Dhr. drs. R. Voorhaar

Behandelovereenkomst

Voorhaar Psychotherapie

Xxx. xxx. X. Xxxxxxxx

Xxxxxxxxxxx 00

0000 XX Xxxx

Telefoon: 06-43610508

E-mail: xxxx@xxxxxxxxxxx.xx Website: xxx.xxxxxxxxxxx.xx

De behandelovereenkomst is een juridische vereiste om in behandeling te komen bij Voorhaar Psychotherapie. In deze behandelovereenkomst staan afspraken vermeld.

De heer / mevrouw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wonende te . . . . . . . . . . geboortedatum . . . . . . . . . .

en behandelaar R. Xxxxxxxx, XX-psycholoog BIG (79912426525) en Psychotherapeut BIG (99912426516) komen het volgende overeen:

1. Intake en behandeling

Na de intake wordt mondeling en/of schriftelijk een behandelplan afgesproken met daarin de diagnose, doelstelling en behandelactiviteiten. Na overeenkomst over het behandelplan start de behandeling. Periodiek vindt er een evaluatie plaats waarna, zo nodig, bijstelling van het behandelplan plaats kan vinden. U kunt te allen tijde de behandeling stoppen. Uw behandelaar kan de overeenkomst alleen opzeggen als er sprake is van een bijzondere reden.

2. Vergoeding

Voorhaar Psychotherapie biedt psychotherapie aan in de Specialistische GGZ. U heeft hiervoor een geldige, tijdige en gerichte verwijzing van uw huisarts nodig. Uw behandelaar is wettelijk verplicht om uw burgerservicenummer te gebruiken bij het uitwisselen van gegevens. U kunt worden verzocht om een geldig legitimatiebewijs te laten zien.

In de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt er vanaf 2022 gewerkt met het zorgprestatiemodel. De zorgprestaties weerspiegelen de geplande zorg en zijn voor u herkenbaar en controleerbaar. De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) bepaald de maximale tarieven die aansluiten bij de behandelinzet. De geplande tijdsduur van de individuele sessies is doorgaans 60 minuten tenzij anders overeengekomen.

Alle behandelingen zijn verzekerd vanuit de basisverzekering, tenzij anders aangegeven. Voorhaar Psychotherapie heeft met de meeste zorgverzekeraars contracten afgesloten, waardoor er rechtstreeks bij uw verzekeraar declareert wordt. Als Voorhaar Psychotherapie geen contract met uw verzekeraar heeft dan loopt betaling en vergoeding via restitutie. U krijgt dan maandelijks een factuur die u zelf dient te betalen en moet indienen bij uw verzekeraar. Alle gemaakte kosten worden altijd verrekend met uw nog openstaande eigen risico van het jaar waarin de gesprekken hebben plaatsgevonden. Dit eigen risico is wettelijk bepaald € 385 maar kunt u mogelijk vrijwillig hoger hebben afgesproken om een lagere premie te bereiken. Let u hier alstublieft goed op om vervelende verrassingen te voorkomen!

3. Afzeggen van de afspraak

De behandeling vindt plaats op afspraak. Als u een afspraak met uw behandelaar heeft die u niet na kunt komen, vraag ik u deze van te voren af te zeggen. Indien u zich niet afmeldt, wordt de zitting in rekening gebracht. Kosten bij niet afmelden zijn in alle gevallen €

75. Afzeggen kan per e-mail aan xxxx@xxxxxxxxxxx.xx of telefonisch en SMS: 00-00000000.

4. Spoedgevallen

Voorhaar Psychotherapie heeft geen 24-uurs bereikbaarheid of crisisdienst. Indien er sprake is van een spoedgeval kunt u het beste contact opnemen met uw (dienstdoende) huisarts binnen kantoor uren. Buiten kantoor uren dient u contact op te nemen met de huisartsenpost in uw regio.

5. Kwaliteit

Voorhaar Psychotherapie kiest voor effectief bewezen behandelvormen en biedt behandeling op maat. Ook wordt wordt voortgang via een digitale vragenlijst (ROM) bijgehouden. De resultaten van deze vragenlijsten worden met u besproken waarmee de kwaliteit van de behandeling verder verbeterd kan worden.

Voorhaar Psychotherapie wordt eens per vijf jaar gevisiteerd door de beroepsgroep LVVP. Dossieronderzoek is gebruikelijk en wordt verricht door een visiteur die ook collega is. Met het ondertekenen geeft u toestemming tot inzage in uw dossier. Mocht u hiertoe geen toestemming verlenen, dan kan u dit in dit formulier laten aantekenen.

6. Patiëntdossier

Uw dossier is ingericht met gegevens over uw diagnose, de behandeling, de resultaten van de vragenlijsten en gespreksverslagen. Uw dossier wordt bewaard gedurende vijftien jaren, te rekenen vanaf het tijdstip waarop het dossier is geopend. Op uw verzoek krijgt u zo spoedig mogelijk inzage in en een afschrift van uw patiëntdossier. Indien het om informatie van een betrokkene van u gaat, gelden andere regels. In dat geval kunt u in sommige gevallen geen inzage in of een afschrift van het dossier krijgen. Het gaat dan met name om de vraag of deze informatie in strijd is met het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. U kunt tot slot een verzoek indienen om uw dossier te laten vernietigen. Dit zal binnen drie maanden na het verzoek uitgevoerd worden, tenzij het verzoek bescheiden of gegevens betreft waarvan redelijkerwijs aannemelijk is dat de bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan u of een wettelijk voorschrift zich tegen vernietiging verzet.

7. Klachtenregeling

Uiteraard streeft uw behandelaar naar zo goed mogelijke behandeling. Desondanks kan het anders lopen dan u had gehoopt. Heeft u een suggestie, kritische opmerking of misschien een klacht? Maak dit met uw behandelaar bespreekbaar. Dat vergroot de kans om een oplossing te vinden. Mochten wederzijdse inspanningen onvoldoende resultaat bieden dan kunt u zich wenden tot de regeling van de LVVP:

Zie ook: xxxxx://xxxx.xxxx/xxxx-xxxxxxxx/xxx-xxx-xx-xxxxxxxxxx-xxx-xx-xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx/

8. Geheimhouding

Uw behandelaar heeft een geheimhoudingsplicht. Zonder uw toestemming worden geen inlichtingen over u aan anderen verstrekt. Ook krijgen anderen zonder uw toestemming geen inzage en afschrift van de bescheiden zoals vastgelegd in uw patiëntdossier.

Alleen in bijzondere gevallen geeft de wet mij het recht om ook zonder uw toestemming informatie te verstrekken. In dergelijke gevallen zoek ik als regel eerst contact met u om deze informatieverstrekking met u te bespreken.

9. Uitwisseling van informatie

Het is gangbaar om uw verwijzer en/of huisarts, op de hoogte te stellen van enkele relevante gegevens ten aanzien van uw gesprekken bij Voorhaar Psychotherapie. Dit zijn met name gegevens die de huisarts en/of verwijzer nodig heeft om zijn of haar werk goed uit te kunnen oefenen. Dit betreft in eerste instantie een notificatie na de intake van het feit dat er wel of niet een behandelovereenkomst is overeengekomen en u wel of niet verder gaat met de gesprekken. De laatste notificatie betreft het feit dat de gesprekken zijn beeïndigd.

Met betrekking tot deze uitwisseling geeft u WEL / GEEN toestemming.

Soms betreft informatie uitwisseling meer dan alleen een notificatie. Mogelijk omdat uw situatie complex is maar bovenal omdat deze informatie toegevoegde waarde kan hebben voor goede samenwerking en een effectieve behandeling. Ik zal u bij elke vorm van informatie uitwisseling gericht om toestemming vragen. Voorkomende momenten zijn:

- Na de intake- en diagnostiekprocedure;

- Mocht er iets veranderen in de therapie en dit van belang is voor de verwijzer en/of huisarts;

- Bij crisis zal ik uw toestemming vragen maar kan behandelaar bij hoge uitzondering hiervan afwijken;

- Bij afronding van de behandeling.

Conform de visie van de beroepsgroep LVVP geeft uw behandelaar geen verklaringen af (aan u of bijvoorbeeld uw advocaat) waarin uw psychisch functioneren wordt beoordeeld vanwege materiële of juridische doeleinden.

Zie ook: xxxxx://xxxx.xxxx/xx-xxxxxxx/xxxxxxx/0000/00/Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxx-XXXX-00xxx00.xxx

Besproken met bovengenoemde voor akkoord op datum . . . . . . . . . .

Handtekening bovengenoemde

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .