermeld. De Friesland probeert uw aanvraag altijd binnen vijf werkdagen af te handelen. Bij onvoldoende informatie kan deze termijn oplopen tot tien werkdagen. Voor een snelle afhandeling hebben wij bij uw aanvraag daarom in ieder geval de volgende informatie nodig:
a. uw naam, geboortedatum, adres, woonplaats en verzekerdennummer;
b. de aandoening die behandeld wordt;
c. de aard van de behandeling of voorziening;
d. de duur van de behandeling;
e. de naam en functie van de behandelaar en/of aanvrager.
Uw behandelend arts kan uw aanvraag voor u invullen.
1.5 Mijn De Friesland
1.6 Digitale communicatie
Heeft u, als verzekeringnemer of verzekerde, ons uitdrukkelijk toestemming verleend voor het digitaal toesturen van de polis en van mededelingen en andere communicatie-uitingen? Dan verloopt alle communicatie tussen u en De Friesland online, voor zover wet- en regelgeving hieraan niet in de weg staan.
2. Algemene Voorwaarden
Inhoudsopgave
2.2 Grondslag en dekkingsgebied 7
2.3 Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven? 7
2.4 Begin en einde van de verzekering 8
2.4.2 Wijzigen aanvullende verzekering 9
2.5 Herziening van premie of voorwaarden 10
2.6.1 Omvang van de dekking 11
2.6.3 Samenloop met andere verzekeringen 12
2.6.7 Betaling aan de zorgaanbieder 13
2.8 Verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde 15
2.8.1 U bent als verzekerde verplicht: 15
2.8.2 Wat u verder moet weten 15
2.12 Aansprakelijkheidsbeperking 16
2.13 Registratie persoonsgegevens 17
2.14 Klachten over formulieren 18
2. Algemene Voorwaarden
2.1 Algemene bepalingen
a. In deze voorwaarden bedoelen wij met ‘u’: u als verzekerde. Als wij met ‘u’ bedoelen u als verzekeringnemer, hebben wij dit expliciet vermeld.
b. In deze voorwaarden wordt met De Friesland bedoeld: Achmea Zorgverzekeringen NV.
c. In deze voorwaarden wordt met aanvullende verzekering bedoeld:
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Instap (AV Instap);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Opstap (AV Opstap);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Doorstap (AV Doorstap);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Budget (AV Budget);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Standaard (AV Standaard);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Extra (AV Extra);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Optimaal (AV Optimaal);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Tandverzekering Opstap (AV Tand Opstap);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Tandverzekering Doorstap (AV Tand Doorstap);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Tandverzekering Standaard (AV Tand Standaard);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Tandverzekering Extra (AV Tand Extra);
– De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Tandverzekering Optimaal (AV Tand Optimaal).
2.2 Grondslag en dekkingsgebied
2.2.1 Grondslag
a. De verzekering is aangegaan op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier heeft aangegeven of die u ons op een andere wijze heeft doorgegeven.
b. Mocht De Friesland het met betrekking tot de aanmelding noodzakelijk vinden om aanvullende informatie op te vragen, dan bent u als verzekeringnemer verplicht hieraan mee te werken en De Friesland de benodigde informatie te verschaffen.
c. Het verstrekken van onvolledige en/of onjuiste informatie ten behoeve van de aanmelding geeft De Friesland het recht de verzekeringsovereenkomst ongeldig te verklaren.
2.2.2 Dekkingsgebied
2.3 Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven?
a. Natuurlijke personen die in Nederland wonen;
b. Natuurlijke personen die buiten Nederland wonen en zijn ingeschreven in een basisverzekering van De Friesland.
Let op!
De aanvullende verzekeringen Budget, (Tand) Standaard, (Tand) Extra en (Tand) Optimaal kunnen niet worden afgesloten in combinatie met een Zelf Bewust Polis. De aanvullende verzekeringen Opstap, Doorstap, Tand Opstap en Tand Doorstap kunnen alleen worden afgesloten in combinatie met een Zelf Bewust Polis.
2.4 Begin en einde van de verzekering
2.4.1 Aanmelden
Ingangsdatum verzekering
De datum van ingang van de verzekering is de ingangsdatum van de basisverzekering bij De Friesland, als u de aanvullende verzekering tegelijkertijd met de basisverzekering afsluit. Deze ingangsdatum is vermeld op uw polisblad. Als u de aanvullende verzekering niet tegelijk met een basisverzekering afsluit of wanneer u geen basisverzekering bij De Friesland heeft, is de ingangsdatum:
a. 1 januari van het jaar volgend op de dag waarop xxx uw aanvraag voor een aanvullende verzekering hebben ontvangen, of;
b. 1 januari van het lopende kalenderjaar wanneer wij uw aanmelding in de maand januari van het lopende kalenderjaar hebben ontvangen of;
c. de datum waarop u 18 jaar wordt, wanneer u zich binnen twee maanden na deze datum voor de verzekering heeft aangemeld.
Let op!
Voor de vergoeding van de kosten van orthodontie in de aanvullende verzekeringen Extra en Optimaal kan een wachttijd gelden van een jaar.
Kind dezelfde aanvullende verzekering als de ouder
Is uw kind meeverzekerd op uw basisverzekering? En heeft u zelf een aanvullende verzekering bij ons? Dan kunt u een aanvullende verzekering voor uw kind afsluiten. U betaalt hiervoor voor kinderen jonger dan
18 jaar geen premie. Daarom kunt u voor kinderen jonger dan 18 jaar alleen een aanvullende verzekering afsluiten die gelijk is aan uw aanvullende verzekering of die van uw meeverzekerde partner.
Let op!
Is uw partner bij ons of bij een andere verzekeraar zelfstandig verzekerd voor de basisverzekering en aanvullende verzekeringen? Dan moet u zelf aangeven bij wie u uw kind(eren) meeverzekert.
Tandheelkundige selectie
Er vindt tandheelkundige selectie plaats als u zich aanmeldt voor een aanvullende verzekering Tand Optimaal. Dit geldt niet wanneer u zich binnen twee maanden na het bereiken van de achttienjarige leeftijd voor een aanvullende verzekering Tand Optimaal aanmeldt.
De Friesland beslist op basis van een volledig ingevuld en ondertekend vragenformulier en eventueel een keuringsrapport van de tandarts of de verzekering wordt aangegaan of wordt geweigerd. De kandidaat- verzekerde ontvangt hiervan schriftelijk bericht.
Wat u verder moet weten
a. De verzekeringnemer kan de verzekeringsovereenkomst zonder opgave van reden binnen veertien dagen na ontvangst van het polisblad via Mijn De Friesland, per brief of telefonisch ongedaan maken. De verzekering wordt dan met terugwerkende kracht ontbonden.
b. De Friesland kan inschrijving in de aanvullende verzekering weigeren als een verzekering eerder is beëindigd wegens wanbetaling of fraude zoals bedoeld in deze voorwaarden.
c. Een combinatie van de aanvullende verzekeringen Instap, Opstap, Doorstap, Budget, Standaard, Extra en Optimaal is niet toegestaan. Een combinatie van een aanvullende verzekering Instap, Budget, Standaard, Extra of Optimaal met een aanvullende verzekering Frieso Compleet is niet toegestaan. Een combinatie van de aanvullende verzekeringen Tand Opstap, Tand Doorstap, Tand Standaard, Tand Extra en Tand Optimaal is niet toegestaan. Een combinatie van de aanvullende verzekeringen Tand Standaard, Tand Extra en Tand Optimaal met een aanvullende verzekering Frieso Compleet is niet toegestaan.
d. Een aanvullende verzekering kan niet worden afgesloten op het moment dat er sprake is van premieschuld bij De Friesland Zorgverzekeraar NV en/of Achmea Zorgverzekeringen NV of wanneer u elders een basisverzekering heeft afgesloten en er sprake is van een premieschuld op deze basisverzekering.
e. U ontvangt een polisblad in een door De Friesland vast te stellen vorm dat geldt als bewijs van de tussen u als verzekeringnemer en De Friesland gesloten verzekeringsovereenkomst.
f. De verzekering wordt aangegaan voor onbepaalde tijd, met dien verstande dat deze tenminste voor de duur van één kalenderjaar moet worden aangegaan. Verzekeringen aangegaan in de loop van een kalenderjaar worden tenminste voor de resterende duur van dat jaar aangegaan.
g. Voor het verwerken van uw persoonsgegevens is de Basisregistratie personen (BRP) bepalend.
2.4.2 Wijzigen aanvullende verzekering
U kunt als verzekeringnemer de aanvullende verzekering wijzigen per 1 januari. Wij moeten het verzoek tot wijziging uiterlijk 31 januari van het kalenderjaar waarop de wijziging betrekking heeft hebben ontvangen. In afwijking hiervan kunt u als verzekeringnemer de aanvullende verzekering wijzigen:
a. in de periode als bedoeld in artikel 2.5, als wij de premie en/of voorwaarden herzien;
b. per de datum waarop uw verzekerde achttien jaar wordt, als wij de wijziging ontvangen binnen twee maanden na de datum waarop uw verzekerde de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt.
Bij wijziging van de aanvullende verzekering Tand Standaard of Tand Extra naar de aanvullende verzekering Tand Optimaal geldt tandheelkundige selectie.
Let op!
Voor de verzekerde die in de loop van een kalenderjaar zwanger raakt en waarvan volgens berekening de bevalling in datzelfde kalenderjaar zal plaatsvinden, kan met terugwerkende kracht vanaf 1 januari van het lopende kalenderjaar de aanvullende verzekering worden gewijzigd van AV Standaard naar AV Extra of AV Optimaal. Dit geldt niet als u een Zelf Bewust Polis heeft.
Een verklaring van de verloskundige met daarin de vermoedelijke datum van bevalling is noodzakelijk.
Heeft u (verzekeringnemer) een lopende aanvullende verzekering gewijzigd? Dan tellen de door u ontvangen vergoedingen mee voor uw nieuwe aanvullende verzekering. Dit geldt voor zowel de termijnen van de zorgaanspraken als het bepalen van de (maximum)vergoeding. Daarnaast kan voor de vergoeding van kosten van orthodontie een wachttijd gelden van een jaar.
U mag als verzekeringnemer uw aanvullende verzekering elk jaar uiterlijk op 31 december opzeggen. Als u tijdig opzegt eindigt uw aanvullende verzekering per 1 januari daaropvolgend. Zegt u de aanvullende verzekering niet op, dan verlengen wij deze stilzwijgend, steeds voor de duur van één jaar. Het opzeggen kan op de volgende manieren plaatsvinden:
a. door gebruik te maken van de gezamenlijke overstapservice van de verzekeraars. Deze houdt in dat als u uiterlijk 31 december een aanvullende verzekering afsluit voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens u bij ons de aanvullende verzekering opzegt. Als u niet wilt dat de nieuwe verzekeraar namens u de aanvullende verzekering beëindigt, dient u dat aan te geven op het aanvraagformulier van uw nieuwe verzekering;
b. door u als verzekeringnemer. U moet dan uiterlijk 31 december opzeggen. Opzeggen kan via Mijn De Friesland, per brief of telefonisch.
Wat u verder moet weten
a. De Friesland beëindigt de aanvullende verzekering bij overlijden van de verzekerde met ingang van de dag volgend op de overlijdensdatum.
b. De Friesland beëindigt de aanvullende verzekering zonder dat daartoe opzegging is vereist meteen als de verzekerde of de verzekeringnemer naar het oordeel van De Friesland schuldig nalatig is ten aanzien van het verstrekken van alle inlichtingen die voor een goede uitvoering van de verzekering nodig zijn.
c. De Friesland beëindigt de aanvullende (tand)verzekering per de datum waarop de verzekerde is ingeschreven in de aanvullende verzekering Frieso Compleet.
d. De Friesland beëindigt de aanvullende verzekeringen Tand Opstap, Tand Doorstap, Tand Standaard, Tand Extra en Tand Optimaal per de eerste van de maand volgend op die waarin u (verzekeringnemer) de verzekering opzegt wegens verblijf van de verzekerde in een Wlz-instelling met een indicatie voor behandeling.
2.5 Herziening van premie of voorwaarden
De Friesland heeft het recht de voorwaarden van de verzekering en de premies te herzien. De Friesland deelt deze voorgenomen herziening mee aan de verzekeringnemer. Tussen de ingangsdatum van de herziening en de aankondiging hiervan zitten tenminste zes weken. Bij een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden ten nadele van de verzekerde, of bij een verhoging van de premie, kan de verzekeringnemer gedurende zes weken nadat de wijziging hem is meegedeeld de verzekering opzeggen.
Let op!
U kunt als verzekeringnemer niet opzeggen als de wijziging een direct gevolg is van door de overheid dwingend opgelegde regelgeving, ook als de wijzigingen in het nadeel van de verzekerde of de verzekeringnemer zijn.
De opzegging in verband met de herziening van de verzekeringsvoorwaarden en premie, gaat in op de ingangsdatum van deze herziening. Heeft De Friesland binnen zes weken na bekendmaking geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen, dan wordt de verzekering voortgezet onder de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie.
2.6.1 Omvang van de dekking
Voor zover en zolang daartoe een medische noodzaak bestaat, vergoedt De Friesland de kosten van de in Hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering en 4. Inhoud van de aanvullende tandverzekeringen genoemde aanspraken volgens de in Nederland geldende voorwaarden en indicatiestellingen. De omvang van de dekking is beperkt tot de met name in Hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering en 4. Inhoud van de aanvullende tandverzekeringen genoemde onderdelen.
De in Hoofdstuk 4. Inhoud van de aanvullende tandverzekeringen genoemde codes zijn de prestatiecodes voor tandheelkundige zorg zoals die zijn vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Niet spoedeisende behandeling
Als u een niet spoedeisende behandeling in het buitenland wilt ondergaan, zijn de volgende bepalingen van toepassing:
a. voor zover volgens de verzekeringsvoorwaarden voorafgaande toestemming door De Friesland voor behandeling in Nederland vereist is, geldt dit ook voor behandelingen in het buitenland;
b. voor zover in de voorwaarden beperkingen gelden zoals maximeringen, eigen bijdragen en vaste vergoedingsbijdragen voor vergoeding van behandeling in Nederland, zijn deze ook van toepassing op behandelingen in het buitenland;
c. de zorgaanbieder moet voldoen aan kwalificaties die vergelijkbaar zijn met kwalificaties die voor een zelfde of vergelijkbare zorgaanbieder in Nederland gebruikelijk zijn. Daarnaast moet de overheid van het betreffende land de zorgverlener of zorginstelling hebben erkend. U dient desgevraagd aan te tonen dat aan deze eis is voldaan;
d. spreken wij in de voorwaarden over 100% of volledige vergoeding? Dan betekent dat voor dat artikel een vergoeding tot maximaal 100% van het tarief dat in Nederland bij een vergelijkbare behandeling gebruikelijk is;
x. xxx vergoeden de zorg die u in het buitenland krijgt alleen als wij deze ook in Nederland vanuit de aanvullende (tand)verzekering zouden vergoeden.
Alarmservice bij spoedeisende behandeling
Als u medisch noodzakelijke zorg nodig heeft die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot terugkeer naar het woonland (spoedeisende zorg), dan moet u dit met spoed en zo mogelijk vooraf (laten) melden aan de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross. Deze coördineert de zorg. Ook kunt u informatie krijgen over de vergoeding van de zorg. De alarmservice is dag en nacht, zeven dagen per week bereikbaar via het internationale toegangsnummer gevolgd door het landnummer van Nederland (31), het kengetal zonder 0(58) en het nummer van de alarmcentrale (212 02 12). Vanuit bijvoorbeeld Frankrijk luidt het nummer: 00 31
58 212 02 12.
Omrekenkoers
De vergoeding van de verzekerde kosten vindt plaats in euro’s volgens de dagelijkse omrekenkoers zoals gepubliceerd door de Europese Centrale Bank. Wij hanteren de koers die gold op de factuurdatum. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Dit moet een rekeningnummer (IBAN) zijn van een bank die in Nederland gevestigd is.
2.6.3 Samenloop met andere verzekeringen
2.6.4 Dekkingsperiode
2.6.5 Terrorismerisico
2.6.6 Uitsluitingen
U heeft geen recht op vergoeding van:
a. sancties opgelegd door zorgaanbieders, bijvoorbeeld het doorberekenen van niet nagekomen afspraken of het door de zorgaanbieder berekenen van rente wegens het niet tijdig betalen van een nota;
b. eigen risico’s en/of eigen bijdragen in welke vorm dan ook, die op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) of andere (wettelijke) regelingen zijn verschuldigd, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald;
c. schade veroorzaakt door opzet, of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf;
d. schade veroorzaakt bij of voortgevloeid uit een atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan. Deze uitsluiting geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, voor zover er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder ‘kerninstallatie’ wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979-225). Deze uitsluiting geldt ook niet voor zover op grond van de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is;
x. xxxx of diensten die zijn uitgevoerd door uzelf. Voor zorg of een dienst geleverd door uw partner, gezinslid en/of familielid in de eerste en tweede graad dienen wij u vooraf toestemming te geven, als u deze zorg of dienst ook bij ons wilt declareren. Wij geven alleen toestemming in uitzonderlijke gevallen. Er is sprake van een uitzonderlijk geval als u kunt aantonen dat het noodzakelijk is dat de zorg of dienst uitgevoerd moet worden door een familielid en niet door een andere zorgverlener kan worden uitgevoerd;
f. de kosten van esthetische, onnodig kostbare en/of ondoelmatige tandheelkundige behandelingen of voorzieningen (dit ter beoordeling van onze tandheelkundig adviseur);
g. de kosten van een behandeling, als u niet meewerkt aan een tandheelkundige controle die De Friesland noodzakelijk acht.
2.6.7 Betaling aan de zorgaanbieder
De Friesland mag in alle gevallen de kosten van zorg of overige diensten rechtstreeks aan de zorgaanbieder betalen. U heeft dan geen recht meer op betaling van deze kosten aan uzelf.
2.6.8 Eigen bijdrage
Als u volgens deze verzekeringsvoorwaarden een eigen bijdrage of eigen betaling bent verschuldigd, dan wordt die:
a. door de zorgaanbieder aan u in rekening gebracht als De Friesland de kosten van zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder voldoet of;
b. in mindering gebracht op de vergoeding als De Friesland de vergoeding aan u betaalt of;
c. bij u (verzekeringnemer) geïnd zoals aangegeven in artikel 2.6.7 van deze voorwaarden.
2.7 Premiebetaling
Let op!
Wij hebben het liefst dat u (verzekeringnemer) de volgende bedragen via een automatische incasso of betaalmail betaalt:
premie;
eigen bijdragen; eigen betalingen;
eventuele overige vorderingen.
Kiest u (verzekeringnemer) ervoor om op een andere manier te betalen dan via een automatische incasso of betaalmail? Dan kan het zijn dat u daarvoor administratiekosten moet betalen.
a. U bent als verzekeringnemer verplicht de premie en de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Een uitzondering hierop geldt wanneer u deelneemt aan een collectiviteit die de premie rechtstreeks aan ons betaalt. In dat geval is alleen vooruitbetaling per maand mogelijk.
b. U betaalt als verzekeringnemer de premie en overige verschuldigde bedragen door middel van een automatische incasso of met een elektronische betaling.
c. Bij vooruitbetaling per halfjaar geldt een korting van 0,5% en bij vooruitbetaling per jaar geldt een korting van 1%. Deze korting wordt berekend over de premie na aftrek van een mogelijke collectiviteitkorting. Als u (verzekeringnemer) de premie echter niet betaalt binnen de betalingstermijn die wij hebben gesteld, dan mogen wij u de premie weer per maand laten betalen. Het gevolg hiervan is dat u geen recht meer heeft op betalingskorting.
d. Zodra de collectieve overeenkomst waaraan de verzekeringnemer een premiekorting ontleent wordt ontbonden, vervalt ook het recht op de korting. Ook vervalt het recht op korting zodra u niet meer voldoet aan de voorwaarden voor toegang tot de collectiviteit. Wij controleren dit periodiek door middel van het voorleggen van uw naam, adres en woonplaats aan de contractspartner van de collectiviteit. Let op!
Op het moment dat uw deelname aan een collectiviteit eindigt, vervallen naast de collectiviteitskorting ook de andere voordelen. Dit zijn bijvoorbeeld extra vergoedingen die uit de collectiviteit voortkomen.
e. Kinderen tot achttien jaar betalen geen premie. Onder kinderen verstaan wij de eigen, stief-, adoptie- of pleegkinderen jonger dan achttien jaar. Voor kinderen zoals hier bedoeld gaat na het bereiken van de achttienjarige leeftijd de premiebetaling in op de eerste van de maand volgend op die waarin de achttienjarige leeftijd wordt bereikt.
f. De premie wordt berekend over volle maanden. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand vindt naar rato verrekening plaats.
g. U (verzekeringnemer) ontvangt van ons een vooraankondiging van de automatische incasso. Wij proberen deze vooraankondiging aan u (verzekeringnemer) te versturen veertien dagen voordat wij het openstaande bedrag incasseren. Dit is niet van toepassing op de bekendmaking van de nieuwe premie. De automatische incasso van de premie kondigen wij een keer per jaar aan op het polisblad dat u van ons ontvangt.
h. Als een automatische incasso niet plaats kan vinden in verband met onvoldoende saldo, biedt De Friesland deze incasso maximaal tweemaal opnieuw aan de bank aan.
i. Als u een aanvullende verzekering heeft afgesloten in combinatie met een Zelf Bewust Polis, is alleen automatische incasso mogelijk. Als een automatische incasso niet kan worden uitgevoerd, versturen wij een digitaal betalingsverzoek.
j. Het niet incasseren van de premie door De Friesland ontslaat u als verzekeringnemer niet van uw verplichting tot betaling.
k. Als u als verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, eigen bijdragen en kosten, kan De Friesland u schriftelijk aanmanen tot betaling, onder mededeling dat bij het niet voldoen aan de betalingsverplichting binnen de in de aanmaning gestelde termijn, de verzekeringsdekking niet geldt voor medische behandelingen die hebben plaatsgevonden na de vervaldag van de premie. U blijft dan als verzekeringnemer verplicht de premie te voldoen.
l. Als De Friesland maatregelen treft tot incasso van de vordering, komen alle kosten van invordering, zowel gerechtelijke als buitengerechtelijke, voor rekening van u als verzekeringnemer. De dekking wordt pas weer van kracht op de dag volgend op die waarop de verschuldigde premie en de kosten door De Friesland zijn ontvangen. Mocht De Friesland overgaan tot ontbinding van de verzekeringsovereenkomst wegens premieschuld, dan gebeurt dit per de eerste van de maand volgend op de datum waarop de betalingstermijn genoemd in de finale aanmaning afloopt. Er zit minimaal een periode van veertien dagen tussen deze datum en de datum van beëindiging van de verzekeringsovereenkomst.
m. Het is u als verzekeringnemer niet toegestaan de te betalen premie te verrekenen met een van De Friesland te vorderen uitkering.
n. Moet u (verzekeringnemer) nog achterstallige premie aan ons betalen, en declareert u schadekosten bij ons die wij aan u (verzekeringnemer) moeten betalen? Xxx xxxxxxxxxx wij de premie met de schadekosten.
Let op!
Als verzekeringnemer bent en blijft u zelf verantwoordelijk voor de premiebetaling, ook als bij een collectief contract is overeengekomen dat de premie door tussenkomst van een derde partij, bijvoorbeeld de werkgever, wordt voldaan en deze in gebreke blijft.
2.8 Verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde
2.8.1 U bent als verzekerde verplicht:
a. u bij het inroepen van zorg te legitimeren aan de hand van een rijbewijs, een paspoort of een Nederlandse identiteitskaart;
b. De Friesland behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde;
c. een verwijzing van een arts, tandarts of medisch specialist over te leggen als De Friesland hier om vraagt;
d. nota’s in te dienen die op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag het recht op vergoeding door De Friesland kan worden vastgesteld. De zorgverlener die u heeft behandeld, moet de nota’s op zijn naam hebben uitgeschreven. Is de zorgverlener een rechtspersoon (zoals een stichting, maatschap of bv)? Dan moet op de nota specifiek staan wie (bijvoorbeeld welke arts of specialist) u heeft behandeld. Buitenlandse nota’s dienen minimaal de volgende informatie te bevatten:
uw naam en geboortedatum; de behandeldatum;
een omschrijving van de behandeling; kosten- en honorariumbedrag.
Als een nota en bijbehorende documenten (bijvoorbeeld behandelverslagen) in een andere taal zijn opgesteld dan Nederlands, Engels, Xxxxx, Xxxxx of Spaans, dan kunnen wij u vragen om een vertaling van een beëdigd vertaler. De kosten hiervan komen voor uw eigen rekening.
2.8.2 Wat u verder moet weten
a. U bent zowel als verzekerde als verzekeringnemer verplicht binnen twee maanden aan De Friesland alle inlichtingen te verstrekken die voor een juiste uitvoering van de aanvullende verzekering van betekenis kunnen zijn.
b. Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan zijn laatst bekende (e-mail)adres, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt.
2.9 Fraude
De Friesland beëindigt de aanvullende verzekering zonder dat daartoe opzegging is vereist meteen bij geconstateerde fraude. Onder fraude wordt verstaan het op oneigenlijke gronden en wijze (proberen te) verkrijgen van een verzekeringsuitkering waarop geen recht bestaat, of het (proberen te) verkrijgen van een verzekeringsdekking onder valse voorwendselen. Onderzoek naar fraude zal worden verricht volgens hetgeen daarover voor de basisverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Fraude heeft tot gevolg dat er helemaal geen verzekeringsuitkering zal plaatsvinden.
Bij fraude:
a. doet De Friesland aangifte bij de politie;
b. wordt uw verzekering beëindigd. Dit geldt ook voor eventueel bij De Friesland Reisverzekeringen NV lopende verzekeringen;
c. vindt registratie plaats in het door De Friesland bijgehouden incidentenregister;
d. vindt registratie plaats in het tussen verzekeraars geldende signaleringssysteem;
e. worden eventueel onterecht uitgekeerde schadebedragen en onderzoekskosten teruggevorderd.
a. Als u als verzekerde of verzekeringnemer het niet eens bent met een door De Friesland in het kader van de uitvoering van deze voorwaarden genomen beslissing, kunt u binnen een jaar nadat u die beslissing is meegedeeld De Friesland vragen deze beslissing te heroverwegen. U kunt dit verzoek richten aan het Herbeoordelingsteam van De Friesland. Als De Friesland niet binnen zes weken op het verzoek tot heroverweging heeft gereageerd, of als het antwoord niet naar tevredenheid is, dan bestaat de mogelijkheid de klacht voor te leggen aan de Ombudsman van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX xx Xxxxx. Via internet: xxx.xxxx.xx en xxxx@xxxx.xx of telefonisch: (000) 00 00 000. De Ombudsman neemt uw klacht door en zoekt uit of er aanknopingspunten zijn om in de klacht te bemiddelen. Deze bemiddeling is voor u als verzekerde gratis. Als de Ombudsman geen bemiddelingsruimte ziet, kunt u de klacht voorleggen aan de Geschillencommissie van de SKGZ. Als u een bindend advies van de Geschillencommissie van de SKGZ wilt ontvangen, bent u entreegeld verschuldigd. De SKGZ stelt voorwaarden aan uw verzoek voordat het in behandeling kan worden genomen. Voor de exacte voorwaarden verwijzen wij naar de website van de SKGZ: xxx.xxxx.xx.
b. U heeft, ook na een eventuele procedure bij de SKGZ, het recht om een geschil tussen u en De Friesland
2.11 Verhaal op derden
2.12 Aansprakelijkheidsbeperking
De Friesland is niet aansprakelijk voor schade die u lijdt als gevolg van enig handelen of nalaten van een zorgaanbieder waarvan u zorg in het kader van de aanvullende verzekering heeft ontvangen. De eventuele aansprakelijkheid van De Friesland voor schade als gevolg van eigen tekortkomingen bij de uitvoering van de aanvullende verzekering is beperkt tot het bedrag van de kosten die bij juiste uitvoering van de overeenkomst ten laste van De Friesland zouden zijn gekomen.
2.13 Registratie persoonsgegevens
a. De Friesland is onderdeel van de Achmea Groep. Achmea BV is verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens. Als u een verzekering of financiële dienst aanvraagt, vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen de tot Achmea BV behorende bedrijven onder andere:
om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren;
om u te informeren over relevante producten en/of diensten van de tot Achmea BV behorende bedrijven en deze aan u aan te bieden;
om producten en diensten te verbeteren;
om de veiligheid en integriteit van de financiële sector te waarborgen; voor wetenschappelijk onderzoek en statistische analyses;
om xxxxxx’x in te schatten; voor relatiebeheer;
om te voldoen aan wettelijke verplichtingen.
Voor een volledig overzicht van de mogelijke gebruiksdoeleinden van uw gegevens verwijzen wij naar ons Privacystatement, te raadplegen op onze website (xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxx).
Als wij uw persoonsgegevens gebruiken, houden wij ons aan de wetten en regels voor privacy. Onder andere:
de Algemene Verordening Gegevensbescherming;
de Uitvoeringswet Algemene Verordening Gegevensbescherming; de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars;
het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen; gedragscode Persoonlijk Onderzoek;
de Telecommunicatiewet.
b. Vanaf het moment dat uw basisverzekering ingaat, mogen wij aan derden (waaronder zorgverleners, zorginstellingen, leveranciers, Vecozo, Vektis en het CAK) uw adres-, verzekerings- en polisgegevens vragen en geven. Dit mogen wij doen voor zover dit nodig is om de verplichtingen op grond van de basisverzekering na te komen.
Is het om een dringende reden noodzakelijk dat derden uw adres-, verzekerings- en polisgegevens niet mogen inzien? Dan kunt u ons dat schriftelijk melden. Achmea verkoopt uw gegevens niet.
Voorbeeld
Als De Friesland uw rekeningen rechtstreeks van de zorgaanbieders ontvangt en aan hen betaalt, wordt uw zorgverzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder die u behandelt, weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen.
c. De Friesland is wettelijk verplicht uw Burgerservicenummer (BSN) in de administratie op te nemen. Uw zorgverlener of zorginstelling is wettelijk verplicht het BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. Ook andere dienstverleners die zorg bieden in het kader van de Zorgverzekeringswet, moeten dit doen. Wij gebruiken dus ook uw BSN, als wij communiceren met deze partijen.
d. U vindt meer informatie in ons Privacy Statement op de website (xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxx). Hierin staan de gronden voor de verwerking van persoonsgegevens en uw rechten.
Centraal Informatie Systeem voor acceptatie
2.14 Klachten over formulieren
Consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) klagen over door De Friesland gehanteerde formulieren. De klacht kan betrekking hebben op formulieren die volgens de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Als u een dergelijke klacht heeft, kunt u deze in eerste instantie bij De Friesland indienen. Als u het niet eens bent met de afhandeling van uw klacht door De Friesland, kunt u uw klacht daarna bij de NZa neerleggen. Op de website van de NZa (xxx.xx) kunt u zien hoe u dit kunt doen. De NZa doet uitspraak in de vorm van een bindend advies, waaraan De Friesland verplicht is zich te houden.
U kunt uw klacht sturen naar:
Nederlandse Zorgautoriteit
T.a.v. de Informatielijn/het Meldpunt Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx
2.15 Indienen van uw nota
Nota’s van zorgaanbieders waarmee De Friesland (nog) geen contract heeft afgesloten worden meestal eerst door uzelf betaald. Daarna kunt u de nota bij De Friesland declareren. Dit kan op de volgende manieren:
a. via onze gratis declaratie-app. Meer informatie hierover vindt u op onze website;
b. online declareren via Mijn De Friesland. Meer informatie hierover vindt u op onze website;
c. opsturen naar Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxxx of inleveren bij een van onze servicepunten.
Heeft u een nota van een zorgverlener zelf betaald? Dan kunnen wij u vragen om een betaalbewijs of om de originele nota. Dit geldt ook als u de nota contant heeft betaald. Als wij u vragen om een betaalbewijs of om de originele nota en wij deze informatie niet van u krijgen, wijzen wij uw declaratie (alsnog) af en krijgt u hierover bericht. Een zorgnota is geen betaalbewijs, hierbij moet u bijvoorbeeld denken aan een schriftelijke bevestiging van de zorgverlener, een bewijs van een pinbetaling of bankafschrift.
Let op!
a. Als u nota’s digitaal heeft ingediend, moet u de papieren originele nota's en betaalbewijzen nog minimaal twee jaar bewaren. Wij kunnen deze binnen deze periode nog opvragen voor controles.
b. Omdat wij ingezonden nota’s niet meer terug kunnen sturen, adviseren we u een kopie van de originele nota te maken voor uw eigen administratie.
Uw declaratie snel behandeld
Wij proberen uw declaratie altijd zo spoedig mogelijk in behandeling te nemen. Zorgt u er dan wel voor dat de gegevens op de nota goed leesbaar zijn en dat uw verzekerdennummer of Burgerservicenummer hierop duidelijk is vermeld. De zorgverlener die u behandelt, moet de nota’s op zijn naam hebben uitgeschreven.
Ook moet indien van toepassing de geldige persoonlijke AGB-code van de zorgverlener op de nota zijn vermeld. Is de zorgverlener een rechtspersoon (zoals een stichting, maatschap of bv)? Dan moet op de nota specifiek staan wie (bijvoorbeeld welke arts of specialist) u heeft behandeld.
Wij betalen alleen uit aan de verzekeringnemer
U kunt uw vordering op ons niet aan derden overdragen. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Ook kunt u een derde geen toestemming geven om voor u een betaling in ontvangst te nemen.
Oude nota gevonden?
Heeft u nog een oude nota liggen? Dien deze dan zo spoedig mogelijk bij ons in. Nota’s kunt u nog indienen gedurende maximaal drie jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg. Wij vergoeden geen nota’s die wij later ontvangen. Twijfelt u wat voor uw nota van toepassing is? Neem dan gerust contact met ons op.
Slotbepaling
a. De statuten van De Friesland liggen ter inzage bij de hoofdvestiging van De Friesland te Leeuwarden en worden op verzoek aan u beschikbaar gesteld.
b. De Friesland kan de verzekeringsvoorwaarden op ieder moment wijzigen, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens de wet en onze statuten.
c. In niet in deze verzekeringsvoorwaarden geregelde gevallen, voor zover daarin niet wordt voorzien bij of krachtens de wet, beslist het bestuur van De Friesland.
d. Op de uitvoering van de aanvullende verzekering is het Nederlandse recht van toepassing.
3. Inhoud van de verzekering
Inhoudsopgave
3.1 Alternatieve/complementaire zorg 22
3.1.1 Alternatieve/complementaire geneeswijzen/therapieën 22
3.1.2 Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen 22
3.3.2 Uitgestelde kraamzorg thuis 25
3.5 Brillen en contactlenzen 29
3.6.1 Preventieve consulten en middelen bij verblijf in het buitenland 30
3.6.2 Spoedeisende zorg in het buitenland 31
3.6.3 Overlijden in het buitenland 31
3.6.4 Repatriëring bij ziekte en/of ongeval 32
3.6.5 Vervoer en verblijf bij expertisebehandeling 33
3.9 Fysiotherapie en oefentherapie 35
3.9.1 Fysiotherapie en oefentherapie (aanvulling op de basisverzekering) 35
3.14 Lidmaatschap patiëntenorganisatie 43
3.16 Mantelzorgvervangende hulp 44
3.19 Pedicurezorg bij reuma en diabetes 47
3.21 Podotherapie, podologie en podoposturale therapie 49
3.22.1 Eerstelijns psychologische zorg 50
3.24 Reiskosten ziekenbezoek en verblijfkosten 52
3.27 Steunzolen en therapiezolen (in aanvulling op de basisverzekering) 54
3.28.1 Kronen en bruggen voor verzekerden jonger dan achttien jaar 55
3.28.2 Beugels (orthodontie) voor verzekerden jonger dan achttien jaar 56
3.28.3 Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00
3.30 Therapeutische vakantiekampen voor kinderen 59
3.31 Transtherapie bij incontinentie 60
3. Inhoud van de verzekering
3.1 Alternatieve/complementaire zorg
3.1.1 Alternatieve/complementaire geneeswijzen/therapieën
Inhoud zorg
Wij vergoeden de kosten van consulten of behandelingen van alternatief genezers of therapeuten. Het consult moet plaatsvinden in het kader van een medische behandeling en is op individuele basis; het is dus alleen voor u. Welke behandelingen wij vergoeden kunt u lezen in het overzicht met beroepsverenigingen en behandelingen op onze website. Op uw verzoek kunnen wij u dit ook toesturen. Dit overzicht is onderdeel van de verzekeringsvoorwaarden.
Tip
Wij adviseren u altijd uw huisarts of medisch specialist in te lichten als u gebruikmaakt van alternatieve/complementaire zorg.
Uitsluitingen
Wij vergoeden niet de kosten van:
a. zorg als uw alternatief genezer of therapeut ook uw huisarts is;
b. (laboratorium)onderzoek;
c. manuele therapie die een fysiotherapeut geeft;
x. xxxxxxxxxxxxx, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter of gericht op welbevinden en/of preventie;
e. werk- of schoolgerelateerde coaching;
f. psychosociale zorg voor verzekerden onder de 18 jaar;
x. xxxx die al uit een ander artikel van deze voorwaarden kan worden vergoed.
Wie mag de zorg verlenen
Uw alternatief genezer of therapeut moet een geldige persoonlijke AGB-code hebben en zijn aangesloten bij een beroepsvereniging die voldoet aan ons beleid alternatieve geneeswijzen (complementaire zorg). Het beleid en het overzicht met beroepsverenigingen die hieraan voldoen, maken deel uit van deze polis. Wij vergoeden alleen consulten of behandelingen die in het vergoedingenoverzicht behandelingen zijn opgenomen. U vindt het beleid en het overzicht met beroepsverenigingen en behandelingen op onze website of u kunt dit overzicht bij ons opvragen. Op de nota moet het volgende staan:
de geldige persoonlijke AGB-code van de alternatief genezer of therapeut die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én;
bij welke beroepsvereniging de alternatief genezer of therapeut is aangesloten.
3.1.2 Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen Inhoud zorg
U heeft recht op vergoeding van antroposofische en homeopathische middelen die door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen als geneesmiddel zijn geregistreerd.
Tip
Antroposofische en homeopathische middelen zijn als geneesmiddel geregistreerd wanneer er een RVH-nummer op de verpakking staat. Informatie over de geregistreerde middelen vindt u op xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Uitsluiting
U heeft geen recht op vergoeding van fytotherapeutische voedingssupplementen.
Wie mag deze zorg verlenen
Een apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Voorschrift
De middelen moeten zijn voorgeschreven door een arts.
Vergoeding voor de zorg genoemd onder 3.1.1 en 3.1.2 samen
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen 100%, consulten maximaal € 40,- per dag. Geneesmiddelen en consulten samen tot maximaal € 200,- per kalenderjaar |
AV Extra | Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen 100%, consulten maximaal € 40,- per dag. Geneesmiddelen en consulten samen tot maximaal € 400,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen 100%, consulten maximaal € 40,- per dag. Geneesmiddelen en consulten samen tot maximaal € 600,- per kalenderjaar |
Inhoud zorg
De vrouwelijke verzekerde heeft vanaf de leeftijd van 21 jaar recht op vergoeding van de volgende anticonceptiva:
a. orale anticonceptiva (de pil);
b. de prikpil;
c. het spiraaltje;
d. het pessarium occlusivum;
e. het implanteerbare hormoonstaafje;
f. hormonale pleisters;
g. de vaginale ring.
Uitsluitingen
a. De kosten van het aanmeten, plaatsen of toedienen van anticonceptiva door een arts vallen niet onder dit artikel, maar onder uw basisverzekering. Als hierbij een gynaecoloog betrokken is, vallen de kosten mogelijk onder uw eigen risico.
b. U heeft onder dit artikel geen recht op vergoeding van een spiraaltje of een implanteerbaar hormoonstaafje als dit wordt geplaatst door een gynaecoloog in het ziekenhuis. De kosten van deze anticonceptiva maken deel uit van het tarief voor plaatsing en vallen daarmee onder uw basisverzekering.
c. Wij vergoeden niet de kosten van de wettelijke eigen GVS-bijdrage, wanneer u de anticonceptiva vergoed krijgt vanuit de basisverzekering.
Vergoeding
Voor het spiraaltje, het pessarium occlusivum en het implanteerbare hormoonstaafje is de vergoeding beperkt tot een volledige vergoeding eenmaal per drie kalenderjaren.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | Volledige vergoeding |
AV Budget | Volledige vergoeding |
AV Standaard | Volledige vergoeding |
AV Extra | Volledige vergoeding |
AV Optimaal | Volledige vergoeding |
3.3.1 Eigen bijdrage
Inhoud zorg
U heeft tegen inlevering van de originele nota recht op een (gedeeltelijke) vergoeding van de eigen bijdrage bevalling en kraamzorg die u op grond van de Zorgverzekeringswet moet betalen.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Volledige vergoeding eigen bijdrage bevalling, 80% vergoeding eigen bijdrage kraamzorg |
AV Optimaal | Volledige vergoeding |
3.3.2 Uitgestelde kraamzorg thuis
Inhoud zorg
U heeft in de volgende situaties recht op vergoeding van uitgestelde kraamzorg:
a. nadat u een vacuümverlossing, keizersnede of meerlingbevalling heeft gehad: bij thuiskomst van de baby(‘s) binnen zes weken na de bevalling. Verder dient de kraamzorg in dat geval volledig plaats te vinden binnen tien dagen na ontslag van de baby(‘s) uit het ziekenhuis;
b. na uw bevalling is couveusezorg nodig voor de baby (‘s): de kraamzorg dient volledig plaats te vinden binnen tien dagen na ontslag van de baby(‘s) uit het ziekenhuis;
c. bij adoptie van een baby jonger dan zes maanden: de kraamzorg dient volledig plaats te vinden binnen zes weken na de adoptie.
De omvang van de kraamzorg is afgestemd op de behoefte van moeder/ adoptieouder en kind.
Wie mag deze zorg verlenen
Een gecontracteerde kraam- of thuiszorgorganisatie.
Tip
Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders op onze website bij ‘Zorgzoeker’ of neem telefonisch contact met ons op.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal 15 uur |
AV Optimaal | Maximaal 15 uur |
3.4.1 Beweegprogramma’s
Inhoud zorg
U heeft in aanvulling op de basisverzekering eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur recht op vergoeding van één beweegprogramma per indicatie. Deze programma’s zijn een combinatie van zorg op maat en verantwoord bewegen. Het doel van deze programma’s is, naast klachtenvermindering, het aanleren van goed beweeggedrag en een gezonde leefstijl. Na afloop van het beweegprogramma heeft u de mogelijkheid om door te stromen naar medische fitness.
Soorten beweegprogramma’s
Voor verzekerden met een of meer van de volgende indicaties: COPD stadium I en II van de GOLD classificatie voor COPD; diabetes type 2;
fibromyalgie; oncologie.
Uitsluiting
Het programma kan niet tegelijkertijd met individuele of groepsbehandelingen fysiotherapie of oefentherapie Cesar/Mensendieck voor dezelfde medische indicatie gevolgd worden.
Wie mag deze zorg verlenen
Voor deze programma’s gecontracteerde fysio- en oefentherapeuten.
Tip
Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders op onze website bij ‘Zorgzoeker’ of neem telefonisch contact met ons op.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | Maximaal € 350,- per indicatie voor de gehele duur van de aanvullende verzekering |
AV Extra | Maximaal € 400,- per indicatie voor de gehele duur van de aanvullende verzekering |
AV Optimaal | Maximaal € 450,- per indicatie voor de gehele duur van de aanvullende verzekering |
Let op!
U heeft alleen recht op vergoeding als het programma voor ten minste 80% is gevolgd.
Inhoud zorg
U heeft eenmaal per kalenderjaar recht op medische fitness met als doel o.a. het voorkomen van klachten en het aanleren van goed beweeggedrag en een gezonde leefstijl. Het programma dient minimaal eenmaal per week te worden gevolgd, te beginnen:
a. tijdens de afbouwfase van een reguliere individuele of groepsbehandeling fysiotherapie of oefentherapie Cesar/Mensendieck, of;
b. uiterlijk binnen twee weken na beëindiging van deze behandeling, of;
c. uiterlijk binnen twee weken na beëindiging van een beweegprogramma.
Wie mag deze zorg verlenen
Voor dit programma gecontracteerde fysio- en oefentherapeuten.
Tip
Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders op onze website bij ‘Zorgzoeker’ of neem telefonisch contact met ons op.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | € 120,- |
AV Extra | € 120,- |
AV Optimaal | € 120,- |
3.4.3 Dans op Recept
Inhoud zorg
Uitsluiting
Wij vergoeden niet de lessen van Dans op Recept voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) of chronische pijnklachten.
Wie mag de zorg verlenen
Een gecertificeerde dansleraar van Dans op Recept. U kunt deze vinden op xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx.
Let op!
Op de nota moet de geldige AGB-code staan voor Dans op Recept.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 350,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 500,- per kalenderjaar |
Inhoud zorg
U heeft recht op vergoeding van brillen en/of contactlenzen als de sterkte van één van de glazen of lenzen minimaal 0,25 dioptrieën bedraagt of er een prismatische correctie in is aangebracht.
Uitsluiting
Wij vergoeden geen leesbrillen waarvan de kosten van montuur en glazen samen minder dan € 50,- bedragen.
Wie mag deze zorg verlenen
Een (internet)opticien.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | Maximaal € 60,- per 3 kalenderjaren |
AV Extra | Maximaal € 75,- per 3 kalenderjaren |
AV Optimaal | Maximaal € 150,- per 3 kalenderjaren |
Tip
De Friesland heeft met verschillende opticienketens kortingsafspraken voor (kinder)brillen en contactlenzen gemaakt. Kijk voor meer informatie op onze website of in de winkels van de betreffende opticiens.
Let op!
a. Wij vergoeden uitsluitend brillen en/of contactlenzen bij inlevering van de originele betaalde nota, waar het voorschrift van arts, opticien of optometrist is bijgevoegd. Voor de vergoeding van wegwerplenzen is slechts eenmalig het voorschrift vereist.
b. De vergoeding is per periode van drie kalenderjaren van 1 januari tot en met 31 december. De periode begint op 1 januari in het jaar van aanschaf.
3.6.1 Preventieve consulten en middelen bij verblijf in het buitenland
Inhoud zorg
U heeft ten behoeve van verblijf in het buitenland (bijvoorbeeld wegens vakantie, stage of werk) recht op vergoeding van consulten en preventieve vaccinaties en geneesmiddelen ter voorkoming van de volgende ziektes: cholera, difterie-tetanus-polio (DTP), gele koorts, hepatitis A, hepatitis B, combinatie hepatitis A en B, malaria, mazelen (BMR), meningokokkenziekte (ACWY), rabies, tekenencefalitis en tyfus.
Wie mag deze zorg verlenen
Een instelling of (huis)arts die voldoet aan de kwaliteitscriteria van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) of een huisarts die is ingeschreven in het register Reizigersadvisering van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB). Welke instellingen en (huis)artsen dit zijn kunt u vinden op xxx.xx/Xxxxxxxxxx-xxxxxxxx of xxxx.xxx.xx.
De preventieve geneesmiddelen (zoals malariapillen) moeten zijn voorgeschreven door een arts en moeten geleverd worden door een apotheek.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | Maximaal € 175,- per kalenderjaar |
AV Extra | Maximaal € 250,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Volledige vergoeding |
3.6.2 Spoedeisende zorg in het buitenland
Inhoud zorg
Bij tijdelijk verblijf van korter dan een jaar in een ander land dan uw woonland, heeft u recht op vergoeding van de kosten van spoedeisende zorg. Er is sprake van spoedeisende zorg als deze bij vertrek onvoorzien was en redelijkerwijs niet kon worden uitgesteld tot na terugkeer in uw woonland. Het betreft uitsluitend een aanvulling op de vergoeding van zorg of diensten waarop aanspraak bestaat op grond van een bij De Friesland of elders afgesloten basisverzekering. De aanvulling is het verschil tussen de vergoeding uit de basisverzekering en de in rekening gebrachte kosten. Als u spoedeisende zorg nodig heeft, dan moet u dit met spoed en zo mogelijk vooraf (laten) melden aan de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross (2.6.2 Buitenland).
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | Volledige vergoeding |
AV Opstap | Volledige vergoeding |
AV Doorstap | Volledige vergoeding |
AV Budget | Volledige vergoeding |
AV Standaard | Volledige vergoeding |
AV Extra | Volledige vergoeding |
AV Optimaal | Volledige vergoeding |
3.6.3 Overlijden in het buitenland Inhoud zorg
U heeft, na inschakeling van de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross (2.6.2 Buitenland), recht op vergoeding van het vervoer van het lichaam van de plaats van overlijden in het buitenland naar uw woonland, op basis van kostprijs. In plaats hiervan kunnen in voorkomende gevallen de kosten van begrafenis of crematie ter plaatse worden vergoed, tot maximaal de kosten van repatriëring van het lichaam.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | Volledige vergoeding |
AV Opstap | Volledige vergoeding |
AV Doorstap | Volledige vergoeding |
AV Budget | Volledige vergoeding |
AV Standaard | Volledige vergoeding |
AV Extra | Volledige vergoeding |
AV Optimaal | Volledige vergoeding |
3.6.4 Repatriëring bij ziekte en/of ongeval
Inhoud zorg
U heeft bij een medische noodzaak recht op vergoeding van de kosten van repatriëring door of in opdracht van de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross (2.6.2 Buitenland). Onder repatriëringkosten verstaan wij de kosten van vervoer per ambulance of (ambulance)vliegtuig van zieken of gewonden, inclusief medisch noodzakelijke begeleiding, vanuit het buitenland naar de woonplaats van de verzekerde of naar een ziekenhuis of een andere zorginstelling waar de verzekerde (verder) wordt behandeld.
Er is sprake van een medische noodzaak als de arts van de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross heeft vastgesteld dat:
a. uw behandeling na de repatriëring in een ziekenhuis of andere zorginstelling moet worden voortgezet en/of
b. het in verband met een ernstige voorgeschiedenis in Nederland wenselijk is dat u door uw eigen behandelaar in Nederland wordt behandeld.
Let op!
Wij vergoeden alleen de kosten van repatriëring door of in opdracht van de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross. Bel daarom, als u in het buitenland ziek wordt of een ongeluk heeft gehad, altijd met onze alarmcentrale via telefoonnummer x00 00 000 00 00.
Uitsluitingen
Wij vergoeden geen kosten van repatriëring als hiervoor aanspraak bestaat op grond van een bij De Friesland of elders afgesloten basisverzekering of als er naar het oordeel van de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross geen sprake is van een medische noodzaak. Ook vergoeden wij geen terugreiskosten van reisgenoten, tenzij er sprake is van medisch noodzakelijke begeleiding door deze reisgenoot.
Tip
Repatriëring zonder medische noodzaak is wel gedekt in de reisverzekeringen van De Friesland. Er is bijvoorbeeld geen medische noodzaak als u tijdens de wintersportvakantie een arm of been breekt en met een gipsvlucht terug naar Nederland wilt. Wij adviseren u daarom altijd een reisverzekering af te sluiten. Kijk voor meer informatie op onze website.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | Volledige vergoeding |
AV Opstap | Volledige vergoeding |
AV Doorstap | Volledige vergoeding |
AV Budget | Volledige vergoeding |
AV Standaard | Volledige vergoeding |
AV Extra | Volledige vergoeding |
AV Optimaal | Volledige vergoeding |
3.6.5 Vervoer en verblijf bij expertisebehandeling
Inhoud zorg
Een expertisebehandeling is een medische behandeling in het buitenland die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, maar momenteel in Nederland niet beschikbaar is en/of niet kan worden uitgevoerd. U moet redelijkerwijs op deze behandeling zijn aangewezen. U heeft recht op:
a. de overnachtingskosten in de nabijheid van het ziekenhuis;
b. vervoer vanuit Nederland naar het ziekenhuis en terug;
c. overnachtings- en/of vervoerskosten van één gespecialiseerde begeleider als begeleiding medisch noodzakelijk is;
d. overnachtings- en/of vervoerskosten van één gezinslid of bij verzekerden tot zestien jaar twee gezinsleden.
Verwijzing
U heeft voor de behandeling een verwijzing nodig van de behandelend medisch specialist.
Toestemming
Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Onze medisch adviseur bepaalt of er sprake is van een expertisebehandeling en stelt de medische noodzakelijkheid vast van een begeleider én het type begeleider (bijvoorbeeld een verpleegkundige).
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | Maximaal € 5.000,- |
AV Opstap | Maximaal € 5.000,- |
AV Doorstap | Maximaal € 5.000,- |
AV Budget | Maximaal € 5.000,- |
AV Standaard | Maximaal € 5.000,- |
AV Extra | Maximaal € 5.000,- |
AV Optimaal | Maximaal € 5.000,- |
De vergoeding geldt voor de overnachtings- en vervoerskosten van u, uw begeleider en uw gezinsleden samen.
Overnachtingskosten: maximaal € 75,- per persoon per nacht. Vervoerskosten: vliegtuigvervoer 100% (Economy Class), openbaar vervoer 100% (laagste klasse), eigen vervoer en taxivervoer € 0,37 per kilometer.
U heeft recht op een vergoeding voor deelname aan de volgende cursussen:
a. (online) EHBO-cursus, met uitzondering van herhalingscursussen, die leidt tot:
– het diploma Eerste Hulp of het certificaat Eerste Hulp aan Kinderen van het Oranje Kruis of;
– het certificaat (Uitgebreide) EHBO of Eerste Hulp aan Kinderen van het Rode Kruis;
b. reanimatie- en AED-cursus, door een instructeur of instelling die is gecertificeerd door de Nederlandse Reanimatieraad (NRR), met uitzondering van herhalingscursussen;
c. voedingsadviezen en bewegingsvoorlichting aan gezonde mensen met gewichtsproblemen, door een gewichtsconsulent aangesloten bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN);
x. zwangerschapscursus voor de zwangere verzekerde, gericht op voorbereiding op de bevalling, begeleiding bij de bevalling en het fysieke herstel tot maximaal zes maanden na de bevalling, door GGD, thuiszorgorganisatie, instelling voor kraamzorg, verloskundige of verloskundigenpraktijk of Baby & Co (xxxxxxxx.xx). De cursus mag ook geheel of gedeeltelijk online plaatsvinden;
e. zwangerschapscursus Samen Bevallen voor de vrouwelijke zwangere verzekerde, door een cursusleider opgeleid door de Vereniging Samen Bevallen;
x. zwangerschapscursus YVLO-ZwangerFit® voor de zwangere verzekerde, door een ZwangerFit trainer/coach geregistreerd op de website xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx;
x. zwangerschapscursus ZwangerTotaal preventief voor de zwangere verzekerde en Totaal Vitaal van ZwangerTotaal voor de recentelijk bevallen verzekerde (xxxxxxxxxxxxx.xx).
h. cursussen gericht op het omgaan met spanningen/stress, georganiseerd door GGD of thuiszorgorganisatie;
i. Slaapcursus, georganiseerd door GGD of thuiszorgorganisatie, de online cursus Leer Xxxxx Xxxxxx (xxxxxxxxxx.xx) en online slaaptherapie Somnio Compact en Somnio Plus (xxxxxx.xx) ;
x. xxxxxxxxxxxx:
– In Balans, door een aanbieder van In Balans vermeld op xxxxxxxxxx.xx;
– Zicht op Evenwicht, door een aanbieder die de training Zicht op Evenwicht van het Trimbos Instituut heeft gevolgd;
– Vallen Verleden Tijd, door een fysio- of oefentherapeut die de cursus ‘Valpreventie en Valtraining’ van het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) heeft gevolgd;
– Otago oefenprogramma, door een aanbieder van Otago vermeld op xxxxxxxxxx.xx.
k. Ziekenverzorging thuis en De Zorg de Baas, gericht op ondersteuning van mantelzorgers, georganiseerd door GGD, thuiszorgorganisatie of Steunpunt Mantelzorg;
l. zelfmanagementcursussen die erop gericht zijn te leren omgaan met een ziekte en/of aandoening, door patiëntenverenigingen aangesloten bij de Patiëntenfederatie Nederland of bij Ieder(in).
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | Maximaal € 100,- per kalenderjaar voor alle cursussen samen |
AV Extra | Maximaal € 125,- per kalenderjaar voor alle cursussen samen |
AV Optimaal | Maximaal € 150,- per kalenderjaar voor alle cursussen samen |
Let op!
Vergoeding van een EHBO-cursus en een reanimatie- en AED-cursus vindt uitsluitend plaats als u een kopie van het behaalde certificaat kunt overleggen. Wij vergoeden deze cursussen slechts eenmalig. U bent er zelf verantwoordelijk voor dat uw certificaat geldig blijft d.m.v. het volgen van de benodigde herhalingscursussen.
Inhoud zorg
U heeft in aansluiting op de basisverzekering recht op vergoeding van voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten met een medisch doel.
Wie mag deze zorg verlenen
Een diëtist.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | geen dekking |
AV Optimaal | Maximaal € 120,- per kalenderjaar |
3.9 Fysiotherapie en oefentherapie
3.9.1 Fysiotherapie en oefentherapie (aanvulling op de basisverzekering)
Inhoud zorg
U heeft recht op vergoeding van:
a. medisch noodzakelijke fysiotherapie, waaronder begrepen bekkenfysiotherapie, geriatrie fysiotherapie, kinderfysiotherapie, lymfedrainage/oedeemtherapie, manuele therapie en psychosomatische therapie;
b. medisch noodzakelijke oefentherapie Cesar/Mensendieck.
Uitsluiting
U heeft geen recht op vergoeding van een individuele of een groepsbehandeling die uitsluitend bedoeld is om de conditie door middel van training te bevorderen.
Wie mag deze zorg verlenen
U heeft recht op fysiotherapie door een fysiotherapeut en oefentherapie door een oefentherapeut Cesar/Mensendieck. In afwijking hiervan mag begeleide oefentherapie bij etalagebenen uitsluitend worden verleend door een gespecialiseerde fysiotherapeut (claudicatiotherapeut).
Wordt u behandeld door een fysiotherapeut in verband met de ziekte van Parkinson? Dan moet de behandeling worden uitgevoerd door een fysiotherapeut die is aangesloten bij het netwerk ParkinsonNet. Ontvangt u verbijzonderde fysio- of oefentherapeutische zorg? Dan vergoeden wij de extra kosten alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL (KRF NL), als specialist bij de stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF) of in het Subspecialisatie-register van het Kwaliteitsregister Paramedici. Onder verbijzonderde fysio- en oefentherapeutische zorg verstaan wij:
kinderfysio- en oefentherapie; bekkenfysio- en oefentherapie; manuele therapie; oedeemtherapie;
geriatrie fysio- en oefentherapie.
Oedeemtherapie/lymfedrainage en littekentherapie mogen ook worden verricht door een huidtherapeut.
Een fysiotherapeut moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL (KRF NL) of in het register van het Keurmerk Fysiotherapie. Of uw fysiotherapeut in een van beide registers is ingeschreven kunt u controleren via xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx en xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck moet als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. U kunt dit controleren via xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Een claudicatiotherapeut moet met de specialisatie Etalagebenen zijn aangesloten bij Chronisch ZorgNet. U kunt dit controleren via xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxx.
Een huidtherapeut moet als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. U kunt dit controleren via xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Verwijzing
Voordat u met de behandeling start heeft u, voor aandoeningen opgenomen in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering, een bewijs van diagnose nodig. U kunt dit bewijs krijgen van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts, tandarts, specialist ouderengeneeskundige, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist). Voor alle overige aandoeningen kunt u de fysio- en oefentherapeut zonder verwijzing of bewijs van diagnose bezoeken, om door middel van een screening te laten beoordelen of uw klachten fysiotherapeutisch of door middel van oefentherapie behandeld kunnen worden.
Toestemming
Heeft u meerdere behandelingen fysio- of oefentherapie of meerdere behandelaren daarvoor op één dag nodig? Dan moet uit een gerichte verwijzing door de huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist blijken dat daar een medische noodzaak voor is. Wij moeten voorafgaand aan de behandeling toestemming hebben gegeven.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | Maximaal 6 behandelingen per kalenderjaar |
AV Doorstap | Maximaal 9 behandelingen per kalenderjaar |
AV Budget | Maximaal 9 behandelingen per kalenderjaar |
AV Standaard | Maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie |
AV Extra | Maximaal 18 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie |
AV Optimaal | Maximaal 36 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie |
Volledige vergoeding hiervan bij behandeling door een gecontracteerde zorgaanbieder. Bij behandeling door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder bedraagt de vergoeding maximaal 75% van het gemiddelde tarief dat De Friesland voor deze zorg heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
Let op!
a. Zowel screening, intake als onderzoek tellen voor de vergoeding als een volledige behandeling, als deze niet op dezelfde dag plaatsvinden. Als deze wel op dezelfde dag plaatsvinden gelden screening, intake en/of onderzoek samen als één behandeling.
b. Het aantal behandelingen, de behandelduur en de behandelfrequentie worden bepaald door de behandelend fysiotherapeut, oefentherapeut of huidtherapeut, eventueel in overleg met de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
Inhoud zorg
Met een probe wordt de spieractiviteit van de bekkenbodem getraind. U heeft recht op vergoeding van een probe in het kader van een lopende behandeling door een bekkenfysiotherapeut ingeschreven in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL (KRF NL) of het register van het Keurmerk Fysiotherapie.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | Maximaal € 30,- per kalenderjaar |
AV Standaard | Maximaal € 30,- per kalenderjaar |
AV Extra | Maximaal € 30,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 30,- per kalenderjaar |
Let op!
Verzendkosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Inhoud zorg
U heeft in aanvulling op de basisverzekering recht op vergoeding van de onder 3.10.1 t/m 3.10.5 genoemde (genees)middelen.
Vergoeding
Voor de onder dit artikel genoemde (genees)middelen geldt de volgende vergoeding:
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Volledige vergoeding |
AV Optimaal | Volledige vergoeding |
3.10.1 Calcium carbonaat Indicaties
a. Als adjuvant bij specifieke medicatie en voor preventie en behandeling van osteoporose.
b. Als fosfaatbinder bij hyperfosfataemie.
c. Preventie en behandeling van calciumdeficiëntie.
Aanvraag
Een gemotiveerde aanvraag van de behandelend arts is vereist.
Toestemming
De Friesland dient voorafgaand schriftelijk toestemming te verlenen.
3.10.2 Kunstspeeksel Uitsluiting
Wij vergoeden geen Caphosol.
Aanvraag
Een gemotiveerde aanvraag van de behandelend arts is vereist.
Toestemming
De Friesland dient voorafgaand schriftelijk toestemming te verlenen.
3.10.3 Sanadep swabs Indicaties
Alleen toegestaan bij ernstig zieken en terminale patiënten.
Aanvraag
Een gemotiveerde aanvraag van de behandelend arts is vereist.
Toestemming
De Friesland dient voorafgaand schriftelijk toestemming te verlenen.
3.10.4 Nutilis, Nutrilon Nutriton Instant, Resource Thickened Drink, Resource ThickenUp, Stimulance Multi Fibre Mix, Thick & Easy verdikkingsmiddel
Indicaties
a. Spastische aandoening slokdarm.
b. Cystic fibrosis.
c. Permanente slikstoornissen als gevolg van een neurologische aandoening.
Aanvraag
Een gemotiveerde aanvraag van de behandelend arts is vereist. Bij neurologische aandoeningen op aanvraag van de neuroloog.
Toestemming
De Friesland dient voorafgaand schriftelijk toestemming te verlenen.
3.11.1 Camouflagelessen
Inhoud zorg
U heeft recht op vergoeding van de kosten van de lessen en de in het kader van de lessen noodzakelijk te gebruiken materialen. Dit geldt uitsluitend als de lessen beperkt blijven tot de behandeling van het gezicht en/of de hals.
Wie mag deze zorg verlenen
Een huidtherapeut die als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici of een gekwalificeerde schoonheidsspecialist die bij de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS), De Huidprofessional of in het SKIN-register staat geregistreerd met de specialisatie Camouflage.
Let op!
Op de nota moet de geldige persoonlijke AGB-code van de zorgverlener staan die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én het register waarbij deze zorgverlener staat ingeschreven. Zonder deze informatie kunnen wij de nota niet vergoeden.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 150,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur |
AV Optimaal | Maximaal € 150,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur |
Inhoud zorg
U heeft bij extreme en ernstig ontsierende haargroei op ongebruikelijke plaatsen in het gezicht en/of in de hals recht op vergoeding van elektrische epilatie, een epilight-, ipl-, of laserbehandeling voor behandeling van deze haargroei.
Wie mag deze zorg verlenen
Een huidtherapeut die als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici.
Elektrische epilatie mag ook worden gegeven door een gekwalificeerde schoonheidsspecialist die bij de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS), De Huidprofessional of in het SKIN-register staat geregistreerd met de specialisatie Elektrisch ontharen of Ontharingstechnieken.
Let op!
Op de nota moet de geldige persoonlijke AGB-code van de zorgverlener staan die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én het register waarbij deze zorgverlener staat ingeschreven. Zonder deze informatie kunnen wij de nota niet vergoeden.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 300,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 500,- per kalenderjaar |
Inhoud zorg
U heeft bij ernstige acné in het gezicht en/of in de hals recht op vergoeding van de kosten van behandeling, exclusief te gebruiken materialen.
Uitsluiting
Wij vergoeden geen laserbehandeling.
Wie mag deze zorg verlenen
Een huidtherapeut die als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici of een gekwalificeerde schoonheidsspecialist die bij de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS), De Huidprofessional of in het SKIN-register staat geregistreerd met de specialisatie Acné.
Let op!
Op de nota moet de geldige persoonlijke AGB-code van de zorgverlener staan die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én het register waarbij deze zorgverlener staat ingeschreven. Zonder deze informatie kunnen wij de nota niet vergoeden.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | Maximaal € 250,- per kalenderjaar |
AV Extra | Maximaal € 250,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 250,- per kalenderjaar |
Inhoud zorg
U heeft recht op een bijdrage in de kosten van kinderopvang voor kinderen tot veertien jaar, als de verzorgende ouder is opgenomen in een instelling voor medisch specialistische zorg, vanaf de vijfde opnamedag.
Let op!
De vergoeding heeft geen betrekking op de uren kinderopvang die al zijn afgesproken voordat er sprake was van een opname in een instelling voor medisch specialistische zorg.
Wie mag deze zorg verlenen
Een kinderopvangvoorziening of gastouder geregistreerd in het Landelijk Register Kinderopvang (LRK).
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | geen dekking |
AV Optimaal | Maximaal € 200,- per kalenderjaar |
Inhoud zorg
U heeft recht op vergoeding van voorlichting en advies met betrekking tot borstvoeding.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, verloskundige of het consultatiebureau.
Wie mag deze zorg verlenen
Een lactatiekundige die is aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL). U kunt dit controleren via xxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Let op!
Op de nota moet de geldige persoonlijke AGB-code van de zorgverlener staan die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én het NVL- lidmaatschapnummer. Zonder deze informatie kunnen wij de nota niet vergoeden.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 100,- per bevalling |
AV Optimaal | Maximaal € 100,- per bevalling |
3.14 Lidmaatschap patiëntenorganisatie
Inhoud zorg
U heeft recht op een vergoeding voor het lidmaatschap van een patiëntenorganisatie die is aangesloten bij de Patiëntenfederatie Nederland, MIND of Ieder(in).
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | geen dekking |
AV Optimaal | Maximaal € 25,- per kalenderjaar |
Inhoud zorg
Mantelzorg is de zorg die iemand onbetaald, informeel, niet-beroepsmatig en langdurig geeft aan een hulpbehoevende oudere, chronisch zieke of gehandicapte naaste. U heeft als mantelzorger of als persoon die mantelzorg ontvangt recht op vergoeding van een mantelzorgmakelaar. Een mantelzorgmakelaar neemt beroepsmatig regeltaken over van de mantelzorger, zodat deze minder wordt belast. U kunt hierbij bijvoorbeeld denken aan regeltaken op het gebied van zorg, welzijn, inkomen, wet- en regelgeving en verzekeringen.
Wie mag deze zorg verlenen
Een zelfstandige mantelzorgmakelaar die is ingeschreven in het kwaliteitsregister van de Beroepsvereniging Mantelzorgmakelaars. U kunt dit controleren via xxxx.xx/xxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxx.
Aanvraag
U heeft pas recht op vergoeding van een mantelzorgmakelaar nadat u contact heeft opgenomen met onze Mantelzorglijn. De medewerkers van onze Mantelzorglijn zijn te bereiken via telefoonnummer (000) 000 00 00 of via xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx. Zij bekijken samen met u of u bent aangewezen op ondersteuning van een mantelzorgmakelaar of helpen u eventueel met het zoeken naar een andere vorm van hulp.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 500,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 750,- per kalenderjaar |
Let op!
Wij vergoeden het maximale vergoedingsbedrag per kalenderjaar slechts eenmaal aan de mantelzorger of aan degene die mantelzorg ontvangt, niet aan beiden.
3.16 Mantelzorgvervangende hulp
Inhoud zorg
Vergoeding van vervangende hulpverlening in verband met afwezigheid van minimaal 3 dagen en de tussenliggende nachten van de vaste verzorger(s) van chronisch zieken of ernstig gehandicapten.
Wie mag deze zorg verlenen
Gekwalificeerde vrijwilligers van de Stichting Mantelzorgvervanging Nederland ‘Handen-in-Huis’.
Toestemming
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | geen dekking |
AV Optimaal | Volledige vergoeding, maximaal 21 dagen per kalenderjaar |
3.17.1 Flapoorcorrectie
Inhoud zorg
Er bestaat recht op vergoeding van een flapoorcorrectie voor kinderen tot achttien jaar.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | geen dekking |
AV Optimaal | Gecontracteerde zorgaanbieder: volledige vergoeding Niet-gecontracteerde zorgaanbieder: maximaal het door De Friesland gecontracteerde tarief |
3.17.2 Sterilisatie Inhoud zorg
U heeft recht op vergoeding van de kosten van sterilisatie door een medisch specialist. Sterilisatie van de man mag ook worden uitgevoerd door een gecontracteerde huisarts.
Let op!
De kosten van hersteloperaties na sterilisatie vergoeden wij niet.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | geen dekking |
AV Optimaal | Sterilisatie man: door medisch specialist maximaal € 300,-, door gecontracteerde huisarts volledig Sterilisatie vrouw: maximaal € 1.200,- |
Inhoud zorg
U heeft recht op vergoeding van overgangsconsulten.
Wie mag deze zorg verlenen
Een Care for Women-specialiste, aangesloten bij de koepelorganisatie Care for Women of een verpleegkundig overgangsconsulente aangesloten bij de Vereniging van Verpleegkundige Overgangsconsulenten (VVOC).
Let op!
Op de nota moet de geldige persoonlijke AGB-code van de zorgverlener staan die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én de beroepsvereniging waarbij deze zorgverlener staat ingeschreven. Zonder deze informatie kunnen wij de nota niet vergoeden.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | geen dekking |
AV Optimaal | Maximaal € 200,- tijdens de gehele verzekeringsduur |
3.19 Pedicurezorg bij reuma en diabetes
Inhoud zorg
U heeft in aanvulling op de basisverzekering recht op vergoeding van de kosten van medisch noodzakelijke behandeling als u reumatische artritis heeft of diabetes met zorgprofiel 1. Dit betreft behandelingen met het doel (pijn)klachten door huid- en nagelaandoeningen en/of overmatige druk op voet of nagels te verminderen om wonden te voorkomen.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op preventieve voetzorg die onder de basisverzekering valt;
U heeft geen recht op vergoeding van voetverzorging zoals het verwijderen van eelt om puur cosmetische of verzorgende redenen en algemene nagelverzorging zoals het knippen van nagels.
Wie mag deze zorg verlenen
a. Bij diabetes:
– een paramedisch chiropodist, medisch pedicure, of pedicure+ met de aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ (DV), ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo (xxxxxxx.xx/xxxxxxxx) of;
– een medisch voetzorgverlener ingeschreven in het register Medisch voetzorgverleners van KABIZ (xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx).
b. Bij reumatische artritis:
– een paramedisch chiropodist, medisch pedicure, of pedicure+ met de aantekening ‘voetverzorging bij reumapatiënten’ (RV), ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo (xxxxxxx.xx/xxxxxxxx) of;
– een medisch voetzorgverlener ingeschreven in het register Medisch voetzorgverleners van KABIZ (xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx).
Let op!
Op de nota moet de geldige persoonlijke AGB-code van de zorgverlener staan die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én het register waarbij deze zorgverlener staat ingeschreven. Zonder deze informatie kunnen wij de nota niet vergoeden.
Verder dient ook de volgende informatie op de nota te zijn vermeld:
het zorgprofiel (bij reuma alleen als een zorgprofiel is of kan worden vastgesteld); bij diabetes: type 1 of 2;
een omschrijving van de verleende zorg waaruit de medische noodzaak blijkt.
Verwijzing
Voor deze zorg heeft u geen verwijzing nodig. Wanneer u reumatische artritis heeft, hebben wij ter bevestiging hiervan eenmaal een verklaring nodig van de huisarts of medisch specialist. U kunt deze verklaring invullen op onze website.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 125,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 200,- per kalenderjaar |
Inhoud zorg
U heeft recht op vergoeding van de aanschaf- of huurprijs van een plaswekker inclusief de noodzakelijke toebehoren (waaronder max. 2 sensorbroekjes). Bij huur geldt een maximale huurperiode van drie maanden.
Voorschrift
Een voorschrift van de huisarts is vereist.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur |
AV Optimaal | Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur |
3.21 Podotherapie, podologie en podoposturale therapie
Inhoud zorg
U heeft recht op vergoeding van de kosten van de behandeling.
Uitsluitingen
Wie mag deze zorg verlenen
a. Podotherapie: een in Nederland gevestigde podotherapeut die als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx).
b. Podologie: een registerpodoloog aangesloten bij de Stichting LOOP (xxxx.xx/xxxxxx).
c. Podoposturale therapie: een podoposturale therapeut aangesloten bij de Stichting LOOP (xxxx.xx/xxxxxx).
Let op!
Op de nota moet de geldige persoonlijke AGB-code van de zorgverlener staan die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én de beroepsvereniging of het register waarbij deze zorgverlener staat ingeschreven. Zonder deze informatie kunnen wij de nota niet vergoeden.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 150,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 250,- per kalenderjaar |
3.22.1 Eerstelijns psychologische zorg
Inhoud zorg
U heeft vanaf de leeftijd van 18 jaar recht op vergoeding van medisch noodzakelijke eerstelijns psychologische zorg. Dit betreft kortdurende behandeling van lichte en milde psychische klachten.
Let op!
Wij vergoeden deze zorg niet als u (vermoedelijk) een psychische stoornis heeft. In dat geval heeft u recht op geneeskundige geestelijke gezondheidszorg uit uw basisverzekering.
Uitsluiting
U heeft geen recht op vergoeding van de kosten van niet tijdig afgezegde afspraken.
Wie mag deze zorg verlenen
Uw behandelaar is een psychiater, klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut, GZ-psycholoog of verpleegkundig specialist ggz.
Een psychiater moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Een klinisch (neuro)psycholoog is een gezondheidszorgpsycholoog die als klinisch (neuro)psycholoog staat geregistreerd zoals bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG.
Een GZ-psycholoog moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Een psychotherapeut moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Een verpleegkundig specialist is een verpleegkundige die als verpleegkundig specialist staat geregistreerd zoals bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten of medisch specialist. De bedrijfsarts mag alleen verwijzen als er sprake is van arbeidgerelateerde aandoeningen.
Een verwijzing is maximaal negen maanden geldig. Dit betekent dat uw behandeling binnen negen maanden na het afgeven van de verwijzing moet starten. Zit er meer dan negen maanden tussen? Vraag dan een nieuwe verwijzing.
Inhoud zorg
Runningtherapie is een onder professionele begeleiding aangeboden fysiek trainingsprogramma, in de vorm van een ‘rustige duurloop’, voor personen met lichte tot matig ernstige depressieklachten en andere stemmingsstoornissen. U heeft recht op deze zorg vanaf de leeftijd van 18 jaar.
Wie mag deze zorg verlenen
a. Een gekwalificeerde runningtherapeut die als zodanig is geregistreerd bij de Beroepsvereniging Running Therapie Nederland (zie xxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx).
b. Een psychosomatische fysiotherapeut die als zodanig is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL (KRF NL, zie xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx) of staat ingeschreven in het register van het Keurmerk Fysiotherapie (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx).
c. een psychosomatische oefentherapeut die als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx).
d. Een psychomotorisch therapeut die is opgenomen in het Register Vaktherapie (xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx).
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts, physician assistant, bedrijfsarts, verpleegkundig specialist of medisch specialist. De bedrijfsarts mag alleen verwijzen als er sprake is van arbeidgerelateerde aandoeningen.
Vergoeding voor de zorg genoemd onder 3.22.1 en 3.22.2 samen
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 375,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 375,- per kalenderjaar |
Inhoud zorg
U heeft recht op een redressiehelm als er sprake is van een ernstige afplatting of vervorming van de schedel bij een baby vanaf zes maanden. De redressiehelm dient om de schedel in de normale vorm te laten uitgroeien.
Wie mag deze zorg verlenen
Een orthopedisch instrumentmaker. Dit is iemand die gespecialiseerd is in het maken van orthesen, zoals de redressiehelm, en prothesen.
Uitsluiting
Als er sprake is van het vroegtijdig dichtgroeien van de schedelnaden (craniosynostose) bestaat geen aanspraak op vergoeding van een redressiehelm. In dat geval valt deze onder de basisverzekering, als onderdeel van medisch specialistische zorg.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de behandelend kinderarts.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | geen dekking |
AV Optimaal | Maximaal € 900,- |
3.24 Reiskosten ziekenbezoek en verblijfkosten
Inhoud zorg
Reiskosten ziekenbezoek: u heeft maximaal eenmaal per dag recht op vergoeding van reiskosten in verband met uw bezoek aan een in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of GGZ-instelling in Nederland opgenomen gezinslid (echtgenoot, echtgenote of partner, (eigen) in- of uitwonend kind tot 27 jaar). Voor het vervoer geldt een eigen betaling van € 100,- per kalenderjaar. U betaalt de eerste € 100,- aan reiskosten per kalenderjaar dus zelf, voordat u recht heeft op een vergoeding vanuit dit artikel.
Verblijfkosten: u heeft recht op vergoeding van een of meer overnachtingen in een Ronald McDonaldhuis of een ander gasthuis in de nabijheid van het ziekenhuis of de GGZ-instelling waar uw gezinslid is opgenomen. Het gasthuis is een niet-commerciële instelling en heeft een verbinding met:
– een ziekenhuis in Nederland; of
– een ziekenhuis buiten Nederland waarmee wij een contract hebben gesloten.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | Maximaal € 750,- per kalenderjaar |
AV Opstap | Maximaal € 750,- per kalenderjaar |
AV Doorstap | Maximaal € 750,- per kalenderjaar |
AV Budget | Maximaal € 750,- per kalenderjaar |
AV Standaard | Maximaal € 750,- per kalenderjaar |
AV Extra | Maximaal € 750,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 750,- per kalenderjaar |
3.25 Sportmedische keuring
Inhoud zorg
U heeft in aanvulling op de basisverzekering recht op een sportmedisch onderzoek/sportkeuring.
Uitsluitingen
De kosten van rijbewijs-, vliegers- of duikerskeuringen vergoeden wij niet. Ook heeft u geen recht op vergoeding voor prestatiebegeleiding of een cursus.
Wie mag deze zorg verlenen
Een sportarts werkzaam in een Sport Medisch Adviescentrum (SMA) of Sportmedische Instelling (SMI). Het SMA of de SMI moet beschikken over een SCAS-certificering. U kunt dit controleren via xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx of xxxxxxxxx.xx.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | Maximaal € 150,- per kalenderjaar |
AV Extra | Maximaal € 200,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 250,- per kalenderjaar |
Inhoud zorg
Een steunpessarium kan bij een blaas- of baarmoederverzakking verlichting geven en een operatie voorkomen.
Wie mag deze zorg verlenen
U heeft recht op vergoeding van een steunpessarium bij behandeling door een huisarts.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Volledige vergoeding |
AV Optimaal | Volledige vergoeding |
3.27 Steunzolen en therapiezolen (in aanvulling op de basisverzekering)
Wie mag deze zorg verlenen
a. Een leverancier met een SEMH-certificaat 'Orthopedische Instrument-Makerijen' (OIM) of 'Orthopedisch Schoentechnische Bedrijven' (OSB).
b. Een in Nederland gevestigde podotherapeut die als ‘kwaliteitsgeregistreerd’ is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici.
c. Een register(sport)podoloog aangesloten bij de Stichting LOOP.
d. Een podoposturale therapeut aangesloten bij de Stichting LOOP.
Let op!
Voor de zorgverleners onder b. t/m d. geldt dat op de nota de geldige persoonlijke AGB-code van de zorgverlener moet staan die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én de beroepsvereniging of het register waarbij deze zorgverlener staat ingeschreven. Zonder deze informatie kunnen wij de nota niet vergoeden.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 125,- per twee kalenderjaren |
AV Optimaal | Maximaal € 125,- per twee kalenderjaren |
Wie mag de zorg genoemd onder artikel 3.28.1 t/m 3.28.3 verlenen
Alle tandheelkundige verrichtingen dienen te worden uitgevoerd door een tandarts-algemeen practicus, mondhygiënist, orthodontist, kaakchirurg of (voor zover bevoegd) een tandprotheticus. Wij vergoeden geen zorg verleend door een tandtechnicus.
Een tandarts staat als zodanig geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG.
Een mondhygiënist is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. Een orthodontist is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
Een kaakchirurg staat ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevodering der Tandheelkunde (NMT).
3.28.1 Kronen en bruggen voor verzekerden jonger dan achttien jaar
Inhoud zorg
Verzekerden jonger dan achttien jaar hebben, na voorafgaande schriftelijke toestemming van De Friesland, recht op vergoeding van alle noodzakelijke zorg in verband met het plaatsen van kroon- en brugwerk (R- codes) zoals genoemd in de geldende beleidsregel Tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), inclusief techniekkosten. Voorwaarde hiervoor is dat het plaatsen van kroon- en/of brugwerk een gevolg is van:
a. een fractuur van een of meer frontelementen;
b. een ernstige verkleuring van de frontelementen;
c. een wortelkanaalbehandeling in een zwaar gerestaureerd element.
Verder kan in bijzondere gevallen, ter beoordeling van de adviserend tandarts van De Friesland, een vergoeding worden toegekend. Met adviserend tandarts bedoelen wij de tandarts die De Friesland adviseert over toelating tot de verzekering en de medische/tandheelkundige noodzaak van de behandeling.
Uitsluitingen
De kosten van esthetische, onnodig kostbare of ondoelmatige voorzieningen en behandelingen vergoeden wij niet.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Volledige vergoeding |
AV Optimaal | Volledige vergoeding |
3.28.2 Beugels (orthodontie) voor verzekerden jonger dan achttien jaar
Inhoud zorg
Verzekerden jonger dan achttien jaar hebben recht op vergoeding van alle noodzakelijke zorg zoals genoemd in de geldende beleidsregel Orthodontische zorg (F-codes) van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Uitsluitingen
a. Orthodontische behandelingen die volgens onze tandheelkundig adviseur onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of tandheelkundig ondoelmatig zijn.
b. De kosten van reparatie of vervanging bij beschadiging of verlies van bestaande orthodontische voorzieningen door uw eigen schuld of nalatigheid (code F811A).
c. Orthodontische behandelingen met een esthetisch/cosmetisch karakter, bijvoorbeeld behandelingen in verband met het plaatsen van de brackets aan de binnenkant van het gebit (beugelcategorie 8 en 9) of keramische brackets. U heeft wel recht op vergoeding van doorzichtige beugels (categorie 7), bijv. Invisalign.
Wachttijd orthodontie
Voor de vergoeding van de kosten van orthodontie geldt een wachttijd van een jaar. Dit betekent dat u gedurende de wachttijd premie betaalt, maar nog geen vergoeding krijgt voor de kosten van orthodontie. De wachttijd geldt als u een aanvullende verzekering Extra of Optimaal afsluit en deze in heel 2022 niet had afgesloten. Uw wachttijd geldt ook als u overstapt van één van de andere zorgverzekeraars van Achmea. Er geldt geen wachttijd wanneer u aansluitend aan het beëindigen van de aanvullende verzekering Frieso Compleet een aanvullende verzekering Extra of Optimaal afsluit of wanneer u aansluitend aan het beëindigen van de AV Optimaal een AV Extra afsluit.
Wie mag deze zorg verlenen
Een orthodontist of een tandarts-algemeen practicus.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 1.250,- tijdens de gehele verzekeringsduur |
AV Optimaal | Maximaal € 1.750,- tijdens de gehele verzekeringsduur |
Let op!
a. Een eventuele volgende, hernieuwde behandeling, komt niet voor vergoeding in aanmerking.
b. Botankers geplaatst door een kaakchirurg vallen ook onder dit artikel.
3.28.3 Tandongevallenregeling
Inhoud zorg
U heeft in aanvulling op de basisverzekering recht op tandheelkundige zorg waarvan de behandeling gericht is op het herstellen van de directe schade aan het gebit als gevolg van een ongeval tijdens de looptijd van deze verzekering. Daarnaast moet de behandeling plaatsvinden binnen een jaar na het ongeval, tenzij het noodzakelijk is om een (definitieve) behandeling uit te stellen, doordat het gebit niet volgroeid is. Als er toestemming is om de directe schade als gevolg van het ongeval met een implantaat te herstellen en het gebit is nog niet volgroeid, moet er een tijdelijke behandeling uitgevoerd worden tot er geïmplanteerd kan worden.
Ten tijde van zowel het ongeval als de behandeling moet er volgens deze verzekering dekking zijn. Wij vergoeden de kosten op basis van de goedkoopste en meest eenvoudige oplossing.
Uitsluitingen
a. De kosten van esthetische, onnodig kostbare of ondoelmatige voorzieningen en behandelingen.
b. De indicatie voor de aangevraagde behandeling was al voor het ongeval aanwezig of er was voor het ongeval al sprake van aanwezige schade of uitgestelde zorg. De behandeling mag niet tot een betere tandheelkundige situatie leiden dan de situatie direct voorafgaand aan het ongeval. Dit ter beoordeling van onze adviserend tandarts.
c. De kosten van behandelingen als er sprake is van: grove schuld of opzet van de verzekerde;
het overmatig gebruik van alcohol en/of gebruik van verdovende middelen door verzekerde; deelname door verzekerde aan een vechtpartij, anders dan uit zelfverdediging.
Wie mag deze zorg verlenen
Een tandarts, tandprotheticus, orthodontist of kaakchirurg. Een autotransplantaat (het verplaatsen van een eigen tand of kies naar de plaats van een ontbrekende tand of kies) moet geplaatst worden door een door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkende tandarts-parodontoloog of een door de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) erkende tandarts-implantoloog.
Toestemming
Wij moeten u voorafgaand aan de behandeling schriftelijk toestemming hebben verleend. Bij uw aanvraag voor toestemming moet een behandelplan met kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s zitten. Het behandelplan moet zijn opgesteld door uw tandarts, tandprotheticus, orthodontist of kaakchirurg.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | Maximaal € 10.000,- per ongeval |
AV Opstap | Maximaal € 10.000,- per ongeval |
AV Doorstap | Maximaal € 10.000,- per ongeval |
AV Budget | Maximaal € 10.000,- per ongeval |
AV Standaard | Maximaal € 10.000,- per ongeval |
AV Extra | Maximaal € 10.000,- per ongeval |
AV Optimaal | Maximaal € 10.000,- per ongeval |
Let op!
Heeft u ook een aanvullende tandartsverzekering Tand Opstap, Tand Doorstap, Tand Standaard, Tand Extra of Tand Optimaal bij ons afgesloten? Xxx heeft u pas recht op een vergoeding wanneer de kosten per ongeval hoger zijn dan de dekking van de tandongevallenregeling in uw tandartsverzekering. Wij vergoeden de kosten eerst tot het maximumbedrag uit uw tandartsverzekering. Zijn uw kosten hoger? Dan vergoeden wij maximaal € 10.000,- van die hogere kosten per ongeval.
Inhoud zorg
Als u niet meer thuis verzorgd kunt worden, heeft u recht op een tegemoetkoming in de eigen bijdrage voor terminale zorg.
Uitsluiting
U heeft geen recht op vergoeding van de eigen bijdrage die u op grond van de Wlz moet betalen.
Wie mag deze zorg verlenen
Een hospice of bijna-thuis-huis aangesloten bij het steunpunt van de landelijke vereniging Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg (VPTZ).
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts of behandelend medisch specialist.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | Volledige vergoeding, maximaal € 30,- per dag |
AV Opstap | Volledige vergoeding, maximaal € 30,- per dag |
AV Doorstap | Volledige vergoeding, maximaal € 30,- per dag |
AV Budget | Volledige vergoeding, maximaal € 30,- per dag |
AV Standaard | Volledige vergoeding, maximaal € 30,- per dag |
AV Extra | Volledige vergoeding, maximaal € 30,- per dag |
AV Optimaal | Volledige vergoeding, maximaal € 30,- per dag |
3.30 Therapeutische vakantiekampen voor kinderen
Inhoud zorg
Voor kinderen tot achttien jaar bestaat na voorafgaande schriftelijke toestemming van De Friesland recht op vergoeding van verblijf in een therapeutisch vakantiekamp voor een periode van maximaal zes weken per kalenderjaar.
Het betreft vakantiekampen georganiseerd door:
a. Diabetesvereniging Nederland;
b. Stichting De Ster;
c. Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen.
Aanvraag
Een verklaring van de huisarts is vereist. Hieruit moet de medische indicatie blijken tot verblijf in een therapeutisch vakantiekamp.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Maximaal € 250,- per kalenderjaar |
AV Optimaal | Maximaal € 500,- per kalenderjaar |
3.31 Transtherapie bij incontinentie
Inhoud zorg
Een arts kan transtherapie voorschrijven voor de behandeling van incontinentie. Transtherapie maakt gebruik van een klein draagbaar apparaat dat elektrische signalen geeft. Door de prikkels kunnen de klachten afnemen. U heeft recht op vergoeding van de kosten van huur van de apparatuur voor transtherapie, als u deze apparatuur gebruikt voor de behandeling van incontinentie.
Wie mag deze zorg verlenen
Een leverancier die wij hiervoor hebben gecontracteerd.
Tip
Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders op onze website bij ‘Zorgzoeker’ of neem telefonisch contact met ons op.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een arts, fysiotherapeut, incontinentieverpleegkundige of van een pijnconsulent die aanvullend is opgeleid op het gebied van transtherapie.
Aanvullende verzekering | Dekking |
AV Instap | geen dekking |
AV Opstap | geen dekking |
AV Doorstap | geen dekking |
AV Budget | geen dekking |
AV Standaard | geen dekking |
AV Extra | Volledige vergoeding bij gecontracteerde leverancier |
AV Optimaal | Volledige vergoeding bij gecontracteerde leverancier |
4. Inhoud van de aanvullende tandverzekeringen
Inhoudsopgave
4.1 Dekking AV Tand Opstap en AV Tand Doorstap 62
4.2 Dekking AV Tand Standaard en AV Tand Extra 63
4.3 Dekking AV Tand Optimaal 64
4. Inhoud van de aanvullende tandverzekeringen
4.1 Dekking AV Tand Opstap en AV Tand Doorstap
Inhoud zorg
U heeft in aanvulling op de basisverzekering vanaf de leeftijd van achttien jaar recht op een vergoeding voor:
x. xxxxxxxx zoals genoemd in de geldende beleidsregel Tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa);
b. materiaal- en techniekkosten.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op vergoeding van:
a. orthodontische behandelingen (beugels);
b. cosmetische behandelingen, waaronder
- het uitwendig bleken van elementen;
- niet-medisch noodzakelijke facings (schildjes) die aangebracht worden om het uiterlijk van het gebit te verbeteren in een gezonde mond (prestatiecodes voor cosmetische facings);
c. een mondbeschermer;
x. xxxxxxxxx door middel van algehele narcose;
e. niet nagekomen afspraken;
f. keuringsrapporten;
g. autotransplantaten (H38 en H39);
h. een therapeutische injectie met botox (G44).
Wie mag deze zorg verlenen
a. Een tandarts die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG.
b. Een kaakchirurg die staat ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT).
c. Een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.
d. Een vrijgevestigde mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.
Let op!
Zorg verleend door een kaakchirurg valt in de meeste gevallen onder uw basisverzekering.
Verwijzing
Voor behandeling door een kaakchirurg heeft u een verwijzing van de tandarts nodig.
Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig, tenzij de zorg wordt verleend door een geregistreerd-mondhygiënist op grond van het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist :
a. bij het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaquegerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan;
b. bij het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratieanesthesie;
c. bij het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen.
Aanvullende tandverzekering | Dekking |
AV Tand Opstap | 80% van de kosten tot maximaal € 250,- per kalenderjaar |
AV Tand Doorstap | 80% van de kosten tot maximaal € 500,- per kalenderjaar |
4.2 Dekking AV Tand Standaard en AV Tand Extra
Inhoud zorg
U heeft in aanvulling op de basisverzekering vanaf de leeftijd van achttien jaar recht op een vergoeding voor:
x. xxxxxxxx zoals genoemd in de geldende beleidsregel Tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa);
b. de eigen bijdrage die u op grond van de basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese;
c. materiaal- en techniekkosten.
Uitsluitingen
U heeft geen recht op vergoeding van:
a. orthodontische behandelingen (beugels);
b. cosmetische behandelingen, waaronder
- het uitwendig bleken van elementen;
- niet-medisch noodzakelijke facings (schildjes) die aangebracht worden om het uiterlijk van het gebit te verbeteren in een gezonde mond (prestatiecodes voor cosmetische facings);
c. een mondbeschermer;
x. xxxxxxxxx door middel van algehele narcose;
e. niet nagekomen afspraken;
f. keuringsrapporten;
g. autotransplantaten (H38 en H39);
h. een therapeutische injectie met botox (G44).
Wie mag deze zorg verlenen
a. Een tandarts die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG.
b. Een kaakchirurg die staat ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT).
c. Een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.
d. Een vrijgevestigde mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.
Let op!
Zorg verleend door een kaakchirurg valt in de meeste gevallen onder uw basisverzekering
Verwijzing
Voor behandeling door een kaakchirurg heeft u een verwijzing van de tandarts nodig.
Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig, tenzij de zorg wordt verleend door een geregistreerd-mondhygiënist op grond van het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist :
a. bij het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaquegerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan;
b. bij het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratieanesthesie;
c. bij het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen.
Aanvullende tandverzekering | Dekking |
AV Tand Standaard | Maximaal € 250,- per kalenderjaar |
AV Tand Extra | Maximaal € 500,- per kalenderjaar |
U heeft, met inachtneming van de genoemde uitsluitingen, tot het hierboven genoemde maximumbedrag per kalenderjaar recht op:
a. 100% vergoeding van consultatie en diagnostiek (C-codes);
b. 100% vergoeding van preventieve mondzorg (M-codes);
c. 100% vergoeding van vullingen (V-codes);
d. 100% vergoeding van verdovingen (A-codes);
e. 80% vergoeding van de overige codes;
f. 80% vergoeding van materiaal- en techniekkosten;
4.3 Dekking AV Tand Optimaal
Inhoud zorg
U heeft in aanvulling op de basisverzekering vanaf de leeftijd van achttien jaar recht op een vergoeding voor:
x. xxxxxxxx zoals genoemd in de beleidsregel Tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa);
b. de eigen bijdrage die u op grond van de basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese;
c. materiaal- en techniekkosten;
d. nieuw ingezette orthodontische behandelingen (beugels), zoals genoemd in de beleidsregel Orthodontische zorg van de NZa (F-codes).
Uitsluitingen
U heeft geen recht op vergoeding van:
a. esthetische/cosmetische behandelingen, waaronder
- het uitwendig bleken van elementen;
- niet-medisch noodzakelijke facings (schildjes) die aangebracht worden om het uiterlijk van het gebit te verbeteren in een gezonde mond (prestatiecodes voor cosmetische facings);
- behandelingen in verband met het plaatsen van de brackets aan de binnenkant van het gebit (beugelcategorie 8 en 9) of keramische brackets. U heeft wel recht op vergoeding van doorzichtige beugels (categorie 7, bijv. Invisalign);
b. verdoving door middel van algehele narcose;
c. de kosten van niet nagekomen afspraken;
d. keuringsrapporten, met uitzondering van een keuringsrapport ten behoeve van de acceptatieprocedure voor deze verzekering. Voorwaarde hiervoor is dat de verzekering door De Friesland is geaccepteerd;
e. de (vervolg)kosten van een orthodontische behandeling (beugels, F- codes) die al was gestart voor de ingangsdatum van de AV Tand Optimaal;
f. de kosten van reparatie of vervanging bij beschadiging of verlies van bestaande orthodontische voorzieningen door uw eigen schuld of nalatigheid (code F811A);
g. autotransplantaten (H38 en H39);
h. een therapeutische injectie met botox (G44).
Wie mag deze zorg verlenen
a. Een tandarts die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG.
b. Een kaakchirurg die staat ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT).
c. Een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.
d. Een vrijgevestigde mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
e. Een orthodontist die staat ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
Let op!
Zorg verleend door een kaakchirurg valt in de meeste gevallen onder uw basisverzekering.
Verwijzing
Voor behandeling door een kaakchirurg heeft u een verwijzing door de tandarts nodig.
Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig, tenzij de zorg wordt verleend door een geregistreerd-mondhygiënist op grond van het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist:
a. bij het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaquegerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan;
b. bij het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratieanesthesie;
c. bij het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen.
Aanvullende tandverzekering | Dekking |
AV Tand Optimaal | Maximaal € 1.000,- per kalenderjaar |
U heeft, met inachtneming van de eerder genoemde uitsluitingen en tot het hierboven genoemde maximumbedrag per kalenderjaar, recht op:
a. 100% vergoeding van consultatie en diagnostiek (C-codes);
b. 100% vergoeding van preventieve mondzorg (M-codes);
c. 100% vergoeding van vullingen (V-codes);
d. 100% vergoeding van verdovingen (A-codes);
e. 100% vergoeding van orthodontie (F-codes) tot maximaal € 750,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur;
f. 80% vergoeding van de overige codes;
g. 80% vergoeding van de materiaal- en techniekkosten;
4.4 Tandongevallenregeling
Inhoud zorg
U heeft in aanvulling op de basisverzekering recht op tandheelkundige zorg waarvan de behandeling gericht is op het herstellen van de directe schade aan het gebit als gevolg van een ongeval tijdens de looptijd van deze verzekering. Daarnaast moet de behandeling plaatsvinden binnen een jaar na het ongeval, tenzij het noodzakelijk is om een (definitieve) behandeling uit te stellen, doordat het gebit niet volgroeid is. Als er toestemming is om de directe schade als gevolg van het ongeval met een implantaat te herstellen en het gebit is nog niet volgroeid, moet er een tijdelijke behandeling uitgevoerd worden tot er geïmplanteerd kan worden.
Ten tijde van zowel het ongeval als de behandeling moet er volgens deze verzekering dekking zijn. Wij vergoeden de kosten op basis van de goedkoopste en meest eenvoudige oplossing.
Uitsluitingen
a. De kosten van esthetische, onnodig kostbare of ondoelmatige voorzieningen en behandelingen.
b. De indicatie voor de aangevraagde behandeling was al voor het ongeval aanwezig of er was voor het ongeval al sprake van aanwezige schade of uitgestelde zorg. De behandeling mag niet tot een betere tandheelkundige situatie leiden dan de situatie direct voorafgaand aan het ongeval. Dit ter beoordeling van onze adviserend tandarts.
c. De kosten van behandelingen die direct of indirect het gevolg zijn van:
– grove schuld of opzet van de verzekerde;
– het overmatig gebruik van alcohol en/of gebruik van verdovende middelen door verzekerde;
– deelname door verzekerde aan een vechtpartij, anders dan uit zelfverdediging.
Wie mag deze zorg verlenen
Een tandarts, tandprotheticus, orthodontist of kaakchirurg. Een autotransplantaat (het verplaatsen van een eigen tand of kies naar de plaats van een ontbrekende tand of kies) moet geplaatst worden door een door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkende tandarts-parodontoloog of een door de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) erkende tandarts-implantoloog.
Toestemming
Wij moeten u voorafgaand aan de behandeling schriftelijk toestemming hebben verleend. Bij uw aanvraag voor toestemming moet een behandelplan met kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s zitten. Het behandelplan moet zijn opgesteld door uw tandarts, tandprotheticus, orthodontist of kaakchirurg.
Wij vergoeden de kosten die gemaakt moeten worden voor zover deze gericht zijn op herstel van de situatie direct voorafgaand aan het ongeval.
Aanvullende tandverzekering | Dekking |
AV Tand Opstap | Maximaal € 2.000,- per ongeval |
AV Tand Doorstap | Maximaal € 2.000,- per ongeval |
AV Tand Standaard | Maximaal € 2.000,- per ongeval |
AV Tand Extra | Maximaal € 2.000,- per ongeval |
AV Tand Optimaal | Maximaal € 2.000,- per ongeval |
5. Begripsomschrijvingen
5.1 Algemeen
De begripsbepalingen in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz) zijn onverkort van toepassing, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden nadrukkelijk van deze begripsbepalingen is afgeweken.
5.2 In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verstaan onder:
Apotheker
Een apotheker die staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers, bedoeld in artikel 61, vijfde lid van de Geneesmiddelenwet.
Bedrijfsarts
Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en die optreedt namens de werkgever of namens de Arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten.
Collectieve verzekering
Een overeenkomst op basis waarvan degenen die behoren tot een specifieke groep (bijvoorbeeld werknemers van een bedrijf of leden van een organisatie) met korting een verzekeringsovereenkomst kunnen sluiten. De overeenkomst wordt afgesloten tussen De Friesland en een werkgever of een rechtspersoon.
DBC (diagnose behandeling combinatie)
Een DBC of DBC Zorgproduct is het totale traject vanaf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt, gedurende een vastgestelde periode. Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die in rekening mag worden gebracht. Een DBC bestaat dus uit alle activiteiten van een ziekenhuis en een medisch specialist die voortkomen uit een zorgvraag van een patiënt.
Huisarts
Een in Nederland in de woonplaats of in de verblijfplaats van de verzekerde of in de naaste omgeving daarvan gevestigde arts, die als huisarts is ingeschreven in het Register van Erkende Huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en die op de gebruikelijke wijze de algemene praktijk uitoefent. Onder het uitoefenen van de algemene praktijk wordt verstaan het verlenen van huisartsenzorg zowel ten huize van de verzekerde als op het spreekuur van de arts.
Medisch specialist
Een in Nederland gevestigde arts, die is ingeschreven in het Register van erkende medisch specialisten van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst.
Ongeval
Een plotselinge inwerking van geweld op het lichaam van de verzekerde, van buitenaf en buiten diens wil, waardoor medisch aantoonbaar lichamelijk letsel is veroorzaakt.
Onze website
Uitkering
De vergoeding van de door verzekerde gemaakte kosten waarop deze recht kan doen gelden op basis van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijzing
Een verwijzing dient altijd voorafgaand aan de gedeclareerde zorg te zijn afgegeven. Een verwijzing bevat ten minste een omschrijving van de klachten van de verzekerde en de reden van de verwijzing, in de vorm van een specifieke medisch inhoudelijke vraagstelling van de verwijzer aan een (met name genoemde) zorgaanbieder. Een verwijzing is maximaal 1 jaar geldig, met uitzondering van een verwijzing voor GGZ. Deze verwijzing is maximaal 9 maanden geldig tot het moment van aanmelding bij de zorgaanbieder.
Verzekerde
De verzekerde is degene van wie de ziektekosten verzekerd zijn.
Verzekeringnemer
De verzekeringnemer is degene die de verzekeringsovereenkomst met De Friesland heeft gesloten.
Verzekeringsduur
De termijn waarbinnen een verzekeringsovereenkomst met betrekking tot een van de aanvullende verzekeringen van De Friesland tussen De Friesland en verzekerde ononderbroken van kracht is. Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal twaalf maanden, wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken en telt de duur van de onderbreking mee voor het bepalen van de termijn van de bij de dekking genoemde vergoedingstermijn.
Wet BIG
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Deze wet bevat regels voor de kwaliteit van de zorgverlening door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Voor verdere informatie kunt u xxxxxxxxxxx.xx raadplegen.
Ziekenhuis
Een instelling voor medisch specialistische zorg, die op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en de regelgeving die daar bij hoort als zodanig is toegelaten.
Zorgaanbieder
Persoon of instelling die een of meer vormen van zorg in het kader van deze verzekeringsvoorwaarden mag verlenen. Met een zorgaanbieder wordt gelijkgesteld een zorgaanbieder die buiten Nederland is gevestigd en voldoet aan kwalificaties die vergelijkbaar zijn met kwalificaties die voor een zelfde of vergelijkbare zorgaanbieder in Nederland gebruikelijk zijn. Daarnaast moet de overheid van het betreffende land de zorgverlener of zorginstelling hebben erkend.
Klantenservice & contact
Heeft u vragen?
Kijk op xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx
Zelf uw zorgzaken regelen? Dit kan in uw persoonlijke omgeving via xxxxxxxxxxxxxxx.xx
Liever iemand persoonlijk spreken?
Wij zijn op werkdagen bereikbaar via (000) 000 00 00
van 08.00 - 18.00 uur.
Schrijven mag natuurlijk ook
De Friesland, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxxx U vindt ons ook op social media
Kijk op xxxxxxxxxxx.xx voor een overzicht van gecontracteerde zorgverleners, de hoogte van uw vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners, het Reglement Hulpmiddelen, het Reglement Farmaceutische zorg, het Reglement Zvw-pgb, de Beroepsverenigingen van alternatief genezers die voldoen aan de criteria van De Friesland, de polisvoorwaarden, brochures, formulieren en overige informatie over onze verzekeringen. U kunt de informatie ook bij ons opvragen.
Basisverzekering: De Friesland Zorgverzekeraar N.V., KvK 50884565, statutaire zetel Leeuwarden. Aanvullende verzekeringen: Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, statutaire zetel Zeist.
Wij doen ons uiterste best om goede en duidelijke informatie te geven. Klopt er iets niet in onze communicatie? Geef het dan aan ons door, zodat wij het kunnen herstellen. Staan er onjuistheden in? Dan is De Friesland hiervoor niet aansprakelijk. Aan de inhoud van dit product of deze dienst kunt u geen rechten ontlenen.