Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen;

Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen;

- de opdrachtgever;

- de opdrachtnemer is Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, zorgverlener.

1 De opdrachtgever (s.v.p. volledig invullen)
Naam		m/v
Voorletters
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Burgerservicenummer (BSN)
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
2 De vertegenwoordiger van de opdrachtgever
Is er een vertegenwoordiger	O Nee (ga verder bij 3)	O Ja, vul hieronder de gegevens in
Naam		m/v
Xxxxxxxxxxx
Xxxxxx
Xxxxxxxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx
Telefoon
Mobiel
E-mail
O	Ik ben gemachtigd door de opdrachtgever. De opdrachtgever èn de gemachtigde moeten hun handtekening zetten bij de ondertekening.
O	Ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor. U moet de beslissing/uitspraak van rechtbank kunnen overleggen.

s.v.p. aankruisen wat van toepassing is

3 De zorgverlener
Naam	Stichting Brentano Amstelveen
Vertegenwoordiger	Xxxxxx Xxxxxx	m/v
Functie vertegenwoordiger	Projectleider Particuliere Zorg
Straat	Populierenlaan
Huisnummer	21
Postcode	1185 SE
Woonplaats	Amstelveen
Telefoon	020 - 641 93 51 / 06 -49 49 48 46
E-mail	Xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx
Naam zorgverlener		m/v

4 De werkzaamheden en tarieven
			Tarief
O	Verzorging en Begeleiding
Maandag t/m vrijdag (overdag)			€		/ uur
Maandag t/m vrijdag (avond en nacht)			€		/ uur
Zondag en feestdagen			€		/ uur
O	Verpleegkundige handelingen
Maandag t/m vrijdag (overdag)			€		/ uur
Maandag t/m vrijdag (avond en nacht)			€		/ uur
Zondag en feestdagen			€		/ uur
O	Huishoudelijke verzorging
Maandag t/m zaterdag			€		/ uur
O	24-uurszorg, verzorging en begeleiding
Maandag t/m vrijdag			€		/ dienst
Zaterdag, zon- en feestdagen			€		/ dienst
O	12-uurszorg, verzorging en begeleiding
Maandag t/m vrijdag			€		/ dienst
Zaterdag, zon- en feestdagen			€		/ dienst
O	8-uurszorg, verzorging en begeleiding
Maandag t/m vrijdag			€		/ dienst
Zaterdag, zon- en feestdagen			€		/ dienst
Deze tarieven zijn inclusief administratie en bemiddeling en conform de tarievenlijst particuliere zorg. Een kopie van deze tarievenlijst is bij deze overeenkomst gevoegd. Tarieven kunnen tussentijds gewijzigd worden door bijvoorbeeld prijsindexering en/of marktwerking. Hiervan wordt u in een vroeg stadium op de hoogte gesteld.
5 Looptijd van de overeenkomst
O	De overeenkomst geldt voor onbepaalde tijd
O	De overeenkomst geldt tot en met (dd-mm-jjjj)
6 De werktijden
O	De zorgverlener werkt een variabel aantal uren
O	De zorgverlener werkt een vast aantal uren nl.		uur	O dag O week O maand
7 De betaling
Aan de hand van het door opdrachtgever geaccordeerde werkbriefje zullen de gewerkte uren bij u in rekening worden gebracht. U heeft de keuze in een tweetal betaalmogelijkheden:

Betaling via automatische incasso O Ja O Nee Eén keer per maand brengt de opdrachtgever de gewerkte uren en eventuele onkosten bij u in rekening en wordt deze na maximaal 14 dagen na factuurdatum automatisch afgeschreven. Met een automatische incasso geeft u (opdrachtgever) tot wederopzegging machtiging aan Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx om van zijn/haar hieronder genoemde bankrekening geleverde werkzaamheden conform overeengekomen tarief, af te schrijven. Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u 56 dagen de tijd om uw bankkantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. Als u de machtiging wilt stoppen kunt u dit schriftelijk doorgeven aan Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx. Wij zorgen er dan voor dat er geen bedragen meer worden afgeschreven.
Bankrekeningnummer opdrachtgever
Wijkt de tenaamstelling van rekeninghouder af van de naam van de opdrachtgever (punt 1), graag deze hieronder vermelden.
Naam				m/v
Adres
Postcode		Woonplaats
Betaling per ontvangst van factuur O Ja O Nee Eén keer maand brengt Stichting Brentano Amstelveen middels een factuur de gewerkte uren en onkosten bij u in rekening. Het openstaande bedrag kunt u overmaken op rekeningnummer: - Stichting Brentano Amstelveen Rekeningnummer: 00.00.00.000 Onder vermelding van betaalkenmerk van de factuur.
Aanvullende voorwaarden
Wanneer de opdrachtnemer een factuur niet via de automatische incasso kan incasseren of bankbetaling door opdrachtgever is niet door Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx voor vervaldatum factuur ontvangen, zal er contact worden opgenomen met opdrachtgever (telefonisch en/of schriftelijk). Indien betaling van de factuur uitblijft zal na afloop van de oorspronkelijke factuurtermijn een herinnering verzonden worden. Wanneer deze herinnering niet binnen 7 dagen voldaan wordt, zal opdrachtnemer nogmaals een betaalherinnering sturen. Als hieraan wederom geen gehoor wordt gegeven heeft opdrachtnemer het recht de door opdrachtnemer nog te leveren diensten tijdelijk op te schorten. Opdrachtgever zal hiervan schriftelijk in kennis worden gesteld. Dit ontslaat de opdrachtgever niet van verdere betalingsverplichtingen. Nadat de gehele achterstallige betaling door de opdrachtgever is voldaan, zal opdrachtnemer weer opdracht geven aan de zorgverlener de werkzaamheden bij opdrachtgever te hervatten.

s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is

* invulling vraag niet verplicht

                8              Aanvullende       bepalingen                   

Opzegtermijn / annulering

De opdrachtgever mag de overeenkomst tussentijds opzeggen. Er geldt een opzegtermijn van een maand. In goed overleg kan de overeenkomst zonder opzegtermijn worden beëindigd. Opzegging dient schriftelijk te gebeuren, onder vermelding van reden. De opdrachtnemer mag de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn in de zin van het Burgerlijk Wetboek. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een afwijkend opzegtermijn worden afgesproken. Deze afspraken zullen altijd schriftelijk worden vastgelegd.

Geplande zorg moet minimaal 24 uur voor geplande tijd worden afgezegd. Bij latere afzegging wordt deze geplande zorg in rekening gebracht.

De overeenkomst eindigt direct als:

• de opdrachtgever overlijdt;

• de Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx failliet is verklaard of surseance van betaling is verleend;

• bij wijziging zorgtarief geldt dat onmiddellijke opzegging door opdrachtgever mogelijk is. Al geleverde zorg dient wel volgens het op dat moment geldende tarief te worden voldaan;

• wanneer opdrachtgever gedurende 2 achtereenvolgende betaaltermijnen zich onthoudt van zijn betalingsverplichting (zie ook "De betaling");

• de looptijd van de overeenkomst is verstreken zoals genoemd onder punt 5 van deze overeenkomst.

Veiligheid

De opdrachtgever en Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken (Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx is aansprakelijk voor geleden schade veroorzaakt door en tijdens uitvoering van de werkzaamheden).

Garanties

• Met de ondertekening garandeert Stichting Brentano Amstelveen dat er zorgverleners voor u beschikbaar zijn voor de duur van de overeenkomst.

• Stichting Brentano Amstelveen garandeert de kwaliteit van de hulp. Stichting Brentano Amstelveen moet, indien van toepassing, voldoen aan de eisen die worden gesteld in de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. De zorgverleners die bij de instelling werken verrichten hun werk zoals dat van redelijk handelende zorgverleners verwacht mag worden.

Geheimhouding

• De zorgverlener en Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx hebben de plicht tot geheimhouding van alle zaken betreffende de cliënt die hen uit hoofde van hun functie ter kennis zijn gekomen en waarvan zij weten of redelijkerwijs kunnen vermoeden dat zij tot geheimhouding daarvan zijn gehouden.

• De cliënt heeft recht op inzage in zijn gegevens, alsmede het recht op afschrift, aanvulling, correctie, afscherming, vernietiging en verwijdering van zijn gegevens.

• Voor het geven van xxxxxx in of verstrekking van persoonsgegevens aan een ieder die niet rechtstreeks bij de zorgverlening is betrokken, heeft de zorgaanbieder de uitdrukkelijke en gerichte toestemming van de cliënt nodig. Uitzondering hierop is inzage door zowel de interne als de externe controlefunctionaris binnen de context van de regeling

Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders en functionarissen binnen de context van ISO-certificering en Inspectie voor de Gezondheidszorg daartoe gemachtigd door de Voorzitter Raad van Bestuur. De cliënt heeft het, in het kader van de privacyregeling, het recht bezwaar te maken tegen inzage persoonlijke gegevens. Cliënt kan dit schriftelijk kenbaar maken.

• Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx moet er bij overdracht van de werkzaamheden voor zorgen dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de opdrachtgever.

9 Zorgevaluatie

Minimaal een maal per jaar neemt de vertegenwoordiger van Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx contact met u op om de geleverde zorg te evalueren.

10 Klachtenprocedure

Klachten worden in behandeling genomen volgens de klachtenregeling van Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx. Een informatiefolder is op aanvraag te verkrijgen.

11 Ondertekening

Als u bewindvoerder, curator of mentor xxxx van de opdrachtgever;

• Een kopie toevoegen van de beslissing/uitspraak van de Rechtbank

Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de overeenkomst:

Handtekening opdrachtgever

Handtekening gemachtigde

Handtekening Stichting Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, voor deze X.X.X. xxx Xxxx, lid Raad van Bestuur