Zorgovereenkomst met een zorginstelling
versie 2020 Dienstverlening PGB
Zorgovereenkomst met een zorginstelling
Let op: gebruik dit formulier alleen als uw zorgkantoor of gemeente met het nieuwe PGB Portaal werkt.
51.424NT/0321
Met deze zorgovereenkomst met een zorginstelling legt u de afspraken over uw zorg vast. In deze zorgovereenkomst worden afspraken overeengekomen tussen de budgethouder en zijn of haar zorgverlener. De SVB is geen werkgever of opdrachtgever van uw zorgverlener.
Het gebruik van de meest recente versie van deze zorgovereenkomst is verplicht. Voor het PGB Portaal
staan de overeenkomsten op xxxxxxx.xx. Hier vindt u ook meer informatie over het portaal en de formulieren.
Betreft het een vervangende overeenkomst? Is de zorgovereenkomst bedoeld om een vaste zorgverlener tijdens ziekte of zwangerschap te vervangen?
ja nee
1 Gegevens budgethouder Het gaat hier om de gegevens van de budgethouder: de persoon die de zorg krijgt.
voorletters en achternaam burgerservicenummer (BSN) relatienummer PGB Portaal
geboortedatum dag-maand-jaar man vrouw
straat
huisnummer huisnummer toevoeging
postcode en woonplaats
telefoon 1 telefoon 2
Onderstaande gegevens kunnen door de zorginstelling ingevuld worden. Deze gegevens worden niet geregistreerd in het PGB Portaal.
51.424NT/0321
contractnummer zorginstelling klantnummer zorginstelling
Ter beschikking gesteld door SVB Dienstverlening PGB volgende
2 Zorginstelling (opdrachtnemer)
naam zorginstelling
contactpersoon zorginstelling man vrouw
functie contactpersoon straat
huisnummer huisnummer toevoeging
postcode en woonplaats
telefoon 1 telefoon 2
AGB-code KvK-nummer
IBAN
BIC-code
op naam van
Alleen van toepassing bij buitenlands rekeningnummer
betreft het een wooninitiatief nee ja
3 Looptijd van de zorgovereenkomst
Wanneer gaat de
zorgovereenkomst in dag-maand-jaar
Hoelang is de zorgovereenkomst geldig
voor onbepaalde tijd
voor bepaalde tijd, namelijk tot en met
dag maand jaar
De zorgverlener werkt als vervanging van de vaste zorgverlener
Naam vaste zorgverlener
als en zolang de vaste zorgverlener ziek is. De overeenkomst stopt zodra de vaste zorgverlener weer begint met werken.
51.424NT/0321
Kies bij een vervangingsovereenkomst voor achteraf declareren per uur (punt 5)
4 Werkafspraken Kies hier voor A of B.
Welke werkafspraken heeft u met uw zorginstelling gemaakt
A. de zorginstelling verleent een onregelmatig aantal uren zorg Ga naar 5
B. de zorginstelling verleent een vast aantal uren zorg, namelijk uren per week
Geef hieronder aan op welke dagen er gewerkt wordt en per dag het aantal te werken uren. Geef ook per dag aan of er sprake is van 24-uurs zorg.
Let op: heeft u aanvullende afspraken gemaakt over begin- en eindtijden? Neem deze dan op in de overige afspraken
(zie punt 8)
an maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
uren uren uren uren uren uren uren
an 24-uurs zorg an 24-uurs zorg an 24-uurs zorg an 24-uurs zorg an 24-uurs zorg an 24-uurs zorg an 24-uurs zorg
5 Vergoeding
Vraag na bij uw gemeente of zorgkantoor of u rekening moet houden met een maximum uurtarief en of een vast bedrag per maand is toegestaan. Anders kiest u voor een vergoeding per uur. De vergoeding is altijd bruto. Bij vervoer kan BTW worden berekend, de vergoeding is in die gevallen inclusief BTW.
Hoe kunt u uw vergoeding regelen?
- de zorginstelling ontvangt een vast bedrag per maand
Kies alleen voor deze optie als uw zorginstelling een vast aantal uren zorg verleent.
- de zorginstelling declareert achteraf in uren
Kies voor deze optie als uw zorginstelling een onregelmatig aantal uren zorg verleent of als vervanging dient van uw vaste zorgverlener.
- de zorginstelling declareert achteraf in afwijkende tijdseenheden
Kies voor deze optie als uw zorginstelling een onregelmatig aantal uren zorg verleent en in een andere tijdseenheid dan uren declareert.
51.424NT/0321
- werkt uw zorginstelling met een tarievenlijst? Stuur dan een kopie van de meest recente tarievenlijst mee met deze zorgovereenkomst. Geef daarop aan welke tarieven op u van toepassing zijn.
Wlz
begeleiding individueel per uur
per maand
anders, per bestaat uit uur
Let op: u kunt kiezen uit de volgende afwijkende
tijdseenheden:
- dagdeel
- dag
- etmaal
- weekend
- midweek
- week
U dient daarnaast ook aan te geven uit hoeveel uur deze afwijkende tijdseenheid bestaat.
begeleiding groep per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
vervoer van en naar begeleiding
per uur per km per rit
schoonmaken van woning per uur
Let op: Heeft u meer dan
1 vergoeding? Vul deze in bij punt 6 ‘Andere vergoeding’ of verwijs naar uw tarievenlijst
per maand anders, per
bestaat uit uur
logeeropvang per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
persoonlijke verzorging per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
verpleging per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
Wmo
begeleiding per uur per maand
anders, per bestaat uit uur
persoonlijke verzorging per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
hulp bij huishouding per uur
51.424NT/0321
per maand anders, per
bestaat uit uur
Jeugdwet
begeleiding individueel per uur
per maand
anders, per bestaat uit uur
begeleiding groep per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
vervoer van en naar begeleiding
per uur per km per rit
logeeropvang per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
persoonlijke verzorging per uur
51.424NT/0321
per maand anders, per
bestaat uit uur
6 Andere vergoedingen
Heeft u ook andere vergoedingen afgesproken? Bijvoorbeeld voor bijzondere taken of als uw zorgverlener extra komt werken? Vul deze dan hier in
Nee, op alle werktijden geldt de vergoeding die ik hiervoor heb ingevuld.
Ga naar 7
Ja, namelijk
vergoeding 2 voor
omschrijving
per uur per maand
anders, per
Let op: u kunt kiezen uit de volgende afwijkende
tijdseenheden:
- dagdeel
- dag
- etmaal
- weekend
- midweek
- week
U dient daarnaast ook aan te geven uit hoeveel uur deze afwijkende tijdseenheid bestaat.
bestaat uit uur
Deze vergoeding wordt betaald uit het
Wlz-budget Wmo-budget
Jeugdwet-budget
vergoeding 3 voor
omschrijving
per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
Deze vergoeding wordt betaald uit het
Wlz-budget Wmo-budget
Jeugdwet-budget
vergoeding 4 voor
omschrijving
per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
Deze vergoeding wordt betaald uit het
Wlz-budget Wmo-budget
51.424NT/0321
Jeugdwet-budget
7 Wat verder nog geldt
Algemene afspraken - De zorginstelling garandeert dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur
van de overeenkomst.
- De maximale jaarlijkse indexering van de afgesproken tarieven die de zorginstelling mag toepassen is gelijk aan de indexering van het budget voor dat jaar. De zorginstelling is bevoegd deze indexering door te voeren.
Overige tariefswijzigingen zijn altijd in overleg met de budgethouder.
- De zorginstelling garandeert de kwaliteit van de hulp en de zorgverlener verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De instelling voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en de beroepscodes.
- De zorginstelling zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de budgethouder.
Geheimhouding De zorginstelling verplicht de zorgverlener, alles geheim te houden wat hij of zij weet of te weten komt over de budgethouder en diens gezin, partner of huishouden.
Ziekte zorgverlener Bij ziekte wendt de zorgverlener zich tot de zorginstelling voor eventuele
loonaanspraken. De zorginstelling waarborgt de zorgcontinuiteit door een andere zorgverlener voor de budgethouder te verzorgen.
Wie er verantwoordelijk is voor de veiligheid
De budgethouder en de zorginstelling zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken. De zorginstelling is aansprakelijk voor eventueel door de zorgverlener, budgethouder of derde geleden schade tijdens uitvoering van de werkzaamheden door de zorgverlener.
Wie de sociale lasten afdraagt De zorginstelling is als werkgever van de zorgverlener verantwoordelijk voor de afdrachten van loonbelasting, sociale verzekeringspremies en andere inhoudingen of afdrachten waartoe de zorginstelling verplicht is op grond van de wet of CAO.
Wel of geen BTW Koopt u vervoer in, dan kan daarover BTW worden geheven. Betreft het andere zorg, dan mag dit niet. Bewaar de facturen, want deze kunnen door uw budgetverstrekker worden opgevraagd.
51.424NT/0321
Waar moet een factuur aan voldoen
Een factuur moet de volgende specificaties bevatten:
- Naam budgethouder
- Burgerservicenummer (BSN) of relatienummer PGB Portaal of adres budgethouder
- Welke zorg er is verleend
- Het aantal te betalen uren
- Het uurtarief zoals vermeld in de zorgovereenkomst
- Naam zorgverlener
- AGB-code of KvK-nummer zorgverlener
- Factuurdatum en factuurnummer
De periode waarover gedeclareerd wordt, moet al verstreken zijn. Vooraf declareren is dus niet mogelijk. Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de zorgverlener de gewerkte uren en onkosten declareren bij de budgethouder. Let op: over zorg mag geen BTW geheven worden.
Voer de factuur in het PGB Portaal in of verstuur per post naar:
SVB Dienstverlening PGB, t.a.v. PGB 2.0, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx. Dienstverlening PGB kan een factuur afkeuren en terugsturen wanneer deze niet aan de bovenstaande voorwaarden voldoet. Dit kan vertraging opleveren voor de betaling.
Welke opzegtermijn geldt er De budgethouder en de zorginstelling mogen de overeenkomst tussentijds
opzeggen. Als de budgethouder en de zorginstelling hierover geen afspraken maken, geldt een opzegtermijn van een maand. Maar in goed overleg kan de overeenkomst ook zonder opzegtermijn worden beëindigd of kan een langere opzegtermijn afgesproken worden. Leg deze opzegtermijn vast bij punt 10, Overige afspraken die u maakt met uw zorginstelling. De budgethouder is niet aansprakelijk voor financiële schade die de zorginstelling lijdt door tussentijdse opzegging. De opdrachtnemer mag de overeenkomst voor bepaalde tijd alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een andere opzegtermijn worden afgesproken.
Wanneer eindigt de overeenkomst per direct en zonder opzegtermijn
Deze zorgovereenkomst wordt aangegaan onder een ontbindende voorwaarde, wat inhoudt dat de overeenkomst direct eindigt zonder opzegtermijn:
- als de budgethouder overlijdt;
- als de zorginstelling failliet is verklaard of surséance van betaling is verleend.
- als de instantie die het budget verstrekt, beslist dat het recht op een budget stopt zonder toedoen van de budgethouder.
- als de instantie die het budget verstrekt géén toestemming geeft voor de in de zorgovereenkomst afgesproken werkzaamheden of de zorgovereenkomst afkeurt.
Wijzigingen op deze overeenkomst
De budgethouder en de zorginstelling gaan er mee akkoord dat voor wijzigingen op deze overeenkomst, het door Dienstverlening PGB ter beschikking gestelde model ‘Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling’ wordt gebruikt.
In sommige gevallen moet bij een wijziging een nieuwe zorgovereenkomst ingevuld worden. Meer informatie hierover en de juiste formulieren vindt u op xxxxxxx.xx.
Derdenbeding Indien het zorgkantoor/college het persoonsgebonden budget heeft ingetrokken of heeft herzien, omdat het te veel persoonsgebonden budget heeft verstrekt en dit is veroorzaakt door toerekenbaar handelen van de persoon die ten laste van het persoonsgebonden budget zorg/maatschappelijke ondersteuning/jeugdhulp levert, heeft het zorgkantoor/college een vordering op die persoon.
De vordering bedraagt het bedrag gelijk aan het door de persoon, vanwege het toerekenbaar handelen, ten laste van het persoonsgebonden budget ten onrechte ontvangen bedrag.
51.424NT/0321
Dit beding is onherroepelijk en blijft ook na beëindiging van deze overeenkomst van kracht.
8 Overige afspraken die u maakt met uw zorginstelling
Hier kunt u aanvullende afspraken tussen u en de zorginstelling opnemen over onderwerpen die in deze zorgovereenkomst niet zijn benoemd. Ook afspraken over onderwerpen die wel in de zorgovereenkomst zijn benoemd maar waar u aanvullende bepalingen over wilt opnemen, kunt u hier vastleggen. Deze afspraken gelden alleen tussen u en de zorginstelling. Let op: Als de hier vastgelegde aanvullende afspraken strijdig zijn met de kernbepalingen van de zorg- overeenkomst, dan gaan de kernbepalingen onder
51.424NT/0321
1 t/m 7 voor.
Let op: gebruik deze ruimte niet voor uw zorgplan.
Uw zorgplan stuurt u naar uw zorgkantoor of gemeente.
9 Bijlagen
Stuurt u bijlagen mee
Stuur alleen bijlagen mee die op uw situatie en deze zorgovereenkomst van toepassing zijn.
Tarievenlijst
10 Ondertekening Datum en handtekeningen zijn verplicht.
datum
dag-maand-jaar
uw handtekening of van de vertegenwoordiger
Als de budgethouder een wettelijke vertegenwoordiger heeft, moet de vertegenwoordiger tekenen.
Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de zorgovereenkomst, inclusief de bepalingen onder punt 7 van deze zorgovereenkomst.
handtekening zorginstelling
Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de zorgovereenkomst, inclusief de bepalingen onder punt 7 van deze zorgovereenkomst.
Controleren en verzenden
Controleer de zorgovereenkomst goed. Heeft u alle vragen die op uw situatie van toepassing zijn, ingevuld? Controleer ook of u de complete zorgovereenkomst verzendt en er geen pagina’s ontbreken.
Onvolledige of onjuiste informatie kan vertraging in de verwerking van uw zorgovereenkomst en betalingen aan de zorginstelling veroorzaken.
Bewaar het origineel van deze zorgovereenkomst voor uw eigen administratie. Heeft u een Wlz-budget? Stuur de zorgoveenkomst dan direct naar uw zorgkantoor.
Voor Wmo- en Jeugdwetbudget, stuur een kopie naar:
Dienstverlening PGB
t.a.v. PGB 2.0 xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxx
Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met uw budgetverstrekker.
51.424NT/0321