Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Accountants
Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Accountants
Mededelingen vooraf
• Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht op het laatste blad.
• Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en de daarbij verstrekte gegevens vormt de basis voor (een voorstel tot) verzekering. Door invulling en ondertekening van dit vragenformulier verplicht de aanvrager zich niet tot het aangaan van een verzekering.
• Een verzekeringsovereenkomst komt eerst tot stand na acceptatie van het aangeboden risico.
Ter nakoming van het bepaalde in de Wet op het financieel toezicht en het bepaalde in de geldende sanctiewet- en –regelgeving is de verzekeraar gehouden voorafgaand aan het sluiten van een verzekering een cliëntenonderzoek (niet alleen naar de verzekeringnemer maar ook naar andere relaties, zoals de vertegenwoordigers en gemachtigden, de uiteindelijk belanghebbende (‘the ultimate beneficial owner’, UBO) en begunstigden) uit te voeren en de uitkomsten daarvan te betrekken bij de acceptatie van het aangeboden risico. Van acceptatie is eerst sprake nadat de verzekeraar dit schriftelijk heeft bevestigd.
• De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacystatement van toepassing.
Deze kunt u op onze website lezen.
Algemene ondernemingsgegevens
1. Bedrijfsnaam
Adres
Postcode
Plaatsnaam
KvK nummer
Rechtsvorm
Indien er meerdere juridische entiteiten onder de verzekering dienen te vallen, graag een organogram bijvoegen.
2. Bestaat er een economische en/of organisatorische verbondenheid
met andere binnen- en/of buitenlandse ondernemingen? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
3. Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen? Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
4. Datum van vestiging:
Datum van aanvang van de zakelijke activiteiten:
ja nee
5. Is de onderneming en/of haar directeuren, vennoten en/of bestuurders aangesloten bij brancheverenigingen en/of overkoepelende organisaties?
Ja, te weten: nee
6. Namen en functies van alle directeuren, xxxxxxxx en/of bestuurders.
Naam Functie/hoedanigheid
7. Hoeveel personen zijn buiten de onder vraag 6 genoemde personen werkzaam binnen de onderneming?
Aantal
Functie/hoedanigheid Registeraccountants
AA met certificerende bevoegdheid AA zonder certificerende bevoegdheid
NOB/RB/NCB belastingadviseur/consulent Overige belastingadviseurs/consulenten Boekhoudkundig medewerkers
Assistent-accountants Administratief personeel Overig personeel
8. Graag opgave van de (verwachte) totale omzet exclusief BTW, gesplitst naar geografische herkomst.
Totale omzet Vorig jaar Lopend jaar (raming)
Nederland € €
Europa excl. Nederland € €
USA/Canada € €
Overige € €
(onder omzet wordt verstaan: de vergoeding voor aan derden verleende diensten)
Beroepsgerelateerde gegevens
%
%
%
%
9. Welke werkzaamheden worden door de onderneming verricht? Controle/certificering
Samenstellen jaarrekeningen Belastingadvisering Administratieve dienstverlening
Corporate finance %
Automatisering %
Subsidie-advisering %
Overig, te weten: %
100 %
10. Worden door de onderneming werkzaamheden aan derden uitbesteed? Zo ja,
a) welke werkzaamheden betreft het;
b) aan wie worden deze werkzaamheden uitbesteed;
c) wat is het aandeel van deze werkzaamheden in de totale omzet;
ja nee
%
%
%
%
%
%
11. Tot welke categorie(ën) behoren de cliënten van de onderneming (globaal in % van de omzet)? Particulieren
Midden- en kleinbedrijf (< 250 medewerkers) Grote ondernemingen (> 250 medewerkers) Non-profit sector
Overheid
Beursgenoteerde ondernemingen
12. Heeft de onderneming opdrachtgevers die structureel
(langer dan een jaar) voor meer dan 20% aan de omzet bijdragen? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
Denkt u dat dit percentage tot minder dan 20% zal worden teruggebracht?
Zo ja, op welke termijn wordt dit verwacht?
ja
nee
13. Heeft de onderneming ook buitenlandse opdrachtgevers en/of is de onderneming bij een internationaal samenwerkingsverband betrokken uit
hoofde waarvan zogenaamde ‘referral activities’ worden uitgevoerd? ja nee
De vragen 14 tot en met 17 dient u alleen te beantwoorden indien vraag 13 met ’ja’ is beantwoord.
14. Naam samenwerkingsverband:
15. Zijn er binnen het internationaal samenwerkingsverband afspraken gemaakt
over aansprakelijkheid, schadebehandeling en betaling van schades? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
16. Geef voor zover mogelijk de volgende procentuele omzetverdeling naar aard van de internationale werkzaamheden.
Controle/certificering %
Samenstellen jaarrekeningen %
Belastingadvisering %
Administratieve dienstverlening %
Corporate finance %
Automatisering %
Subsidie-advisering %
Overig, te weten: %
100 %
17. Worden er werkzaamheden uitgevoerd voor opdrachtgevers waarvan de hoofdvestiging
zich in de Verenigde Staten van Amerika en/of Canada bevindt? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
18. Hanteert de onderneming algemene leveringsvoorwaarden? Zo ja, graag een exemplaar bijvoegen.
ja nee
Hoe maakt u de door u gehanteerde leveringsvoorwaarden kenbaar aan uw opdrachtgevers?
Hoe gaat u om met de opdrachtgevers die uw leveringsvoorwaarden niet of niet ongewijzigd
accepteren?
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
00. Welk verzekerd bedrag per aanspraak wenst u te verzekeren?
€ 500.000,00
€ 1.250.000,00
€ 3.000.000,00
€ 5.000.000,00
Xxxxxx, namelijk €
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
00. Wenst u het bedrijfsaansprakelijkheidsrisico (aansprakelijkheid voor zaak- en personenschade van derden, inclusief werkgeversaansprakelijkheid) mee te verzekeren?
ja
nee (ga verder naar vraag 22, vraag 21 kan onbeantwoord blijven)
21. Welk verzekerd bedrag (bedrijfsaansprakelijkheid!) per aanspraak wenst u te verzekeren?
€ 2.500.000,00
Xxxxxx, namelijk €
Slotvragen
22. Is voor de onderneming nog een verzekering van kracht (geweest) tegen het risico van aansprakelijkheid?
Beroepsaansprakelijkheid | ja | nee | ||
Bedrijfsaansprakelijkheid | ja | nee |
Zo ja, graag volledige informatie over deze (voorgaande) aansprakelijkheidsverzekering(en) bijvoegen, bij voorkeur door middel van kopieën van de relevante polisdocumenten.
In ieder geval dient het verloop van de verzekerde bedragen en de oorspronkelijke ingangsdatum tot uiting te komen.
23. Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of van één van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaren in het verleden
een aansprakelijkheidsverzekering opgezegd of geweigerd? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
24. Is de onderneming, of één van de directeuren, vennoten, bestuurders
en/of eigenaren in het verleden aansprakelijk gesteld? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
25. Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of één van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaars betrokken
(geweest) bij een faillissement of surseance van betaling? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
26. Zijn er lopende aanspraken bekend binnen de te verzekeren hoedanigheid of zijn omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak
tot schadevergoeding? ja nee
Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
27. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
• wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
• wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
• overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten of poging(en) daartoe?
ja
Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
nee
28. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van
een van de voorgaande vragen is verstrekt? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd om namens de te verzekeren personen en voor de onderneming te tekenen en deze te binden, verklaart, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld.
Plaats
Datum
Naam en functie ondertekenaar
E-mailadres
Telefoonnummer
Handtekening
Hebt u vragen over dit formulier neemt u dan contact met ons op. Ons telefoonnummer is 088 38 38 000.
U kunt het ingevulde formulier retourneren
per mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx-xxxxxxxx.xx
per post: Xxx Xxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxx Xxxx
Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere
belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer
zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
• de leden van de maatschap;
• de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
• de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
• de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer].
3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier.
4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
• een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
• de slotvraag dient volledig te worden beantwoord.
316
De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.