Begeleidingsovereenkomst
Begeleidingsovereenkomst
Essential Waves
Beste …,
Je gaat bij mij een begeleidingstraject volgen. Ik ben vanuit mijn beroepsorganisatie verplicht een begeleidingsovereenkomst aan te gaan met mijn cliënten. Vandaar dit document.
Op basis van deze overeenkomst heb je toegang tot rechten die de wetgeving je biedt, zoals het recht op informatie, toestemmingsvereiste voor de behandeling, de plicht om een cliëntendossier aan te leggen, recht op inzage in dit dossier, geheimhouding van cliëntengegevens. Daarbij hoort ook het klachtrecht. Mocht je onverhoopt klachten hebben, dan kan je je wenden tot mijn beroepsvereniging (xxx.xxx-xxxxxxxxxxx.xx). Al hoop ik natuurlijk dat je daarover dan eerst met mij in gesprek gaat.
Alles in het begeleidingstraject, dus ook deze overeenkomst, is strikt vertrouwelijk. Wil je de ingevulde en ondertekende overeenkomst terugsturen of meenemen naar de eerstvolgende afspraak?
Met vriendelijke groet,
Xxxxxxx Xxxxxxx Essential Waves
Wie en waar ben ik?
Achternaam: | |
Voornamen (Roepnaam): | |
Geslacht: | |
Geboortedatum: | |
Geboorteplaats: | |
Burgerlijke staat: | |
Adres: | |
Postcode en woonplaats: | |
Mobiele telefoon: | |
Email: | |
Verzekeraar/Polisnummer: | (indien aanvullend verzekerd) |
Wat spreken we af?
• Wij verklaren gezamenlijk een traject te doorlopen waarbij wij werken aan de door de cliënt ingebrachte hulpvraag/hulpvragen.
• Duur en frequentie: Essential Waves biedt begeleiding in de vorm van een begeleidings- traject, bestaande uit tenminste drie sessies. De sessies hebben een duur van 60 - 90 minuten en vinden twee à drie wekelijks plaats in de praktijk en/of op afstand online.
• Vergoeding: cliënt gaat akkoord met een tariefstelling van € 100,-- (vrij van BTW) per sessie (en €125 als je samen komt) - uitgaande van therapie en privé verrekening. De cliënt krijgt daarvoor per email een betaalverzoek. Cliënt zal nog diezelfde dag betalen, tenzij anders afgesproken.
• Afzeggen: in het geval de cliënt een afspraak af moet zeggen geschiedt dat tenminste 1 werkdag van te voren. Anders gaat cliënt akkoord dat de sessie toch in rekening wordt gebracht.
• Onderzoek: cliënt heeft er geen / wel* bezwaar tegen dat zijn/haar e-mailadres ten behoeve van een geanonimiseerd cliënttevredenheidsonderzoek wordt doorgegeven aan mijn beroepsvereniging, de VIT. Dit jaarlijkse onderzoek dient om de kwaliteit en vergoedbaarheid van complementaire geestelijke zorg te onderbouwen.
• Dossierplicht: cliënt is op de hoogte van de wettelijke dossierplicht, inclusief de bewaartermijn voor cliëntendossiers van 20 jaar, en van het privacy-document van Essential Waves (Register Verwerkingsactiviteiten AVG) en gaat hiermee akkoord.
• Voorwaarden: cliënt gaat akkoord met de bijgevoegde Algemene Voorwaarden bij deze Begeleidingsovereenkomst.
• Informatie: deel van de begeleiding is ook het opstellen van een levensloop. Daarin wordt
o.a. gevraagd naar medische gegevens en behandeling elders. Cliënt is zich ervan bewust dat alle eventuele nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch dossier bij de huisarts voor eigen verantwoordelijkheid komen.
Aldus getekend:
Datum: 00 mnd 000 | Datum: |
Plaats: Haarlem | Plaats: |
Handtekening coach/therapeut: | Handtekening cliënt: |
Xxxxxxx Xxxxxxx | Essential Waves |