Overeenkomst gebruik geneesmiddelen
Overeenkomst gebruik geneesmiddelen
1) Hierbij geeft:
Naam ouder/verzorger …………………………………………………..……...……………………
xxxxx/verzorger van (naam kind ) ……………………………………………..……………………..
groep……………………………………………………………………………………………………..
toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij Oqido het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind.
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift – zie etiket van de verpakking-, dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie).
* Xxxx bij geneesmiddel ook zelfzorgmiddel
2) Naam geneesmiddel:……………... …………………………………………………………………
3) Het geneesmiddel wordt verstrekt op voorschrift van:
❑ Naam en telefoonnummer van behandelend arts:
…………………………………………………………………………………………………………
❑ Naam en telefoonnummer apotheek
…………………………………………………………………………………………………….
❑ Op aanwijzing van xxxxx/verzorger zelf
4) Het geneesmiddel dient te worden verstrekt
van (begindatum)…………………20…. tot (einddatum) 20…
5) Ter behandeling van:…………………………………………………………………………………
6) Dosering:………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Z.O.Z.
7) Tijdstip:
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
Uur 7
Bijzondere aanwijzingen: (bijv. …. uur voor of na de maaltijd, niet met melkproducten, zittend, op schoot, liggend, staand, etc).
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
8) Wijze van toediening:
0 mond 0 neus 0 oor 0 oog 0 huid 0 anaal 0 iets anders: …………………………...
9) Het geneesmiddel zal toegediend worden door (naam pedagogisch medewerker):
…………………………………………………………………………………………………………..
10) Het geneesmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats
(koelkast of iets anders) …………………………………………………………………………….
11) Het geneesmiddel is houdbaar tot en met ……………………………………………………….
12) Evaluatie van toediening: (datum) ………………………………………………………………...
13) Oqido kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker.
14) Oqido is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel.
Voor akkoord,
Plaats en datum: ……………………………………………………………………………………….
Naam ouder/ verzorger: …………………………………………………………………………………
Handtekening ouder/ verzorger:………………………………………………………………. ………
Namens Oqido,
Plaats en datum: …………………………………………………………………………………………
Naam: Directeur/Leidinggevende/ Pedagogisch medewerker………………………………...........
Handtekening: Directeur/ Leidinggevende/ Pedagogisch medewerker…………………………….