Dit verzekeringsvoorstel geldt voor alle ondernemingen of instellingen met een jaarlijkse omzet tot € 10.000.000.

Dit verzekeringsvoorstel geldt voor alle ondernemingen of instellingen met een jaarlijkse omzet tot € 10.000.000.

Dit formulier dient accuraat en naar waarheid te worden ingevuld en ons te voorzien van alle informatie, omstandigheden en feiten die voor ons van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico, als ten aanzien van de verzekeringnemer en verzekerden.

Verzekeringsadviseur :…Sl…uit…sn…el.…nl …Ve…rze…k…eri…ng…en…………………………………….

Verzekeringnemer/Verzekerde :………………………………………………………………….

Naam contactpersoon :………………………………………………………………….

Adres :………………………………………………………………….

Postcode en Vestigingsplaats :………………………………………………………………….

Telefoonnummer :………………………………………………………………….

Website :………………………………………………………………….

Het pre-priced verzekeringsvoorstel Cyber en Data Risks by Hiscox is van toepassing op alle ondernemingen/sectoren/activiteiten met uitzondering van:

• Financiële instellingen (bijvoorbeeld banken, verzekeraars, vermogensbeheerders, pensioenfondsen)

• Advisering van en bemiddeling in financiële producten (bijvoorbeeld: verzekerings-, krediet-, pensioen-, en hypotheekadviseur etc.)

• Betalingsverwerking (payment processing, bijvoorbeeld: Equens, iDeal, PayPal, Mastercard, ICS, American Express, etc.)

• Sociale media en sociale netwerken (bijvoorbeeld: Youtube, Tumblr, Facebook, Linkedin, Twitter, etc.)

• Kredietbeoordelaar (ratingbureaus, bijvoorbeeld: D&B, Moody’s, Fitch Ratings, Standard & Poor’s. etc.)

• Kansspel sector

• Seksbranche

Geef hieronder de namen van de mee te verzekeren rechtspersonen op (meer dan 50% eigendom) 1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………

3. …………………………………………………………

4. …………………………………………………………

5. …………………………………………………………

Omvang omzet/exploitatiesom (exclusief BTW, inclusief bovengenoemde rechtspersonen) over de laatste 12 maanden: € ……………………………………….

U verklaart dat:

• er geen omzet wordt gegenereerd direct of indirect in de Verenigde Staten en/of Canada;

• u niet bekend bent met enige (lopende) aanspraak of omstandigheid die leidt of kan leiden tot een vordering van een derde jegens verzekeringnemer/verzekerde tot vergoeding van schade en/of er geen feiten en/of omstandigheden te melden zijn ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als ten aanzien van verzekeringnemer/verzekerde, die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn;

• er nooit een officiële klacht tegen verzekeringnemer/verzekerde is ingediend, met betrekking tot de wijze waarmee verzekeringnemer/verzekerde met persoonsgegevens is omgegaan;

• tevens verklaart u dat verzekeringnemer/verzekerde nooit onderwerp is geweest van een onderzoek in verband met persoonsgegevens, inclusief maar niet beperkt tot betaalkaartgegevens, noch van uw activiteiten met betrekking tot privacy;

• verzekeringnemer/verzekerde van niet meer dan 100.000 betaalkaarten(creditcards) gegevens heeft en/of heeft opgeslagen in haar eigen netwerk en/of (computer)systemen of bij derden.

• verzekeringnemer/verzekerde een antivirus programma van een gerenommeerde leverancier (b.v. Eset, AVG, McAfee, Norton) heeft geïnstalleerd en geactiveerd op haar (computer)systemen, inclusief Apple computers.

Verzekerd bedrag en premie

Verzekerd bedrag	Jaarlijkse omzet
per aanspraak en maximaal per verzekeringsjaar	T/M € 1 mln.	Tussen € 1 mln en € 2,5 mln	Tussen € 2,5 mln en € 5 mln.	Tussen € 5 mln en € 10 mln
€ 250.000	☐€ 690	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
€ 500.000	☐€ 1.100	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
€ 1.000.000	☐€ 1.450	☐€ 1.800	☐€ 2.300	☐€ 2.750
€ 2.000.000	n.v.t.	☐€ 2.550	☐€ 3.150	☐€ 3.750

Bovenstaande tarieven zijn exclusief 21% assurantiebelasting en € 10 poliskosten en inclusief provisie.

Eigen risico: € 2.000,-- per aanspraak en bij Cyber Business Interruption (retentietijd) 10 uur

De sublimiet voor opgelegde toezichtmaatregelen (o.a. boete(s)) bedraagt maximaal € 1.000.000,-

Eigen risico bij opgelegde toezichtmaatregelen: € 25.000,‐‐ per aanspraak/schade

Polisvoorwaarden

Cyber en Data Risks by Hiscox 2015 (CDRH-2015)

Clausules

Vergoeding extra belkosten bij hacking telefoonsysteem

• Sublimiet: € 50.000,--

• Eigen risico: € 1.250,--

Verlies van geld op rekening

• Sublimiet: € 12.500,--

• Eigen risico: € 500,--

Cyber Business Interruption (online)

• Schadevergoeding per uur: € 500,--

• Retentietijd: 10 uren

Wet bescherming persoonsgegevens

Hiscox Europe Underwriting Limited zorgt ervoor dat alle wettelijke voorschriften met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens, waaronder de voorschriften op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens, in acht worden genomen.

Door dit aanvraagformulier te ondertekenen geeft u Hiscox Europe Underwriting Limited toestemming om de door u verstrekte persoonsgegevens te registreren en verwerken. Hiscox Europe Underwriting Limited gebruikt deze gegevens voor de acceptatie en de uitvoering van deze overeenkomst, voor statistische analyses, voor het voorkomen en bestrijden van fraude en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing, alsmede de gedragscode “Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen”. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kan worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx.

Ingangsdatum: …………………………………

Pre-contractuele informatie

Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met het sluiten van de verzekering. De dekking zal uitsluitend ingaan na bevestiging daarvan door Hiscox. De contractstermijn is 12 maanden doorlopend, met een stilzwijgende verlenging van telkens 12 maanden, tenzij beëindigd conform de polisvoorwaarden en is maandelijks opzegbaar.

Op de verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing. U bevestigt door ondertekening van dit formulier expliciet dat u de algemene- en specifieke verzekeringsvoorwaarden accepteert en dat u de inhoud en de reikwijdte van de bepalingen van de voorwaarden gelezen en begrepen heeft. Alle informatie is beschikbaar via uw verzekeringsadviseur of op xxx.xxxxxx.xx.

Slotverklaring

De verzekeringnemer bevestigt/verklaart mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven informatie/verklaringen juist is/zijn en dat mededeling is gedaan (na gedegen onderzoek) van de feiten en omstandigheden die voor Hiscox van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als ten aanzien van de verzekeringnemer en verzekerden. De verklaringen vormen, tezamen met de overige aan Hiscox Nederland verstrekte informatie in dit formulier, de grondslag voor en een integraal onderdeel van de verzekeringsovereenkomst.

Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen afsluiten afhangt of kan afhangen.

Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van de dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.

Ondertekening

Ondergetekende verklaart verzekeringnemer bevoegd te vertegenwoordigen, zoals directeur, partner of bevoegd manager

Plaats Datum

Handtekening:

Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het nevenstaande tekst vak het woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar ik dat het woord “Akkoord” een geschreven handtekening vervangt.

Indien u niet kunt voldoen aan een of meer van de bovenstaande criteria kan er op basis van een ingevuld specifiek aanvraagformulier, beschikbaar bij uw verzekeringsadviseur, een verzoek tot een offerte op maat bij Hiscox worden ingediend.

Voor eventuele klachten met betrekking tot deze verzekering kan een verzekerde zich wenden tot de directie van Hiscox via e-mail: xxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxx.xx. Wanneer de klacht niet naar tevredenheid wordt behandeld, kan verzekerde zich vervolgens wenden tot het: Kifid (Klachteninstituut Financiële Dienstverlening) Het AFM-nummer van Hiscox is 12039295.

De Cyber en Data Risks verzekering dekt de gevolgen van:

• Systeeminbraak

• Diefstal of verlies van vertrouwelijke informatie

• Cyber aansprakelijkheid

• Hacking

• Cyber afpersing

Machtiging automatische SEPA incassomachtiging Gegevens Incassant

Naam : Hiscox Europe Underwriting Ltd

Adres : X.X. Xxxxxxxxxxx 000X Postcode/Plaats : 0000 XX Xxxxxxxxx Land : Nederland

Incassant ID : NL86ZZZ530429640000

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Hiscox Europe Underwriting Ltd om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om de verschuldigde premie, heffingen en eventuele kosten van uw rekening af te schrijven en uw bank of doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Hiscox. De incassomomenten staan vermeld op het betalingsschema dat u tegelijkertijd met de boekingsnota krijgt toegezonden.

Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam bedrijf: ………………………………………………………………………

Achternaam: …………………………..........................Voorletter(s)… M/V

Adres: ………………………………………………………………………

Postcode/plaats: ……………………/..………………………………………………

IBAN-rekeningnummer :……………………………………………………………………….

Naam bank: ..……………………………………………………………………..

Datum ondertekening: ...…………………….………………………………………………

Handtekening:

Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het nevenstaande tekst vak het woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar ik dat het woord “Akkoord” een geschreven handtekening vervangt.