Contract
VOORWAARDEN Collectieve Ongevallenverzekering | Delta Lloyd Schadeverzekering NV Amsterdam | |
MODEL | ||
OE 03.2.08 E | ||
INHOUD | ARTIKEL 1 | BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN |
ARTIKEL 2 | OMSCHRIJVING VAN DE DEKKING, ALGEMEEN | |
1 Strekking van de verzekering 2 Grondslag van de verzekering 3 Ongeval als gevolg van ziekte 4 Tijdsduur en dekkingsgebied 5 Overlijden (Rubriek A) 6 Blijvende functionele invaliditeit (Rubriek B) | ||
ARTIKEL 3 | UITSLUITINGEN | |
1 Algemene uitsluitingen en beperkingen 2 Bijzondere regelingen bij terrorismeschade | ||
ARTIKEL 4 | SCHADE | |
1 Schade-aanmelding bij overlijden 2 Schade-aanmelding bij invaliditeit 3 Sectie 4 Verplichtingen verzekerde 5 Verplichtingen verzekeringnemer 6 Verlies van recht op schadevergoeding 7 Wijze van vaststelling mate van blijvende functionele invaliditeit 8 Invloed kunst- en hulpmiddelen 9 Vaststellingstermijn |
10 Vaststelling uitkeringspercentage volgens blijvende functionele invaliditeitsschaal
11 Vaststelling uitkeringspercentage in overige gevallen
12 Uitkeringen tot maximaal het verzekerde bedrag 13 Rentevergoeding
14 Invloed van niet-ongevalsgevolgen 15 Vroeger ongeval
16 Verergering ziektetoestand
17 Bestaand functieverlies
ARTIKEL 5 BEGUNSTIGING
1 Bij overlijden
2 Bij blijvende functionele invaliditeit
3 Staat der Nederlanden ARTIKEL 6 PREMIE
1 Premiebetaling en de gevolgen van weigering en te late premiebetaling
2 Premierestitutie
3 Premieberekening
ARTIKEL 7 HERZIENING VAN PREMIE EN/OF VOORWAARDEN ARTIKEL 8 WIJZIGING VAN HET RISICO
ARTIKEL 9 LOOPTIJD VAN DE VERZEKERING
1 Duur en beëindiging
OE 03.2.08-0611
2 Tussentijdse beëindiging door verzekeringnemer ARTIKEL 10 ALGEMENE INFORMATIE
ARTIKEL 1
BEGRIPSOMSCHRIJVING
ARTIKEL 1.1
DEFINITIES
In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verstaan onder:
1 de verzekeringnemer: de (rechts-)persoon die bij de maatschappij de verzekering als omschreven op het polisblad heeft gesloten.
2 de verzekerde: de persoon bij wiens overlijden ten gevolge van een ongeval of bij wiens blijvende functionele invaliditeit ten gevolge van een onge- val een uitkering wordt verstrekt.
3 de begunstigde: de (rechts-)persoon aan wie de uitkering wordt verstrekt. Indien op de polisblad sprake is van een uitkering aan de echtgenoot, partner, de kinderen of de erfgenamen wordt hier- onder verstaan, respectievelijk:
– de echtgenoot ten tijde van het ongeval;
– partner: de man of vrouw met wie de ver- zekerde voor de schadedatum een gemeen- schappelijk
huishouding heeft gevoerd mits aan alle vol- gende voorwaarden is voldaan:
a De partner is niet een bloed- of aanverwant van de verzekerde in de rechte linie of in de tweede graad in de zijlinie.
b De verzekerde en de partner zijn beide ongehuwd.
c De verzekerde en de partner voeren uitslui- tend met elkaar en eventueel met hun kin- deren een gemeenschappelijk huishouding.
d De gemeenschappelijke huishouding blijkt uit een aan de maatschappij over te leggen uittreksel uit het bevolkingsregister.
– de wettige, gewettigde en geadopteerde kin- deren alsmede de wettige, gewettigde en geadopteerde afstammelingen van voorover- leden kinderen bij plaatsvervulling; de onder- linge verdeling geschiedt bij staken conform wettelijke bepalingen;
– degenen die krachtens erfstelling of de wet deelgerechtigd zijn in de nalatenschap, daar- onder begrepen hun erfgenamen en rechtsver- krijgenden onder algemene titel; de onderlin- ge verdeling geschiedt in de verhouding waar- in zij in de nalatenschap zijn gerechtigd.
4 de nabestaande: degene die na het overlijden van verzekerde gerechtigd is toestemming te verlenen voor medisch onderzoek op het stoffelijk over- schot van verzekerde.
5 ongeval: onder ongeval wordt verstaan een gebeurtenis waaruit een medisch vast te stellen lichamelijk letsel ontstaat als rechtstreeks en uit- sluitend gevolg van een onverwachts van buiten inwerkend uitwendig geweld op het lichaam van verzekerde.
Onder ongeval wordt tevens verstaan:
– Acute vergiftiging: acute vergiftiging ten gevol- ge van het plotseling en ongewild binnenkrij- gen van gassen, dampen, vloeibare of vaste stoffen, anders dan vergiftiging door gebruik van genees-, genot- of narcosemiddelen;
– Besmetting: besmetting door ziektekiemen of een allergische reactie, indien deze besmetting
of reactie een rechtstreeks gevolg is van een onvrijwillige val in het water of in enige andere stof, dan wel het gevolg is van het zich daarin begeven bij een poging tot redding van mens, dier of goederen;
– Binnenkrijgen van stoffen: het ongewild en plotseling binnenkrijgen van stoffen of voor- werpen in het spijsverteringskanaal, de lucht- wegen, de ogen of de gehoororganen, waardoor inwendig letsel ontstaat, met uitzon- dering van het binnendringen van ziektekie- men;
– Spierletsels: ontwrichting of scheuring van spier- en bandweefsel, mits deze letsels plot- seling zijn ontstaan en hun aard en plaats geneeskundig worden vastgesteld;
– Verstikking: verstikking, verdrinking, bevrie- zing, zonnesteek, hitteberoerte;
– Uitputting: uitputting, verhongering, verdors- ting en zonnebrand als gevolg van onvoorziene omstandigheden;
– Ziektekiemen: wondinfectie of bloedvergiftiging door het binnendringen van ziektekiemen in een door een gedekt ongeval ontstaan letsel;
– Complicaties: complicaties of verergering van het ongevalsletsel als rechtstreeks gevolg van eerste hulpverlening of van de door het onge- val noodzakelijk geworden geneeskundige behandeling.
– Cervicaal acceleratie trauma (Whiplash): licha- melijk functionele beperkingen van de cervica- le wervelkolom als gevolg van een cervicaal acceleratie trauma.
6 blijvende functionele invaliditeit: objectiveerbaar blijvend geheel of gedeeltelijk verlies of blijvend geheel of gedeeltelijk functieverlies van enig direct door lichamelijk letsel getroffen deel of orgaan van het lichaam van de verzekerde.
7 letsel: direct door een ongeval veroorzaakte ana- tomische beschadiging.
8 de maatschappij: Delta Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxx NV te Amsterdam, of diens gevolmachtigd agent. Delta Lloyd Schadeverzekering NV is gevestigd te Xxxxxxxxx xxx xx Xxxxxxxxxx 0, postbus 1000, 0000 XX Xxxxxxxxx (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073) Delta Lloyd Schadeverze- kering NV staat als aanbieder van (schade)verze- keringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schade- verzekeringsbedrijf uit te oefenen.
ARTIKEL 2
OMSCHRIJVING VAN DE DEKKING
ARTIKEL 2.1
STREKKING VAN DE VERZEKERING
Deze verzekering heeft ten doel uitkering te verlenen indien verzekerde overlijdt ten gevolge van bij een ongeval opgelopen lichamelijk letsel of indien verze- kerde hierdoor blijvend functioneel invalide wordt.
ARTIKEL 2.2
GRONDSLAG VAN DE VERZEKERING
De door de verzekeringnemer en de verzekerde aan de maatschappij verstrekte opgaven en gedane ver-
klaringen, onder meer in het aanvraagformulier, gezondheidsverklaring(en) en keuringsrapport(en), vormen de grondslag van de verzekeringsovereen- komst en worden geacht daarmee één geheel uit te maken.
In geval voornoemde opgaven en verklaringen in enig opzicht verkeerd of onwaarachtig blijken te zijn, als- mede in geval van verzwijging van aan de verzekerde bekende omstandigheden als bedoeld in de terzake wettelijke bepalingen, heeft de maatschappij het recht de overeenkomst met onmiddellijke ingang op te zeggen.
ARTIKEL 2.3
ONGEVAL ALS GEVOLG VAN ZIEKTE
Onder de dekking zijn tevens begrepen ongevallen ontstaan als gevolg van een ziekelijke toestand van verzekerde of ongevallen ontstaan als gevolg van lichamelijke of geestelijke afwijkingen van verzeker- de. Ten aanzien van ongevallen ontstaan als gevolg van geestelijke afwijkingen van verzekerde blijft het bepaalde in artikel 3.1.1 onverkort van kracht.
ARTIKEL 2.4
TIJDSDUUR EN DEKKINGSGEBIED
De verzekering is van kracht gedurende 24 uur per etmaal over de gehele wereld.
ARTIKEL 2.5
OVERLIJDEN (XXXXXXX A)
1 In geval van overlijden van de verzekerde wordt het voor overlijden verzekerde bedrag uitgekeerd.
2 Indien de verzekerde overlijdt ten gevolge van het bij een ongeval opgelopen lichamelijk letsel, ter- wijl er door de maatschappij in verband met dit- zelfde ongeval reeds een uitkering wegens blijvende functionele invaliditeit is verstrekt, zal:
– het uitgekeerde bedrag in mindering worden gebracht op de te verlenen uitkering voor over lijden;
– geen terugvordering plaatsvinden als de reeds verleende uitkering hoger is dan de uitkering voor overlijden.
3 Indien de verzekerde als rechtstreeks en uitslui- tend gevolg van een bij een ongeval opgelopen lichamelijke letsel overlijdt tijdens zijn verblijf bui- ten Nederland, vergoedt de maatschappij boven het voor overlijden verzekerde bedrag een bijdra- ge in de gemaakte kosten van repatriëring van het stoffelijk overschot van ten hoogste 5000 euro. Deze vergoeding wordt uitsluitend verleend ingeval de gemaakte kosten van repatriëring niet krachtens enige andere verzekering of voorziening worden vergoed.
ARTIKEL 2.6
BLIJVENDE FUNCTIONELE INVALIDITEIT (RUBRIEK B)
– In geval van blijvende functionele invaliditeit van de verzekerde wordt de uitkering vastgesteld op een percentage van het voor blijvende functionele invaliditeit verzekerde bedrag.
– Indien de verzekerde vóór de vaststelling van de blijvende functionele invaliditeit overlijdt anders dan ten gevolge van het ongeval dat de invalidi-
teit veroorzaakte, dan blijft het recht op uitkering voor blijvende functionele invaliditeit bestaan.
De hoogte van deze uitkering wordt door de maat- schappij bepaald aan de hand van de op grond van medische rapporten verwachte graad van blij- vende functionele invaliditeit, waarvan sprake zou zijn geweest in geval de verzekerde niet zou zijn overleden.
ARTIKEL 3
UITSLUITINGEN
ARTIKEL 3.1
ALGEMENE UITSLUITINGEN EN BEPERKINGEN
De maatschappij is niet tot enige uitkering verplicht terzake van:
1 Opzet
ongevallen ontstaan door opzet, al dan niet bewuste roekeloosheid of al dan niet bewuste merkelijke schuld of met goedvinden van de verzekerde of een andere bij de uitkering belanghebbende.
2 Misdrijf
ongevallen in verband met het door de verze- kerde plegen van of deelnemen aan een misdrijf of poging daartoe;
3 Waagstuk
ongevallen ten gevolge van een waagstuk waarbij de verzekerde zijn leven of lichaam roekeloos in gevaar heeft gebracht, tenzij dit waagstuk redelij- kerwijs noodzakelijk was ter juiste vervulling van zijn beroep, bij rechtmatige zelfverdediging of bij pogingen zichzelf, anderen, dieren of goederen te redden;
4 Allergische reacties
allergische reacties anders dan door een gebeur- tenis genoemd in artikel 1 punt 1 onder ‘besmet- ting’;
5 Psychische aandoeningen
psychische aandoeningen van welke oorzaak ook en/of daaruit voortvloeiende gevolgen, tenzij deze medisch aantoonbaar het rechtstreekse gevolg zijn van een door het ongeval veroorzaakte blij- vende hersenweefselbeschadiging;
6 Pijn
pijn en/of de daaruit voortvloeiende gevolgen.
7 Alcoholmisbruik
ongevallen mogelijk geworden door het onder invloed zijn van alcoholhoudende dranken, tenzij wordt aangetoond dat de verzekerde ten tijde van het ongeval minder dan 0,8‰ alcohol in zijn bloed had, dan wel het ademalcoholgehalte min- der dan 350 microgram was;
8 Bedwelmende middelen
ongevallen waarvan het ontstaan op enigerlei wijze in relatie staat tot het gebruik van of de ver- slaving aan bedwelmende, opwekkende of soort- gelijke middelen, tenzij het gebruik overeenkom- stig het voorschrift van een arts geschiedt en de verzekerde zich aan de gebruiksaanwijzingen heeft gehouden;
9 Ingewandsbreuk, zenuw-, spier- en pees- aandoening
ingewandsbreuk, spit (lumbago), uitstulping van een tussenwervelschijf (hernia nuclei pulposi), peesschede-ontsteking (tendovaginitis crepitans), zweepslag (coup de fouet), ontsteking rondom
een schoudergewricht (periartritis humeroscapu- laris), tennisarm (epicondylitis lateralis) of golfersarm (epicondylitis medialis);
10 Gevolgen van medische behandeling
de gevolgen van door verzekerde ondergane medische behandeling, zonder dat er enig verband bestaat met een onder de polis gedekt ongeval, die deze behandeling noodzakelijk maakte;
11 Vliegrisico
het vliegrisico van verzekerde is onder de verze- kering gedekt mits verzekerde als rechtmatig pas- sagier in een voor passagiersvervoer ingericht motorvliegtuig verblijf houdt, terwijl dit als zoda- nig wordt gebruikt door een daartoe geconcessio- neerde luchtvaartonderneming dan wel door een onderneming ten behoeve van het eigen bedrijf, maar dit laatste uitsluitend binnen Europa, de Verenigde Staten van Amerika en Canada, en mits bestuurd door een beroepspiloot.
12 Molest
ongevallen ontstaan, bevorderd of verergerd door
- hetzij direct, hetzij indirect - een gewapend con- flict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlus- ten, oproer of muiterij.
Onder gewapend conflict wordt verstaan elk geval waarin staten of andere georganiseerde partijen elkaar, of althans de een de ander, gebruik makend van militaire machtsmiddelen bestrijden. Onder gewapend conflict wordt mede verstaan het gewapende optreden van een Vredesmacht der Verenigde Naties.
Onder burgeroorlog wordt verstaan een min of meer georganiseerde gewelddadige strijd tussen inwoners van eenzelfde staat waarbij een belang- rijk deel van de inwoners van die staat betrokken is.
Onder opstand wordt verstaan georganiseerd gewelddadig verzet binnen een staat, gericht tegen het openbaar gezag.
Onder binnenlandse onlusten wordt verstaan min of meer georganiseerde gewelddadige handelin- gen, op verschillende plaatsen zich voordoend binnen een staat.
Onder oproer wordt verstaan een min of meer georganiseerde plaatselijke gewelddadige bewe- ging, gericht tegen het openbaar gezag.
Onder muiterij wordt verstaan een min of meer georganiseerde gewelddadige beweging van leden van enige gewapende macht, gericht tegen het gezag waaronder zij gesteld zijn.
13 Atoomkernreactie
1 de verzekering geeft geen dekking indien de schade is veroorzaakt door, opgetreden bij of voortgevloeid uit atoomkernreacties, onver- schillig hoe deze zijn ontstaan.
2 de uitsluiting onder lid 1 geldt niet met betrek- king tot schade veroorzaakt door radio-actieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, com- merciële, landbouwkundige, medische, weten- schappelijke, onderwijskundige, of (niet-mili- taire) beveiligingsdoeleinden, mits er door een enige overheid afgegeven vergunning (voor zover vereist) van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radio- actieve stoffen.
Onder ‘kerninstallaties’ wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aanspra- kelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979- 225), alsmede een kerninstallatie aan boord van een schip.
14 Gezichtsvermogen
netvliesloslating, voor zover de verzekerde brillen- glazen dan wel contactlenzen gebruikt waarvan de sterkte hoger is dan min 6d.
ARTIKEL 3.2
BIJZONDERE REGELING BIJ TERRORISMESCHADE
De volgende bepalingen hebben betrekking op schadegebeurtenissen verband houdend met terroristische activiteiten.
1 Nadere begripsomschrijvingen
Bij toepassing van de in onderdeel 2 van dit arti- kel verwoorde bijzondere regeling bij vergoeding van terrorismeschade, gelden de volgende begripsomschrijvingen.
1 Terrorisme
Onder terrorisme wordt verstaan: gewelddadi- ge handelingen en/of gedragingen, in de vorm van een aanslag of een reeks van in tijd en oogmerk met elkaar samenhangende aansla- gen, alsmede het (doen) verspreiden van ziek- tekiemen en/of stoffen als gevolg waarvan letsel en/of aantasting van de gezondheid, al dan niet de dood ten gevolge hebbend, bij mensen of dieren en/of schade aan zaken ont- staat, dan wel anderszins economische belan- gen worden aangetast, waarbij aannemelijk is dat deze aanslag of reeks, respectievelijk het verspreiden van ziektekiemen en/of stoffen - al dan niet in enig organisatorisch verband -
is beraamd en/of uitgevoerd met het oogmerk om bepaalde politieke en/of religieuze en/of ideologische doelen te verwezenlijken.
2 Preventieve maatregelen
Onder preventieve maatregelen worden ver- staan: van overheidswege en/of door verze- kerde(n) en/of door derde(n) getroffen maatregelen om het onmiddellijk dreigend gevaar van terrorisme af te wenden of - indien dit gevaar zich heeft verwezenlijkt- de gevol- gen daarvan te beperken.
3 De NHT / Uitkeringsprotocol
De maatschappij heeft zich voor het terroris- merisico herverzekerd bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade NV (NHT). Op de regeling van terrorismeschade is een uitkeringsprotocol van toepassing (de officiële aanduiding luidt: Protocol afwikkeling claims). Voor de volledige tekst van het uitkeringsprotocol verwijzen wij u naar xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
2 Schaderegeling bij terrorismeschade
1 Beperkte schadevergoeding
Bij schade als gevolg van gebeurtenissen die (direct of indirect) verband houden met:
– terrorisme of preventieve maatregelen
– handelingen of gedragingen ter voorberei- ding van terrorisme of preventieve maat- regelen
geldt dat de schadevergoeding door de maat-
schappij kan worden beperkt tot het bedrag van de uitkering die de maatschappij, over- eenkomstig de toepassing van het Uitkeringsprotocol, ontvangt van de NHT. De NHT beslist of er sprake is van een terrorisme- schade. Op vergoeding kan niet eerder aan- spraak worden gemaakt dan na deze beslis- sing en de bekendmaking van het bedrag
van de vergoeding.
2 Verval van rechten bij niet-tijdige melding Elk recht op schadevergoeding of uitkering vervalt als de melding van de claim niet is gedaan binnen twee jaar nadat de NHT heeft beslist of er sprake is van een terrorisme- schade.’
ARTIKEL 4
SCHADE
ARTIKEL 4.1
SCHADE-AANMELDING BIJ OVERLIJDEN
In geval van overlijden is de verzekeringnemer of de begunstigde verplicht de maatschappij hiervan ten- minste 48 uur vóór de begrafenis of de crematie in kennis te stellen.
ARTIKEL 4.2
SCHADE-AANMELDING BIJ INVALIDITEIT
In geval van blijvende functionele invaliditeit is de verzekeringnemer of de begunstigde verplicht de maatschappij zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk bin- nen 3 maanden, kennis te geven van een ongeval, waaruit een recht op uitkering wegens blijvende func- tionele invaliditeit zou kunnen ontstaan. Wordt de aanmelding later gedaan, doch voordat 5 jaar na de ongevalsdatum is verstreken, dan kan niettemin een recht op uitkering ontstaan, mits ten genoegen van de maatschappij wordt aangetoond, dat:
– de blijvende functionele invaliditeit het uitsluitend gevolg is van een ongeval;
– de gevolgen van het ongeval niet door ziekte, gebrekkigheid of een abnormale lichaams- of geestesgesteldheid zijn vergroot;
– de verzekerde in alle opzichten de voorschriften van de behandelend arts heeft opgevolgd.
Vindt de melding plaats in de termijn tussen 3 maan- den en 5 jaar na het ongeval, zal het voordeel van de twijfel niet meer aan verzekerde/verzekeringnemer worden gegeven.
ARTIKEL 4.3
SECTIE
De maatschappij kan in geval van overlijden eisen, dat door middel van een medisch onderzoek (sectie) het ontstaan van het ongeval en/of de doodsoorzaak nader worden onderzocht. Ieder recht op uitkering vervalt, indien de maatschappij niet in staat is een dergelijk onderzoek te laten verrichten omdat de ver- zekeringnemer medewerking weigert bij het verkrij- gen van toestemming van de nabestaande(n) dan wel omdat een betrokken nabestaande(n) weigert toestemming te verlenen.
ARTIKEL 4.4
VERPLICHTINGEN VERZEKERDE
De verzekerde is verplicht:
– zich direct onder geneeskundige behandeling te stellen en daaronder te blijven, indien dit redelij- kerwijs is geboden;
– zich herstelbevorderend te gedragen door tenmin- ste de voorschriften van de behandelend arts op te volgen;
– zich desgevraagd op kosten van de maatschappij te laten onderzoeken door een door de maat- schappij aan te wijzen arts of zich voor onderzoek te laten opnemen in een door de maatschappij aan te wijzen ziekenhuis of andere medische inrichting;
– alle door de maatschappij nodig geoordeelde gegevens te verstrekken of te doen verstrekken aan de maatschappij of aan de door de maat- schappij aangewezen deskundigen en geen feiten of omstandigheden te verzwijgen, die voor de vaststelling van de mate van blijvende functionele invaliditeit van belang kunnen zijn;
– tijdig de maatschappij in kennis te stellen bij ver- trek naar het buitenland.
ARTIKEL 4.5
VERPLICHTINGEN VERZEKERINGNEMER
De verzekeringnemer is verplicht zijn volle medewer- king te verlenen aan het nakomen van de in dit arti- kel onder onder punt 4 genoemde verplichtingen door verzekerde. Voor zover de verzekerde personen niet met name worden genoemd op het polisblad of in de bijzondere voorwaarden of bijlagen, kan de maat- schappij van verzekeringnemer verlangen aan te tonen, dat een persoon voor wie uitkering wordt ver- langd, ten tijde van het ongeval deel uitmaakte van de groep verzekerden zoals omschreven op het polis- blad. De maatschappij heeft het recht, de door de verzekeringnemer verstrekte gegevens te verifiëren in de administratie van verzekeringnemer.
ARTIKEL 4.6
VERLIES VAN RECHT OP SCHADEVERGOEDING
Elk recht op schadevergoeding vervalt:
– als enige uit deze verzekeringsovereenkomst voortvloeiende verplichting niet is nagekomen en daardoor de belangen van de maatschappij zijn geschaad;
– in geval verzekeringnemer weigert de maatschap- pij medewerking te verlenen bij het verkrijgen van toestemming van de nabestaande(n) van ver- zekerde voor een medisch onderzoek zoals aange- geven in dit artikel onder punt 3.
– in geval van een weigering van de nabestaanden om de maatschappij in staat te stellen een medisch onderzoek te laten verrichten, zoals aan- gegeven in dit artikel onder punt 3.
– in geval de verzekeringnemer, verzekerde of een belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft verstrekt aan de maatschappij of aan door de maatschappij aangewezen deskundigen of een onware opgave aan de maatschappij of aan deze deskundigen heeft gedaan.
UITKERINGS- BIJ VOLLEDIG (FUNCTIE)VERLIES VAN
PERCENTAGE
100
30
70
60
30
75
65
25
15
12
10
10
70
10
5
5
5
25
5
50
20
5
5
het gezichtsvermogen van beide ogen het gezichtsvermogen van één oog
het gezichtsvermogen van één oog, indien de maatschappij reeds uitkering krachtens deze verzekering heeft verleend wegens het verlies van het gezichtsvermogen van het andere oog
het gehoor van beide oren het gehoor van één oor een arm
alle vingers aan dezelfde hand een duim
een wijsvinger een middelvinger een ringvinger een pink
een been
een grote teen een andere teen de milt
een nier een long
de smaak en/of reuk het spraakvermogen
alle gebitselementen zonder prothetische mogelijkheid, uitgesloten melkgebit en prothesen
alle gebitselementen met prothetische mogelijkheid, uitgesloten melkgebit en prothesen
de cervicale wervelkolom als gevolg van ‘Whiplash syndroom’ (zie ook artikel 1.5
onder ‘cervicaal acceleratie trauma’)
ARTIKEL 4.7
WIJZE VAN VASTSTELLING MATE VAN BLIJVENDE FUNCTIONELE INVALIDITEIT
De mate van blijvende functionele invaliditeit zal uit- sluitend worden vastgesteld door middel van een in Nederland te verrichten medisch onderzoek. De bepa- ling van het percentage (functie)verlies bij letsel aan één of meerdere van de in dit artikel onder punt 10 genoemde lichaamsdelen of organen geschiedt vol- gens maatstaven, vastgelegd in de laatste uitgave van de ‘Guides to the Evaluation of Permanent Impairment’ van de American Medical Association (A.M.A.), en/of aangevuld met de richtlijnen van de Nederlandse specialistenverenigingen.
Bij vaststelling van dit invaliditeitspercentage wordt geen rekening gehouden met het beroep van verze- kerde.
Bij letsel aan de niet in dit artikel onder punt 10 genoemde lichaamsdelen of organen geschiedt de wijze van vaststelling van de blijvende functionele invaliditeit overeenkomstig het bepaalde in dit artikel onder punt 11.
ARTIKEL 4.8
INVLOED KUNST- EN HULPMIDDELEN
De mate van blijvende functionele invaliditeit zal wor- den vastgesteld op basis van het (functie)verlies zon- der rekening te houden met na het ongeval uitwendig geplaatste kunst- of hulpmiddelen. Indien inwendig kunst- of hulpmiddelen zijn geplaatst, wordt met het daardoor verkregen geringere (functie)verlies wel rekening gehouden. Overigens is het bepaalde in dit artikel onder de punten 14,15,16 en 17 onverkort van toepassing.
ARTIKEL 4.9
VASTSTELLINGSTERMIJN
– De mate van blijvende functionele invaliditeit wordt bij een onveranderlijke toestand vastge- steld.
– Indien binnen 5 jaar geen onveranderlijke eind- toestand is bereikt, zal de blijvende functionele invaliditeit door middel van verdiscontering van goede en kwade kansen, met inachtneming van het bepaalde
in dit artikel onder punt 7 worden vastgesteld, tenzij met verzekerde anders overeengekomen.
ARTIKEL 4.10
VASTSTELLING UITKERINGSPERCENTAGE VOLGENS BLIJVENDE FUNCTIONELE INVALIDITEITSSCHAAL
Aan de hand van het door de medicus bepaalde per- centage (functie)verlies wordt een uitkeringspercen- tage van het voor blijvende functionele invaliditeit verzekerde bedrag vastgesteld als volgt:
Wanneer er sprake is van gedeeltelijk (functie)verlies van één of meer van de hiervoor genoemde lichaams- delen of organen, wordt een evenredig deel uitge- keerd, een en ander met inachtneming van het bepaalde in dit artikel onder punt 7.
ARTIKEL 4.11
Vaststelling uitkeringspercentage overige gevallen
Bij verlies of functieverlies van niet onder punt 10 van dit artikel genoemde lichaamsdelen of organen wordt de mate van blijvende functionele invaliditeit vastge- steld aan de hand van rapporten van medische- en (eventueel) andere deskundigen, waarbij de blijven- de functionele invaliditeit wordt bepaald:
– volgens de maatstaven, vastgelegd in de laatste uitgave van de ‘Guides to the Evaluation of Permanent Impairment’ van de ‘American Medical Association’ (A.M.A.), en/of aangevuld met de richtlijnen van de Nederlandse specialistenvereni- gingen;
– op basis van werkzaamheden, die voor de krach- ten en bekwaamheden van verzekerde zijn bere- kend en die met het oog op zijn opleiding en vroegere werkzaamheden in redelijkheid van hem verwacht kunnen worden.
Indien volgens beide criteria de mate van blijvende functionele invaliditeit is bepaald zal de maatschappij de hoogste van de twee bepaalde percentages blij- vende functionele invaliditeit aanbieden.
ARTIKEL 4.12
UITKERINGEN TOT MAXIMAAL HET VERZEKERD BEDRAG
Ter zake van één of meer ongevallen, tijdens de duur van deze verzekering de verzekerde overkomen, zal de som van alle uitkeringen het voor blijvende func- tionele invaliditeit verzekerd bedrag niet te boven gaan.
ARTIKEL 4.13
RENTEVERGOEDING
Indien 6 maanden nadat het ongeval heeft plaatsge- vonden de mate van blijvende functionele invaliditeit nog niet is vastgesteld, vergoedt de maatschappij over het uit te keren bedrag de wettelijke rente van- af de 6e maand na het ongeval. De rente zal gelijk- tijdig met de uitkering worden voldaan.
Indien de in artikel 4.2 genoemde meldingstermijn van 3 maanden is overschreden gaat de rentever- goeding zoveel later in als de meldingstermijn is overschreden.
ARTIKEL 4.14
INVLOED VAN NIET-ONGEVALSGEVOLGEN
Mochten de gevolgen van het ongeval vergroot zijn door ziekte, gebrekkigheid of een afwijkende lichaams- of geestesgesteldheid van de verzekerde, dan wordt voor de vaststelling van de uitkeringen uitgegaan van de gevolgen, die het ongeval gehad zou hebben, indien de verzekerde geheel valide en gezond zou zijn geweest.
ARTIKEL 4.15
VROEGER ONGEVAL
De beperking genoemd in dit artikel onder punt 14 is niet van toepassing, indien de bestaande ziekte, gebrekkigheid of afwijkende lichaams- of geestesge- steldheid van de verzekerde het gevolg is van een vroeger ongeval, waarvoor de maatschappij reeds krachtens deze verzekering een uitkering heeft vers- trekt of nog zal moeten verstrekken.
ARTIKEL 4.16
VERERGERING ZIEKTETOESTAND
Voor zover een bestaande ziekelijke toestand door een ongeval is verergerd, wordt hiervoor door de maatschappij geen uitkering verleend.
ARTIKEL 4.17
BESTAAND FUNCTIEVERLIES
Indien reeds voor een ongeval een (functie)verlies van het betrokken lichaamsdeel of orgaan bestond, wordt de uitkering voor blijvende functionele invalidi- teit naar evenredigheid verlaagd.
ARTIKEL 5
BEGUNSTIGING
ARTIKEL 5.1
BIJ OVERLIJDEN
In geval van overlijden van de verzekerde als gevolg van een ongeval zal de uitkering geschieden aan diens wettige echtgeno(o)t(e), partner of bij diens vooroverlijden of ontbreken de erven van verzekerde, tenzij anders is overeengekomen.
ARTIKEL 5.2
BIJ BLIJVENDE FUNCTIONELE INVALIDITEIT
In geval van blijvende functionele invaliditeit, tenzij op de polisvoorzijde anders is bepaald, geschiedt de uitkering aan de verzekerde behalve in geval van een uitkering bij blijvende functionele invaliditeit betaal- baar na het overlijden van de verzekerde zoals aan- gegeven in artikel 2 onder punt 6 sub 2.
ARTIKEL 5.3
STAAT DER NEDERLANDEN
De Staat der Nederlanden kan nimmer als begunstig- de optreden.
ARTIKEL 6
PREMIE
ARTIKEL 6.1
PREMIEBETALING EN DE GEVOLGEN VAN WEIGERING EN TE LATE PREMIEBETALING
De premie is verschuldigd door de verzekeringnemer voor alle verzekerde renten tezamen.
1 De verzekeringnemer dient de premie, daaronder begrepen de kosten, vooruit te betalen op de pre- mievervaldatum.
2 Indien de verzekeringnemer de aanvangpremie, dat is de eerste premie die na het sluiten van de verzekering verschuldigd wordt, niet uiterlijk op de dertigste dag na ontvangst van het betalings- verzoek betaalt of weigert te betalen, wordt zon- der dat een aanmaning door de maatschappij is vereist geen dekking verleend ten aanzien van alle gebeurtenissen die nadien hebben plaatsge- vonden.
3 Indien de verzekeringnemer de per overeengeko- men termijn verschijnende vervolgpremie weigert te betalen wordt geen dekking verleend ten aan- zien van gebeurtenissen die nadien hebben plaats- gevonden.
4 Indien de verzekeringnemer de hiervoor bedoelde vervolgpremie niet tijdig betaalt, wordt geen dek- king verleend ten aanzien van gebeurtenissen die hebben plaatsgevonden vanaf de vijftiende dag nadat de maatschappij de verzekeringnemer na de vervaldag schriftelijk heeft aangemaand en bet- aling is uitgebleven.
5 De verzekeringnemer blijft verplicht de premie te voldoen.
6 De dekking wordt weer van kracht voor gebeurte- nissen die hebben plaatsgevonden na de dag waarop hetgeen de verzekeringnemer verschul- digd is, voor het geheel, dus inclusief alle tot dan
toe onbetaald gebleven opeisbare premietermij- nen, door de maatschappij is ontvangen.
7 Onder vervolgpremie wordt mede verstaan de premie die de verzekeringnemer bij stilzwijgende verlenging van de verzekering overeenkomstig artikel 9 van deze voorwaarden verschuldigd wordt.
8 Onder aanvangspremie wordt mede verstaan de premie die de verzekeringnemer in verband met een tussentijdse wijziging van de verzekering ver- schuldigd wordt.
Tijdens de periode waarin geen dekking bestaat is de maatschappij bevoegd de verzekering zonder inacht- neming van een opzeggingstermijn op een nader door haar te bepalen tijdstip te beëindigen.
ARTIKEL 6.2
PREMIERESTITUTIE
Behalve bij opzegging wegens opzet de verzekeraar te misleiden, wordt bij tussentijdse beëindiging de lopende premie naar billijkheid verminderd.
ARTIKEL 6.3
PREMIEBEREKENING
De op het polisblad genoemde premie is een voorlopi- ge premie. Aan het begin van ieder verzekeringsjaar zal de premie voor dat jaar worden berekend op basis van door de verzekeringnemer aan te leveren gege- vens. Tevens zal aan de hand daarvan de definitieve premie over het voorafgaande verzekeringsjaar wor- den vastgesteld.
De verzekeringnemer verplicht zich binnen een maand na afloop van ieder verzekeringsjaar de voor de premieberekening benodigde gegevens te vers- trekken.
Bij in gebreke blijven van deze verplichting heeft de maatschappij het recht bij een ongeval te verlangen dat de verzekeringnemer aantoont dat de verzekerde reeds in dienst van de verzekeringnemer was aan het einde van het tijdvak waarop de laatste door de ver- zekeringnemer ten behoeve van premieberekening verrichte opgave betrekking heeft.
ARTIKEL 7
HERZIENING VAN PREMIE EN/OF VOORWAARDEN
De maatschappij heeft het recht de premie en/of voorwaarden voor verzekeringen van dezelfde soort als deze verzekering te herzien en deze verzekering tussentijds aan de nieuwe premie en/of voorwaarden aan te passen.
De maatschapppij zal verzekeringnemer van tevoren schriftelijk in kennis stellen van de aanpassing. Tot 30 dagen na de aanpassingsdatum heeft verzekeringne- mer het recht de aanpassing schriftelijk te weigeren, indien deze leidt tot hogere premie of voorwaarden die voor hem nadeliger zijn. Indien verzekeringnemer van dit recht gebruik maakt eindigt de verzekering met onmiddellijke ingang.
Als de verzekering bestaat uit verschillende in de polis vermelde en in de premie-opstelling gespecifi- ceerde onderdelen, dan geldt deze herzieningsclausu- le per onderdeel en is beëindiging alleen mogelijk
voor de onderdelen waarop de aanpassing betrekking heeft.
ARTIKEL 8
WIJZIGING VAN HET RISICO
Indien de verzekeringnemer dusdanige bedrijfsactivi- teiten gaat ontplooien dat hierdoor een duidelijk ver- hoogd ongevallenrisico ontstaat ten opzichte van het ongevallenrisico dat bij het aangaan van de verzeke- ringsovereenkomst aanwezig was, dient verzekering- nemer deze wijziging binnen 30 dagen aan de maatschappij te melden. Indien de wijziging naar het oordeel van de maatschappij geen risicoverzwaring tot gevolg heeft, blijft deze verzekering ongewijzigd van kracht, eventueel tegen verlaagde premie vanaf de datum waarop de van de wijziging kennis kreeg.
In geval van een voor de maatschappij aanvaardbare risicoverzwaring wordt de premie aan het nieuwe risi- co aangepast, waarbij ook andere voorwaarden kun- nen worden gesteld.
De verzekeringnemer heeft het recht binnen 30 dagen tegen die aanpassing bezwaar aan te tekenen, in welk geval deze verzekering wordt beëindigd aan het einde van deze genoemde termijn.
Mocht de risicowijziging voor de maatschappij niet aanvaardbaar zijn, dan heeft de maatschappij het recht deze verzekering te beëindigen met inachtne- ming van een opzeggingstermijn van tenminste 14 dagen.
Zolang een risicowijziging die zou leiden tot premie- verhoging niet is gemeld, vindt voor beroepsongeval- len uitkering plaats in verhouding van de oude tot de nieuw verschuldigde premie. Indien de risicoverzwa- ring voor de maatschappij niet aanvaardbaar is, bestaat slechts recht op uitkering voor ongevallen die niet tijdens beroepsuitoefening zijn ontstaan.
ARTIKEL 9
LOOPTIJD VAN DE VERZEKERING
ARTIKEL 9.1
DUUR EN BEËINDIGING
De verzekering is gesloten voor een bepaalde perio- de. Deze periode, aan te duiden als eerste contract- termijn, eindigt op de contractvervaldatum zoals vermeld op het polisblad dat na het tot stand komen van de verzekering is afgegeven.
Na afloop van de eerste contracttermijn wordt de ver- zekering telkens verlengd voor een periode van 12 maanden, tenzij de verzekeringnemer de verzekering tenminste twee maanden voor de contractvervalda- tum schriftelijk heeft opgezegd.
De einddatum van een verlengingsperiode geldt als nieuwe contractvervaldatum. Na afloop van de eerste contracttermijn kan de verzekering door verzekering- nemer op ieder moment worden opgezegd met een opzegtermijn van tenminste één maand.
Opzegging van de verzekering door de maatschappij tegen het einde van de contractsduur waarvoor de
verzekering is aangegaan of verlengd, dient schrifte- lijk te geschieden met inachtneming van een opzeg- termijn van tenminste 2 maanden.
De dekking voor een verzekerde krachtens deze ver- zekering eindigt automatisch:
1 op de laatste dag van het verzekeringsjaar waarin de verzekerde 70 jaar is geworden;
2 door het overlijden van de verzekerde.
ARTIKEL 9.2
TUSSENTIJDSE BEËINDIGING DOOR VERZEKERING- NEMER
De verzekering of een onderdeel daarvan kan door verzekeringnemer tussentijds schriftelijk worden opgezegd indien deze, overeenkomstig het bepaalde in artikel 7 niet accoord gaat met een aanpassing van premie en/of voorwaarden.
ARTIKEL 10
ALGEMENE INFORMATIE
ARTIKEL 10.1
ADRES
Kennisgevingen van de maatschappij aan de verzeke- ringnemer kunnen worden gedaan aan zijn laatste bij de maatschappij bekende adres, of aan het adres van de tussenpersoon via wiens bemiddeling deze verze- kering loopt.
ARTIKEL 10.2
PERSOONSGEGEVENS
Bij de aanvraag van een verzekering worden per- soonsgegevens gevraagd.
Deze worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van over- eenkomsten; voor het uitvoeren van marketing- activiteiten; ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
ARTIKEL 10.3
TOEPASSELIJK RECHT EN KLACHTENINSTANTIES
Op deze verzekering is Nederlands recht van toe- passing.
Klachten over de uitvoering van de verzekerings- overeenkomst moeten eerst aan de directie van de maatschappij worden voorgelegd.
Bent u een natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf (of een rechts- persoon, waarvan de doelstelling is gericht op het particuliere belang van bestuurders en/of deelnemers
c.q. leden) dan kunt u wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, zich wen- den tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid).
Bij deze stichting werkt de Ombudsman Financiële Dienstverlening. Hij probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er een Geschillencommissie die een bindend advies kan geven. Adres: KiFiD, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. (xxx.xxxxx.xx)
Wie geen gebruik wil of kan maken van de klachten- behandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak,
of de behandeling door het Klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.