Registratieformulier

Registratieformulier

Beste makelaar,

Gelieve dit contractvorm voor Zoomit volledig in te vullen en ondertekend op te sturen, in 3 exemplaren, naar CodaBox nv, Xxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxx.

1. Uw gegevens

Vul hieronder uw gegevens in. CodaBox NV heeft deze gegevens nodig om uw contractnummer aan te maken.

1.1. Makelaarsinformatie

☐ Makelaar als natuurlijk persoon ☐ Makelaar als vennootschap

Aanspreektitel	☐ De heer	☐ Mevrouw
Voornaam
Naam
Bedrijfsnaam
Ondernemingsnummer	BE
Straat Nummer / Bus Postcode
Stad
	☐ De heer	☐ Mevrouw
Verantwoordelijke
Voornaam
Naam
Functie

1.2. Contactgegevens

Aanspreektitel	☐ De heer	☐ Mevrouw
Voornaam
Naam
Taal	☐ NL	☐ FR
Telefoon
Fax
Email

1.3. Uw federatie

Ik ben lid van: ☐FEPRABEL ☐ FVF ☐ BZB ☐ Geen federatie Lidnummer FSMA:

1.4. Uw beheerspakket

☐ Ik gebruik BRIO(plus) van Xxxxxxx

☐ Ik gebruik INSUSOFT van XXX.XXX

2. Gegevens gerelateerd aan het gebruik van Zoomit

2.1. Type documenten

Duid hieronder aan welk type documenten u via Zoomit wenst te versturen naar uw klanten.

☐ Levensverzekering ☐ Niet-levensverzekering

2.2. Uw bankrekening

Geef hieronder op welk rekeningnummer uw klanten uw facturen dienen te betalen in Zoomit.

IBAN: BE

2.3. De naam van uw bedrijf in Zoomit

Geef hier de bedrijfsnaam die in Zoomit moet verschijnen.

3. Informatie voor uw klanten

Gelieve de velden hieronder in te vullen. Deze informatie wordt in Zoomit getoond.

3.1. Contact telefoonnummer

Frans

Nederlands

3.2. Uw website

xxxx://xxx.

3.3. Contact e-mail

Frans

Nederlands

4. Informatie voor UnifiedPost

Zoomit is een dienst die wordt aangeboden in samenwerking met UnifiedPost. De kosten voor het gebruik van Zoomit zijn rechtstreeks te betalen aan UnifiedPost.

4.1. Domiciliëring

Vul hieronder uw gegevens om uw facturen van UnifiedPost te domiciliëren.

☒ Ik verzoek UnifiedPost om vanaf nu en tot uitdrukkelijke herroeping alle facturen voor document transactie kosten voor Zoomit te innen

in debet van rekeningnummer (IBAN)	BE
bij de financiële instelling

4.2. Waarborg

De waarborg dient betaald te zijn voor de start van het gebruik van de diensten en wordt terugbetaald bij beëindiging van het contract onder voorwaarde dat alle facturen betaald zijn.

☒Lid van FVF/Feprabel/BZB: GRATIS

4.3. Dienst

☒Zoomit facturen

Leden van FVF/Feprabel/BZB: 0,324€ per Active Document. Niet leden: 0,648€ per Active Document.

Er zal een minimumbedrag van 25€ per jaar worden gefactureerd.

5. Inschrijving en algemene voorwaarden

☒ Ik schrijf in voor de Zoomit dienst en bevestig hierbij dat ik akkoord ga met de algemene voorwaarden inzake het gebruik van Zoomit voor het beschikbaar stellen van documenten (versie Broker september 2012) en met de Data Processing Statement van CodaBox. Indien dit document werd ingevuld voor een vennootschap, verklaart u bij deze dat u het recht en volmacht hebt om in naam van bovengenoemd vennootschap te tekenen voor het gebruik van de Zoomit dienst.

☐ Ik ga ermee akkoord dat CodaBox NV mijn persoonsgegevens gebruikt om mij per e-mail of per post te informeren over aanbiedingen, producten en diensten van CodaBox NV.

Datum Handtekening

Gelieve dit document af te drukken in 3 exemplaren, volledig in te vullen, te ondertekenen en op te sturen naar CodaBox nv, Xxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxx.