Contract

Welkom in mijn praktijk. Als natuurgeneeskundig therapeut ben ik wettelijk verplicht en is het voor een goede behandeling noodzakelijk, dat ik een dossier aanleg. Door ondertekening van deze overeenkomst, verklaart u of verklaren de ouders /verzorgers van de cliënt:

▪ dat u akkoord gaat met de Algemene Voorwaarden van de praktijk practice2change;

▪ dat u zich uit eigen beweging heft aangemeld voor een consult;

▪ dat het consult voor eigen rekening en aansprakelijkheid plaats zal vinden;

▪ dat alle (medische) informatie die van belang is voor het consult wordt verstrekt.

Privacy van persoonsgegevens

Het dossier bevat uw voor- en achternaam, adres, woonplaats, geboortedatum, telefoonnummer, emailadres maar ook gegevens over uw huisarts, gezondheidstoestand en uitgevoerde behandelingen.

De vertrouwelijkheid van deze gegevens is heel belangrijk, dit houdt in dat:

▪ er zorgvuldig omgegaan wordt met uw persoonlijke en medische gegevens;

▪ onbevoegden geen toegang krijgen tot uw gegevens;

▪ alleen met uw uitdrukkelijke toestemming deze gegevens gedeeld worden met andere zorgverleners;

▪ de gegevens niet langer bewaard blijven dan wettelijk verplicht is of nodig is voor de behandeling;

▪ uw gegevens nooit verkocht of op een andere manier aan derden verstrekt zullen worden.

Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, zal ik u eerst informeren en expliciet uw toestemming vragen. Hiermee handel ik in overeenstemming met mijn beroepsgeheim en geheimhoudingsplicht op wettelijke basis en op basis van mijn beroepsregels.

Op de zorgnota staan de gegevens vermeld die de zorgverzekeraar vraagt:

- naam, adres, postcode en woonplaats, geboortedatum:

- behandeldatum, omschrijving van de behandeling, bijvoorbeeld ‘kinesiologisch consult’ of ‘natuurgeneeskundig consult’

- kosten en wijze van betaling van het consult.

De wettelijke administratieplicht vereist dat ik deze gegevens vastleg. Deze gegevens bewaar ik niet langer dan wettelijk noodzakelijk.

Tijdens het eerste consult zal ik u vragen de privacyverklaring te ondertekenen. Deze wordt bij het dossier gevoegd. Hiermee bevestigt u dat u akkoord gaat met het vastleggen van een aantal persoonlijke gegevens rondom de privacywet.

Ondergetekende, (naam) ,

geeft toestemming dat kinesiologiepraktijk practice2change van Xxxxxx Xxxxxx, de bovengenoemde persoonlijke gegevens in de volgende documenten opneemt:

▪ in een behandeldossier op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst;

▪ in een administratief dossier op grond van de wettelijke administratieverplichting.

Ondergetekende gaat ermee akkoord dat kinesiologiepraktijk practice2change van Xxxxxx Xxxxxx:

▪ eventueel (gevraagde) informatie, per email toe kan sturen;

▪ een nota van het consult per email toestuurt;

▪ afspraken via Calendly, What’s app of Signal gemaakt en geannuleerd kunnen worden.

Door ondertekening van het behandeldossier en de privacyverklaring, gaat u akkoord met:

▪ de Algemene Voorwaarden van de praktijk practice2change;

▪ het risico dat, ondanks alle genomen voorzorgsmaatregelen m.b.t. het Coronavirus, de kans blijft bestaan, hoe gering ook, dat hij/zij besmet raakt in de praktijk of op de weg hier naar toe.

Voornaam en achternaam: Straat, huisnummer:	………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
Postcode, woonplaats:	……………………………………………………………….
Geboortedatum:	……………………………………………………………….
Telefoonnummer:	……………………………………………………………….
Emailadres:	……………………………………………………………….
Datum:	……………………………………………………………….

Handtekening (vanaf 12 jaar): ……………………………………………………………….