Behandelovereenkomst De ondergetekenden:
De ondergetekenden:
Therapeut |
|
uit |
|
en |
|
uit |
|
Komen overeen als volgt:
De therapeut is gehouden te handelen conform de wettelijke regelgeving. De rechten en plichten van een cliënt en een hulpverlener zijn onder meer vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AvG). Vanuit de AvG is het mogelijk dat bijzondere persoonsgegevens vermeld worden in het dossier aangezien dit van belang kan zijn tijdens de behandeling. Verder zullen persoonsgegevens worden gedocumenteerd die nodig zijn voor boekhouding en dossiervorming. De cliënt heeft het recht tot inzage in het eigen dossier. Het dossier wordt conform de wettelijke bewaartermijn in totaal 20 jaar bewaard. Bij minderjarigen start de bewaartermijn vanaf het achttiende levensjaar. In uitzondering op de wettelijke bewaartermijn, zullen bij plotseling overlijden van de therapeut de dossiers van de cliënten worden vernietigd. In de privacyverklaring staat verdere toelichting omtrent de AvG.
De therapeut zal alleen een behandeling verrichten bij kinderen onder de 12 jaar in het bijzijn van een begeleider (ouder, verzorger of andere verantwoordelijk volwassene). Bij kinderen tussen de 12 jaar en 16 jaar is het bijzijn van een begeleider niet noodzakelijk. De therapeut die werkt met kinderen onder de leeftijd van 16 jaar sluit een schriftelijke behandelovereenkomst af met beide ouders.
De cliënt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van tevoren) af te zeggen, anders kunnen de kosten van de gereserveerde tijd in rekening worden gebracht.
De therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt in alle fasen van de behandeling. De cliënt verplicht zich middels het anamnesegesprek relevante informatie aan de therapeut te verstrekken.
De therapeut zal geheimhouding betrachten ten aanzien van door de cliënt t.b.v. het dossier verstrekte gegevens (m.u.v. de gegevens waaromtrent de cliënt heeft verklaard dat hij/zij geen bezwaar maakt tegen het gebruik voor statistische doeleinden).
De therapeut mag zonder toestemming van de cliënt geen (be-)handelingen verrichten.
De therapeut verplicht zich de cliënt correct door te verwijzen naar een collega- therapeut of een arts, indien zijn/haar behandeling niet geëigend en/of toereikend is.
Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden. Indien de cliënt voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij/zij deze eenzijdig beëindigen. Indien de cliënt tegen het advies in van de therapeut de overeenkomst beëindigt, zal de cliënt/hulpvrager op verzoek van de therapeut een verklaring ondertekenen waarin hij te kennen geeft dat hij tegen het advies van de therapeut in het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd.
De therapeut kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet. De therapeut zal in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de cliënt/hulpvrager een overeenkomst met een andere hulpverlener heeft kunnen sluiten.
Betalingswijze van de behandelingen is per pin, op rekening of contant per consult.
Voor eventuele klachten over de behandeling kan de cliënt zich wenden tot de onafhankelijke klachtenfunctionaris van Quasir.
De cliënt verklaart kennis te hebben genomen van de privacyverklaring en de algemene voorwaarden.
Door het ondertekenen van deze overeenkomst stemt de cliënt er uitdrukkelijk mee in dat de facturen (waarop zijn of haar geboortedatum staat vermeld) betreffende de behandelingen per mail mogen worden toegezonden op het volgende mailadres:
Bij wijziging van gemeld mailadres zal cliënt de
therapeut hier zo spoedig mogelijk van op de hoogte stellen.
Getekend te |
|
|
op |
|
|
|
|
(therapeut) |
|
(cliënt) |